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1、,消化内分泌科护理查房库欣综合征周爱芹,主要内容一般资料294健康史主要诊断性检查5治疗及用药6护理计划,般资料姓名:吴俊华入院日期:2017-09-19性别:女年龄:44岁床号:9-16病史陈述者:患者本人及家属职业:农民婚姻状况:已婚民族:汉族入院诊断:库欣综合征术后、乏力待查籍贯:北京延庆病历号:35774责任护士:周爱芹主管医生:宋进展,健康史入院原因主因:发现血压升高18-19年,乏力一年余,加重10余天、现病史:患者6天前周身乏力加重,曾摔倒一次,双下肢着地,胫前皮肤有外伤,不能做起,家属可见四肢活动,伴纳差、烦躁、生活不能自理、有言语不利,为进一步诊治以“库欣综合征术后收入我科,
2、健康史三、既往史高脂血症病史18-19年胆结石12年“银屑病”5年2型糖尿病3年脑出血3年无明显后遗症双眼视力下降病史3年,加重2年,曾于北医三院眼科诊断为双眼视神经萎缩化脓性汗腺炎2月余,现右侧外阴仍有皮下血肿否认过敏史,健康史四、患者现状T:36.4P:116次/分R:20次/分BP:125/84mmHg患者神清,精神弱烦躁(刚入院),轮椅入院,全身皮肤多发散在皮疹伴脱屑,多血质面容,满月脸,可见水牛背,腹部膨隆,悬垂型,未见紫纹,右侧胫前皮肤可见2cm1cm皮肤破溃,可见化脓,右侧外阴可见两个皮下化脓灶,其中一个表面有陈旧性引流手术瘢痕,双侧手足可见甲癣,主要诊断、皮质醇增多症2、左肾上
3、腺腺瘤切除术后3、皮肤化脓感染4、高血压3级5、2型糖尿病伴血糖控制不佳6、高脂血症一7、骨质疏松,阳性检查日期项目化验值参考值9.19BNP133.0300 pg/ml肌酸激酶24-195BUN2.9-8.2mmol凝血酶原时间10.911-14SEC部分凝血酶原时间20.623-40SECD-二聚体0.72-0.55mg白细胞15.39510*9/红细胞1.853.8-5.110*12/血红蛋白315-150,阳性检查日期项目化验值参考值9.20皮质醇(早8点)6621172497nmoM促肾上腺皮质激素1.372-63.3ng/9.25叶酸2.8710.1肌酸激酶10.911-14SEC部分凝血酶原时间1024-195u白蛋白33.440-50a/白细胞3.5-9.510*9/红细胞3.373.8-5.110*12血红蛋白115-150g9.19-10.6血糖(空腹)4.2-15.83.9-6.1mmo血糖(餐后2小时)32-21.3.9-6.1mmol,阳性检查头CT(9.19)及床旁胸片(920):未见明显异常2、头核磁(922):多发腔隙性脑梗塞,部分软化灶形成脑白质脱髓鞘变性3、床旁B超(9.22):脂肪肝、胆囊壁增厚、胆囊结石、左肾囊肿可能、左肾结石可能4、胃镜检査(9.29):十二指肠球部溃疡(A1期)伴出血胃溃疡(H1期)、慢性浅表性胃炎,
