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1、.,1,病例讨论,心内,.,2,一、病例介绍,病史,患者，某某，女性，56岁,间断胸痛9年，加重1天,入院前9年无明显诱因出现左侧胸部疼痛，呈闷痛，持续数分钟后能自行缓解,入院前1天再发左侧胸部疼痛,伴咽部紧缩感、肩部和后背部疼痛，无大汗,2010年于外院行冠脉CT检查示冠状动脉未见异常,.,3,一、病例介绍,体格检查,T36.5，P83/分，R18/分，BP120/80mmHg,神清，精神可，左胸肋间均无压痛，局部皮肤完整，无红肿。,心界不大，心音可，律齐，率83次/分，未闻及杂音。,腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿,生理反射存在，病理征未引出。,颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及
2、干湿性啰音。,.,4,北京大学人民医院“胸痛中心”2010-6-17在京宣布成立,.,5,高血压病史10余年，血压最高180/90mmHg，平素服用缬沙坦胶囊 1粒 1/日，血压控制可糖尿病病史2年余，皮下注射利拉鲁肽治疗，血糖控 制理想。1998年因子宫肌瘤、卵巢囊肿行手术治疗。,既往史,.,6,血常规：WBC9.6109/L，N77.30%，Hb124g/L，M63%;心肌酶：CK:140U/L，CK-MB:14U/L，LDH:249U/L，TnI0.01ng/ml;肾功能：，Cr 50.7umol/L;血 糖：7.8mmol/L；电解质：K+3.82mmol/L，Na+138.9mmol
3、/L，Cl-105.3mmol/L，Ca2.21mmol/L，P2.82mmol/L;血淀粉酶：64U/L,实验室检查,.,7,初步诊断,1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心功能级（NYHA分级）2.高血压病3级（很高危）3.2型糖尿病,.,8,入院治疗,.,9,讨论目的,.,10,讨论目的,问题二,诊断？,诊断思路？,.,11,病例特点,.,12,胸痛（chest pain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。,定 义,.,13,胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而
4、急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。,胸痛的解剖生理基础（一）,.,14,胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2T12脊神经传导。胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛。食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导。心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导。膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。,胸痛的解剖生理基础（二）,.,15,发病机制,各种刺激因子,炎症,肌张力改变,内脏膨胀,机械压迫,缺氧,异物刺激,化学刺激,组织损伤,肋间神经感
5、觉纤维,支配心脏及主动脉的感觉纤维,支配气管，支气管及食管的迷走神经感觉纤维,膈神经的感觉纤维,胸痛,.,16,胸腔内结构疾病 1.心源性胸痛：缺血性心脏病，如:急性冠脉综合症 急性心包炎 2.非心脏结构引起的胸痛：主动脉病变：最严重的是主动脉夹层 肺部疾病：如急性肺栓塞，张力性气胸，大叶性肺炎，肺癌和严重的肺动脉高压 胸膜疾病：急性胸膜炎 食管疾病：常见的有食管贲门失弛缓症，反流性食管炎，食管下段黏膜撕裂（Mallory-Weiss综合症）等 膈肌病变：如食管破裂引起的纵膈气肿，纵膈内占位性病变,病 因（一）,.,17,胸壁组织的疾病：肋软骨炎，带状疱疹膈下脏器的疾病：胃十二指肠溃疡功能性胸
6、痛：心脏神经官能症，过度通气综 合症,病 因（二）,.,18,快速识别高危患者患者 急性冠脉综合症(ACS)：不稳定心绞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主动脉夹层 张力性气胸排除低危患者,重 要 性：诊断胸痛的目的,.,19,胸痛部位和放射部位疼痛性质疼痛时限诱发和缓解因素伴随症状和体征,临床表现,.,20,几种常见胸痛的特征,.,21,心电图X线、CT、MRI检查超声波检查放射性核素检查血液检查血管造影检查,辅助检查,.,22,1.发病年龄2.发病缓急，严重程度。3.胸痛部位及放射部位。4.胸痛的性质。5.胸痛频度、持续时间、何
7、时发生。6.胸痛诱发或加重因素。7.疼痛缓解因素8.是否是第一次发生胸痛，最近或很早以前有无类似胸痛发作。9.有无伴随症状10.有无冠心病危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症11.其他疾病史12.是否服用兴奋剂13.需要注意的特殊人群,病史采集,.,23,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,寻找胸痛的诱因,查找胸痛的病因,诊断思维,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,.,24,1.是心源性胸痛还是非心源性胸痛,.,25,2.是急性胸痛还是慢性胸痛,急性胸痛：多起病较急，患者可明确讲清胸 痛开始的时间，如心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤、急性肺栓塞、自发性气胸、食管破裂等。慢性胸痛：开始时间常不明确，如
8、心肌炎、心包炎、肺炎、胸膜炎、肺癌等。,.,26,3.病情是否危重,胸痛的剧烈程度与病情轻重往往并不一致。应注意一般情况和生命体征是否稳定。如果出现以下这些情况往往提示病情凶险：气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、休克.,.,27,4.胸痛是否为功能性改变,焦虑症的胸痛部位不固定，且长移行，患者情绪激动，易烦躁，体检常无明显异常。过度换气综合症也可出现胸痛，伴呼吸急促，口唇、肢体麻木，甚至抽搐，动脉血气分析示碳酸血症或碱血症。心脏神经官能症所致胸痛部位经常在心尖区或乳房下区，常因精神刺激，情绪不稳而诱发，多在静息时发病，持续数秒至数小时不等，运动时可减轻或缓解。,.,28,判断胸痛的性质,确定胸
9、痛的部位,寻找胸痛的诱因,查找胸痛的病因,诊断思维,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,.,29,心绞痛累及部位,.,30,胸痛部位和相关疾病,.,31,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,寻找胸痛的诱因,查找胸痛的病因,诊断思维,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,.,32,胸痛诱发或加重因素的病因鉴别,.,33,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,寻找胸痛的诱因,查找胸痛的病因,诊断思维,判断胸痛的性质,确定胸痛的部位,.,34,1.胸痛与不同伴随症状的病因鉴别,.,35,2.胸痛的病因分类鉴别（一）,.,36,2.胸痛的病因分类鉴别（二）,.,37,急性胸痛的诊断流程：,胸部的症状：严重程度 持续时间
10、部位 牵涉痛 随体位/运动改变 受进食/饮水影响 硝酸甘油有效,肌肉骨骼皮肤,内脏痛,心源性,AMIACS,心肌炎心肌病心包炎,肺胃肠道主动脉纵隔精神因素,非心源性,非缺血,缺血,体表痛,.,38,急性胸痛的具体处理流程：,首先判断病情严重性，对生命体征不稳定 的病人，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理。对生命体征稳定的病人，首先获得病史和体征。进行有针对性的辅助检查。在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗。如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗；对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等。对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般建议6个小时左右。,.,39,几种
11、重要的急性胸痛的诊断分析要点,.,40,胸骨后及心前区急性疼痛,有冠心病史。胸骨后疼痛，呈压榨性闷痛，持续3-15分钟。含服硝酸甘油疼痛缓解。,有冠心病史。胸骨后剧烈疼痛，持续时间20分钟，严重者有濒死感。含服硝酸甘油不缓解。心电图至少临近两个导联有ST段抬高0.2mv或有病理性Q波。心肌酶升高。,有高血压病史，突然严重的胸痛、腹痛，疼痛呈撕裂样刀割样，有休克表现，但血压不降低，面色苍白、大汗，止痛剂不能缓解疼痛、声音嘶哑、呕吐、黑便等。突然出现主动脉瓣关闭不全的杂音，或肢体动脉搏动消失。,有创伤、骨折、术后或长期卧床、血栓性静脉炎等诱因。突发性呼吸困难，剧烈胸痛，不明原因的急性右心衰竭，咯血
12、、晕厥、休克。肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音。第二心音亢进。,心电图检查、心肌酶谱检查、肌钙蛋白检查,胸CTMRI超声心动图,心电图检查、胸CT放射性核素肺扫描,心绞痛,急性心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞,.,41,其他部位的急性疼痛,突然发作一侧胸痛，伴有呼吸困难。患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，气管移向健侧，叩诊鼓音，听诊患侧呼吸音低。,诱因：饱餐饮酒，可伴有发热、呕吐。突然发作中上腹部或左上腹部或胸骨后疼痛，多为持续性疼痛，阵发加重并向后腰背部放射。病情严重者可有休克、胸膜炎、麻痹性肠梗阻等。有腹肌紧张及反跳痛。皮肤巩膜可有黄染。,常在进食脂肪过多或饱餐后发病，突发性上腹或右腹痛，疼痛呈持续性，刀
13、割样钝痛，阵发性加剧，可向右肩或右肩胛下放射。伴有发热、恶心呕吐、右上腹压痛或腹肌紧张、墨非氏征阳性。,腹部B超,胸片检查,化验血、尿淀粉酶，血糖及胰腺CT检查,自发性气胸,急性胰腺炎,急性胆囊炎,.,42,患者家庭医生急诊调度中心急救车救护医院,胸痛“快速通道”5个关键部分,.,43,胸痛“快速通道”5个关键部分,患者：开通AMI患者的梗死相关动脉具有时间依赖性，开始灌注越早，再灌注获益越大。症状的严重性、年龄、性别、社会以及教育状况对胸痛患者延迟寻求治疗存在影响。50的心肌梗死与冠心病死亡出现于既往存在心血管疾病患者，因此有冠心病史、合并外周动脉疾病以及脑卒中病史的患者是出现冠心病死亡的高
14、危人群，这些患者是宣教的重点。对公众进行健康教育十分重要。内容包括：出现预示可能为冠状动脉事件症状时的正确处理方式。,胸痛“快速通道”5个关键部分（一）,.,44,胸痛“快速通道”5个关键部分,家庭医生根据医疗记录与简单的检查做出诊断当突发的症状及体征提示病情较重时，在转诊前已经采取了口服阿司匹林、缓解疼痛、减轻焦虑、稳定血液动力学及电生理紊乱等治疗措施如果患者不能在30内到达医院，有必要进行院前的溶栓。,胸痛“快速通道”5个关键部分（二）,.,45,胸痛“快速通道”5个关键部分,急诊调度中心(正确处理急诊呼叫)确定症状的轻重程度确定急诊调度的先后次序电话通知有关医疗机构必要时通知医疗机构准备
15、进行心肺复苏,胸痛“快速通道”5个关键部分（三）,.,46,胸痛“快速通道”5个关键部分,急救车救护稳定病情，建立初步诊断立即开始治疗以缓解症状预防并发症入院前的ECG降低院内延迟指导入院前的治疗,胸痛“快速通道”5个关键部分（四）,.,47,胸痛“快速通道”5个关键部分,医院急诊室5分钟内心电图检查，缓解疼痛，稳定血流动力学。如果ST段变化提示患者为Q波心肌梗死，应在30分钟内开始溶栓治疗。如果怀疑急性冠脉综合症，尽可能口服阿司匹林并在急诊室开始使用低分子肝素。入院时应采血监测肌钙蛋白T或者I，以及CK-MB，有利于对患者进行危险分层评估。,胸痛“快速通道”5个关键部分（五）,.,48,小 结,胸痛乃急诊科常见症状，其中心血管疾病占较大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动 脉夹层、气胸急诊胸痛的诊断思维：判断胸痛的性质确定胸痛的部位寻找胸痛的诱因查明胸痛的病因几种重要的急性胸痛的诊断分析要点 胸痛“快速通道”5个关键部分,小 结,.,49,怎么样？,你有收获么？,
