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1、心房颤动的抗凝治疗策略与出血的防治,发病率随年龄而增长,我国目前约有1500万房颤患者,非瓣膜病者增加5倍瓣膜病增加20倍,脑卒中风险,房颤一旦确诊抗凝/抗血小板治疗贯穿全程,体循环栓塞的主要危险因素 是抗凝治疗的绝对适应证,根据体循环栓塞的风险确定抗凝治疗 or 抗血小板治疗,CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分,CHADS2评分,CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分,CHA2DS2-VASc评分,CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分,VS,扩大了房颤患者抗凝治疗的指征 阿司匹林的地位进一步削弱 CHA2DS2-VASc评分仅来源于一项RCT 有效性需进一步验证
2、,慢性肝病胆红素2 ULN转氨酶3 ULN,长期透析或肾移植Cr200mol/L,抗血小板药物NSAIDs皮质激素,INR变化大达标值时间60%,HAS-BLED3分为高出血风险,不应成为抗凝治疗的禁忌证；纠正可逆的出血风险因素，如高血压；减少抗凝药物的剂量；INR控制在低限(INR 2.0左右)，注意监测；使用新型口服抗凝药物,新型抗凝药物,无需监测INR 价格昂贵 远期疗效不确定 疗效华法林 出血风险华法林,阿哌沙班 利伐沙班 达比加群,APTT 2ULN出血风险增加,PT2ULN出血风险增加,新型口服抗凝药物(OAC),新型口服抗凝药物(OAC),抗血小板药物 直接换用 肝素或低分子肝素
3、 停用，下次应用时换用 华法林 INR 2.0 时换用,阿司匹林在房颤脑卒中预防方面净获益差 大出血风险不比华法林少，尤在老年人 对瓣膜性房颤，应选抗凝药物，不宜用抗血小板药 对非瓣膜性房颤，CHA2DS2-VASc 1分时，可考虑用阿司匹林 对出血风险低者，阿司匹林（75-150mg/日）加氯吡格雷75mg/日 对出血风险高者，单用阿司匹林75-325mg/日,围术期抗凝治疗-术前5天停华法林，使INR1.5-需要尽早手术者，口服/肌注/静脉用VitK-换瓣者或血栓高危者，停华法林，使用低分子肝素-术前24h停LMWH，术后12-72h重新开始桥接-术后起始可用LMWH与华法林重叠至INR达
4、标后停LMWH,冠心病或PCI术后-稳定型冠心病或外周动脉疾病，使用华法林-ACS 三联抗栓治疗3-6个月 双联（华法林+阿司匹林或氯吡格雷）至12个月 单用华法林（12个月后病情稳定者）,冠心病或PCI术后-PCI术，尽量选裸支架 三联抗栓1月 药物支架：三联抗栓3-6月 双联抗栓至12个月 单用华法林（12个月后）-加强监测INR：2-2.5,急性缺血性脑卒中-发病2周后若无禁忌开始抗栓治疗 治疗原则与一般房颤患者相同,心房扑动-发生血栓栓塞的风险与房颤相同 治疗原则与房颤患者相同,房颤发生48h且伴血流动力学不稳定者-紧急电复律，复律前应用肝素，复律后继续口服抗凝药（4周）房颤发作48h-直接电复律，同时应用肝素，复律后口服抗凝药,房颤持续48h或持续时间不详-食道超声检查无血栓 低分子肝素 复律 华法林4周-无食道超声 华法林3周（INR2-3）复律 华法林4周,
