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1、异常子宫出血的诊治,相关概念,正常月经 周期：24-35天 经期:2-7天 平均失血量：20-60ml常见概念：异常子宫出血（AUB)月经过多（Menorrhaia）摒弃 功能性子宫出血（DUB)摒弃,相关概念,异常子宫出血（AUB)：凡是不符合正常月经标准的出血FIGO共识：AUB是涵盖月经紊乱的最合适的称呼,异常子宫出血的分类,异常子宫出血,器质性疾病引起,功能失调引起,全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤,由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡
2、期无排卵性功血,功能失调性子宫出血分类,功能失调性子宫出血,无排卵型功血,有排卵型功血,青春期,绝经过渡期,月经过多,经间出血月经频发经期延长围排卵期出血,一、无排卵型功血,主要发生于青春期和绝经过渡期 少数发生于生殖期、流产后或产后需 要重新恢复排卵功能的时期,无排卵功血的病理生理基础,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁，雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血出血不易停止，易发生继发性贫血,青春期HPO轴始建过程,下丘脑-垂体-卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑
3、-垂体-卵巢轴的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调,完全没有周期规律的子宫出血出血前闭经出血频发出血量或多或少出血时间或长或短贫血症状妇科检查均属正常范围,青春期功血的症状与体征,围绝经期HPO轴衰退过程,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功血围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经,绝经过渡期功血的临床表现,从有规律的月经周期变为不规律，提前或错后，或出血不止可以同时合并其它器质性病变大部分女性闭经、月经稀发和/或月经过少，小部分月
4、经过多、月经不规则出血或月经频发,完全没有周期规律的子宫出血,二、有排卵型功血,发生于有排卵的妇女，以中年及过渡期较多见月经有周期规律，但在周期的不同时期规律地出现异常出血妇科检查正常有周期性排卵经间出血：围排卵期出血、经前出血、经期延长月经过多,有排卵型功血经间出血,黄体期出血（经前出血）黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退卵泡期出血（经期延长）黄体发育良好，但萎缩过程延长围排卵期出血 排卵前血雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致,诊 断,根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查确定异常子宫出血的模式 除外器质性疾病是诊断功血的关键 确定具体
5、诊断制定治疗策略,辅助检查,血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平测定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔检查B超HCG内膜,功血的治疗原则,青春期及育龄期妇女 1.止血 2.调节周期 3.诱发自身排卵周期,围绝经期妇女 1.止血 2.调节周期 3.(1)减少出血(2)预防癌变,止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血时血红蛋白不低于9g/dl方可使用若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮,止血（内膜修复法）,止血快给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇 3mg5m
6、g，68小时一次血止3天后每3天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白(HB90g/l），加孕激素撤退,止血（内膜萎缩法）,大剂量孕激素长期使用妇康片 5mg q8h 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）抑那通、达菲林曼月乐,止血（避孕药）,特点：同时给予大量孕激素和雌激素止血较快适于血色素低于80g/L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药：妈富隆、达英-35、优思明,止血（刮宫术）,特点：迅速止血具有诊断价值，了解子宫内膜病理变化，除外恶性病变对未婚、无性生活史的青少年不轻易选择,止血后的治疗调整周期,周期性孕激素撤退 可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用1014天，
7、酌情用36个周期口服避孕药 周期性使用口服避孕药3至6个周期雌、孕激素序贯法,有排卵功血经间出血的治疗,黄体期出血（经前出血）：1.黄体期补充孕激素：地屈孕酮 20mg/天X10天 2.有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能卵泡期出血（经期延长）：1.同上处理 2.卵泡期小剂量雌激素,有排卵功血经间出血的治疗,围排卵期出血：1.排卵前小量雌激素57天助修复 2.或氯米酚促卵泡正常发育 3.口服避孕药 4.对症处理,有排卵功血月经过多的治疗,要求避孕者内膜萎缩治疗左诀诺孕酮宫内释放系统孕激素内膜萎缩法 口服避孕药无避孕要求或不愿激素治疗者止血药（如妥塞敏）,小 结,功血：*内膜不同步 出血*内膜同步 止血 止血：同步脱落脱落法 同步生长修复法 同步萎缩萎缩法,小 结,异常子宫出血病因多：PALM COEIN青春期功血：E.P.OC绝经过渡期功血：P.OC.曼月乐调整周期：P.E+P.OC,谢谢！,
