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1、幽门螺杆菌感染的诊断和治疗,主要内容,幽门螺杆菌有关的背景幽门螺杆菌感染的现状幽门螺杆菌诊断幽门螺杆菌感染治疗,背景,幽门螺杆菌感染是世界上最广泛的慢性感染性疾病；我国是幽门螺杆菌高感染率国家，感染人口世界第一；我国是高胃癌发病率国家，病例数世界第一。,2005年诺贝尔奖,使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病，变成一种“短疗程的抗生素和抑酸剂就可治愈的疾病”。,幽门螺杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20%的感染者会发展成消化性溃疡幽门螺杆菌感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床
2、指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.,幽门螺杆菌和临床疾病的关系,全球幽门螺杆菌感染情况,发展中国家幽门螺杆菌感染情况,我国不同地区幽门螺杆菌感染分布图,四川,流调涉及21个省市自治区（地图中以红星标识），包括40个研究中心，32,228人,幽门螺杆菌的检测,侵入性试验组织学技术细菌培养和/药敏试验快速尿素酶试验(RUT)PCR非侵入性试验血清学(ELISA与免疫印迹)13C或14C尿素呼气试验(UBT)粪抗原检测,快速，准确；可反映现时感染；可半定量(A550吸光值)；需依赖于胃镜检查；试剂pH值可严重影响结果观察时间,快速尿素酶试验,配方:磷酸盐缓冲液
3、(PBS)1L+尿素(分析纯)5-10g+1%酚红n滴,pH值:5.5-6.0,检出率(%),幽门螺杆菌培养,敏感性低（70%-85%），特异性100%；技术与设备要求较高;可获取细菌作基础研究；方便体外药敏试验；用于自制血清学方法所需抗原;可作半定量分析;诊断金标准之一。,粪抗原检测(HpSA),评价准确性：敏感性与特异性均高于93%;易操作性：与普通ELISA技术相仿;不足:价格稍昂贵，需等病人。可用作Hp初诊及治疗后复查。,尿素呼气试验,检测仪器:13C:质谱仪/红外能谱仪14C:液闪计数仪,13C或14C-UBT,综合73篇文献敏感性90%者，70/73(96%)；95%者，63/73
4、(86%)。特异性90%者，68/73(93%)；95%者，65/73(89%)。,Gisbert JP,et al.Aliment Pharmacol Ther 2004;20:100117.,幽门螺杆菌球形变,Applied and Environmental Microbiology,May 2007,p.3423-3427,Vol.73,No.10,幽门螺杆菌检测方法,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告，2007年，庐山,如何检测？Maastricht IV,检测方法：较前无差异单抗检测粪便抗原的准确性与尿素呼气试验相当经验证有效的血清学检测可用于下列人群近期使用抗生素或抑酸药消
5、化性溃疡出血萎缩和胃恶性病变已服用PPIs的患者，应停药两周后再行细菌培养、快速尿素酶、UBT或粪便抗原检测；如无法停用，可考虑使用经证实有效的血清学检测Hp根除治疗结束后至少4周复查Hp阴性方说明根除成功，复查时推荐使用UBT或经证实有效的单克隆粪便抗原检测，不推荐使用血清学检测,幽门螺杆菌感染的临床处理,1996Maastricht I共识2000 Maastricht II共识2005 Maastricht III共识2012 Maastricht IV共识,历次Hp诊治共识：基于EBM,2009 亚太第二次共识2011 WGO发展中国家共识2011 ESPGHAN/NSPGHAN（儿童
6、Hp感染共识）,1999海南共识2003桐城共识2007庐山共识2012井冈山共识,Gut.2012;61:646-664;J Gastroenterol Hepatol.2009;24:1587-1600J Clin Gastroenterol.2011;45:383-388;J Pediatr Gastroenterol Nutr.2011;53:230-243,谁应该接受治疗？庐山共识,谁应该接受治疗？Maastricht IV,功能性消化不良：根除Hp可使 1/12 Hp阳性功能性消化不良患者有长期的症缓解，这一疗效优于其他任何治疗。1a,A GERD：Hp对GERD症状严重程度、复发
7、、治疗效果无影响，根除Hp亦不会使GERD病情恶化或降低GERD治疗效果。1a,A,谁应该接受治疗？Maastricht IV,NSAIDs使用：Hp感染增加服用NSAID/低剂量阿司匹林（ASA）所致胃十二指肠溃疡的发生风险。2a,B 根除Hp可降低NSAID/低剂量ASA服用者发生PU的危险。1b,A 在NSAID 治疗开始前根除Hp有益，有PU病史者必须进行根除。1b,A 仅行Hp根除并不能降低已长期服用NSAIDs患者PU的发病率，除需要根除Hp外，还要持续PPI治疗。1b,A 有PU病史的阿司匹林服用者必须检测Hp。接受根除治疗后，即使无胃保护治疗，这些患者中PU出血的长期发生率低。
8、2b,B,谁应该接受治疗？Maastricht IV,长期服用PPIs：Hp阳性患者长期 PPI 治疗与发生胃体为主胃炎相关,可加速腺体丢失，导致萎缩性胃炎。1c,A 长期PPI治疗的患者根除Hp可愈合胃炎，预防萎缩性胃炎发生，但尚无证据表明，这可降低胃癌发生的风险。1b,A 肠化：尚无证据表明根除Hp能逆转肠化生。2a,B Hp根除可改善胃体功能，然而这是否与萎缩性胃炎逆转相关尚不明确。2a,B MALT淋巴瘤：根除Hp是低级别胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。1a,A 其他：某些病因不明的缺铁性贫血1a,A、慢性特发性血小板减少性紫癜（ITP）1b,A、维生素B12缺乏3b,B的发病相关，推荐
9、对这些疾病根除Hp。根除Hp可改善甲状腺素和左旋多巴的生物利用度。2b,B,谁应该接受治疗？Hp与胃癌,Masstricht IV,workshop 3,statement 1-21,Hp感染是胃癌发生最持续的危险因素，因此根除Hp是降低胃癌发生最有前途的策略。(1a,A),萎缩性胃体炎引起低胃酸，低胃酸使Hp外的细菌过度生长，后者能产生具有致癌潜能的代谢物。2c,A 根除Hp消除了炎症反应，减慢或阻止萎缩进程，某些情况下可逆转萎缩。1a,A 在胃癌前状态发生前根除Hp可更有效地降低胃癌发生风险。1a,A 经验证有效的检测Hp和萎缩标志（即胃蛋白酶原）的血清学检测是发现胃癌高风险者的最佳非侵入
10、性方法。1a,B,Masstricht IV:Hp与胃癌,世界胃癌年龄标准化年发病率,Oncogene(2004)23,63296340,我国胃癌死亡率居高不下,Yang L.Incidence and mortality of gastric cancer in China.World J Gastroenterol;2006 12(1):17-20,1630例 Hp 阳性对象,其中988 无胃癌前病变,817 例三联疗法,813例安慰剂,11 例,7 例,7例均原有癌前病变;无癌前病变者未发生癌,5 例原有癌前病变 6 例原无癌前病变,7.5 年,原有癌前病变者根除Hp不足以预防胃癌。p=
11、0.33 原无癌前病变者，根除Hp可预防胃癌。p=0.02,Wong BC,et al.JAMA.2004;291:187-94,在无癌前病变人群根除Hp可预防胃癌发生,block the first cancer killer of Chinese,根除Hp降低早期胃癌切除术后再发,Lancet 2008;372:39297,Masstricht IV,Statement 16建议下列情况根除Hp以预防胃癌,胃癌一级亲属胃肿瘤已行内镜下或手术胃次全切除的患者有严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩者服用抑酸剂超过一年者具有胃癌高危环境因素者（大量吸烟，高暴露于粉尘、煤、石英、水泥和/或在采石场工
12、作者）恐惧胃癌发生的Hp阳性者,如何治疗？根除Hp的药物,阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑/替硝唑四环素利福布汀呋喃唑酮氟喹诺酮(左氧氟沙星),质子泵抑制剂铋剂,其它抗生素均未经证实有效,PPI与CYP2C19及氯吡格雷,奥美拉唑主要经过CYP2C19代谢兰索拉唑主要经过CYP2C19和CYP3A4代谢泮托拉唑主要经过CYP2C19代谢雷贝拉唑主要代谢途径为非细胞色素P450酶,如何治疗？根除方案,标准三联 铋剂四联疗法 非铋剂四联疗法（伴同疗法）序贯疗法 PPI-左氧三联疗法,克拉霉素(C)阿莫西林(A)甲硝唑(M),任 一种PPI,任 2种抗生素,如何治疗？标准三联疗法,含铋剂四联疗法 7-14
13、 days,-PPI铋剂2种抗生素（阿莫西林/克拉霉素/甲硝唑/四环素）Maastricht III及庐山共识已列为一线治疗方案铋剂的获得、副作用、PU并出血患者的疑虑,非铋剂四联疗法（伴同疗法）7-10 days,PPI阿莫西林克拉霉素甲硝唑PPI阿莫西林克拉霉素四环素PPI阿莫西林克拉霉素呋喃唑酮其他？,序贯疗法,PPI+Amo 5 daysPPI+Cla Tin/Met 5 days总疗程10日,如何治疗？Maastricht IV,在克拉霉素低耐药地区，推荐含克拉霉素的方案为一线治疗方案，铋剂为基础的四联疗法可作为另一种选择。1a,A在克拉霉素耐药15-20%的地区，推荐含铋剂的四联疗
14、法作为一线疗法，如无铋剂，则可考虑序贯疗法或非铋剂四联疗法。1a,A应用高剂量(1日2次)PPI可增加三联疗法的疗效。1b,A将含PPI-克拉霉素三联方案的疗程从7天延长至10-14天，可使根除率提高约5%。1a,A PPI-克拉霉素-甲硝唑方案与PPI-克拉霉素-阿莫西林方案等效。1a,A 某些益生菌和益生元作为辅助治疗在减少副作用方面显示有益。5,D,如何治疗？Maastricht IV,二线治疗：含PPI-Clari治疗失败，推荐使用含铋剂四联或含左氧氟沙星的三联疗法。应考虑到左氧氟沙星的耐药率在上升。1a,A 2b,B 三线治疗：二线治疗失败，后续治疗需在抗生素敏感性测定指导下进行Hp
15、阳性PU患者：无并发症的溃疡，Hp根除后并不推荐延长PPI抑酸治疗1a,A；胃溃疡或有并发症的溃疡，推荐延长PPI抑酸治疗；出血性溃疡在恢复进食后应开始Hp根除治疗。1b,A,如何治疗？Maastricht IV,我国Hp耐药情况,克拉霉素：27.6%甲硝唑：75.6%,中华医学会消化病学分会Hp学组.胃肠病学，2007，12：525-530,阿莫西林：4.9%四环素：2.3%克拉霉素：37.8%甲硝唑：69.7%,Helicobacter.2011,16(suppl1)：117-118,如何治疗？井冈山共识草案,方案：首选含铋剂四联疗程：1014天，摒弃7天废除一、二、三线，只分初始和补救根除治疗前停服PPI不少于 2周，停服抗生素、铋剂等不少于4周补救治疗建议间隔23 月两次失败后再治疗：重新评估+药敏,小结,Hp与胃癌等多种胃肠道及胃肠外疾病相关，我国Hp感染率及胃癌发病率高，Hp的检测和治疗在我国尤为重要。快速尿素酶试验是我国最常用的侵入性检测方法，血清学及尿素呼气试验是我国最常用的非侵入性检测方法。目前我国Hp根除治疗首选含铋的10天四联疗法。,
