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1、心脏骤停的现场处理和心肺复苏流程,课件汇总：胡卫民(良乡教学医院)课件参与：占志刚(大兴教学医院)杨秋兰(怀柔教学医院)魏芳(潞河教学医院)刘中亮(密云教学医院)孙庆悦(平谷教学医院),学习重点掌握：心脏骤停的表现与现场处理熟悉：基本生命支持的标准操作及流程了解：高级生命支持和药物使用,病例,某日下午，一中年男性A正在超市排队准备付款。突然排在A后面的B发现：A手捂着胸口，一脸痛苦，随即摔倒在地B上前呼唤A：无反应B发现A：面色青紫、似乎没有呼吸了 Whats happened,心脏骤停（sudden cardiac arrest SCA）,指各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终
2、止，引起全身严重缺血、缺氧的严重的心血管病急症。以突然意识丧失，呼吸停止，大动脉搏动消失为临床特征。,心脏骤停发生原因,心源性猝死（sudden cardiac death SCD）,指未能预料的于突发心脏症状后1小时内心脏原因死亡。冠心病占猝死原因的85%以上，约2025的冠心病以猝死为首发表现。猝死型冠心病好发于寒冷或气温波动大的季节，病人多以中青年男性为主，在家、工作地点或公共场所中突然发病，心脏骤停而迅速死亡，半数病人在生前无症状。,心源性猝死的危险因素,冠心病伴有高血压、过量饮用咖啡(10 杯/d)是发生猝死的独立危险因子 精神紧张、内环境紊乱、吸烟、过度劳累均是冠心病发生猝死的危险
3、因素各类严重的心律失常心肌病与心力衰竭（EF40%是猝死的危险因素）猝死事件一旦发生，存活比例甚低。据西方国家报道，院外猝死抢救存活率仅为210，我国不足1%。,心脏骤停临床表现及判断（1）意识突然丧失（2）呼吸停止或叹息样呼吸（3）大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动（4）双侧瞳孔散大（5）可伴有短暂抽搐和大小便失禁（6）心电图表现为心室颤动（Vf)/无脉性室性心动过速(VT)、心室停搏、无脉电活动()。,心脏骤停三联征,SCA的心电图表现,切记：不可因反复测血压、听心音、作心电图检查而延误抢救时机！,无脉电活动(),心室颤动（Vf）,心室停搏,心脏骤停后的症状,3秒(感到头晕)10 秒可利用
4、氧储备耗竭，有氧代谢停止15 秒昏迷3040秒(瞳孔散大)40秒(抽搐)；1 分钟脑干功能停止(终末期呼吸样、瞳孔固定)2-4 无氧代谢停止、不再有ATP产生4-6 ATP消耗殆尽，所有需能反应停止,包括钠泵、新陈代谢、生命活动,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟小脑-10-15分钟延髓-20-25分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-1-2小时肺组织-大于2小时,死亡,临床死亡：心跳、呼吸停止后时间 6分钟脑损害属非可逆性。,时间就是生命time is life,4分钟开始复苏者,可有50%存活；4-6分钟开始复苏者,可有10%存活；6分钟后开始复苏者,可有4%存活；10分钟后开始
5、复苏者,几乎100%不能存活；,病例,B：心脏骤停！how to do,心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation CPR）：是抢救生命最基本的医疗技术和方法。目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/VT，及药物治疗等。心肺脑复苏（Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR）：强调维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，力争脑功能的完全恢复，恢复病人的社会行为能力。常以防治多脏器功能衰竭、低温治疗、病因治疗等综合性治疗为主。,心肺复苏的分期,基本生命支持（Basic Life Sup
6、port，BLS）徒手心肺复苏+除颤 高级心脏生命支持（Advanced Cardiac Life Support,ACLS）高级气道建立+药物延续生命支持（Prolonged Life Support,PLS）脑复苏+多脏器功能支持,心血管急救成人生存链,立即识别心脏骤停并启动急救系统着重于胸外按压的早期CPR快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后治疗,徒手心肺复苏程序（BLS）,判断环境是否危险（Danger)识别(Recognization)并激活（activation）EMSS人工循环（Circulation）开放气道（Airway）人工呼吸（Breath）快速除颤（Defibri
7、llation）,立即识别(R)并激活EMSS,发现患者突然倒地：立即检查是否为心脏骤停：无反应无呼吸或无正常呼吸（即仅有濒死喘息）立即启动急救医疗服务系统（EMSS）并索取自动体外除颤器（AED）,C人工循环,应立即使患者仰卧在坚固的平（地）面上。如需要则清除口腔异物。触摸颈动脉搏动（专业施救者）未触摸到脉搏（10 秒钟）：开始胸外按压并尽早使用 AED。,心脏按压部位确定法1,步骤2中指触到剑突，,步骤1中指食指沿肋弓向中间滑移，,步骤3：另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上，,步骤4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。,心脏按压部位确定法2,两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。（腋下法）,强
8、调实施高质量心肺复苏,按压速率至少为每分钟 100 次成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为5 厘米）。尽可能减少胸外按压的中断。保证每次按压后胸部回弹。避免过度通气。用力压、快速压、不间断,按压有效指征,触到脉搏瞳孔逐渐缩小 口唇转红开始有自主呼吸等。,A 开放气道,清除口腔内可见的异物（假牙、呕吐物）按额抬颏法 托颌法,B人工呼吸,连续吹2口气 缓慢吹气，每次持续1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：1012次min（8岁者1220次min）有高级气道、双人施救时：810次min，通气时不中止按压。,按压/通气比率
9、（不包括新生儿）,非医务人员：30：2（无论单双）医务人员：成人患者：30：2（无论单双）患者8岁单人时：30：2双人时：15：2,病例,患者仍无意识、无呼吸、无大动脉搏动CPR持续中呼叫的120到了 Also do,D 快速除颤,拉斯维加斯全世界心跳骤停发生率最高的城市,34,自动体外除颤器（AED）,电复律与除颤能量,快速除颤,电击一次后立即CPR，每2分钟检查一次心律。对于院内心脏骤停、有心电监护的患者，从VF到电击的时间应3 min，并且应在等待除颤器就绪时先进行CPR。电极位置：前-侧（或前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）装有植入式心律转复除颤器者：应避免将电极片或电极板直接放在植入
10、装置上。,成人BLS流程（专业施救者）,BLS步骤总结,找 错,高级心脏生命支持（ACLS）完成BLS后，即初级D、R、C、A、B、D 基础上，需要行ACLS，包括：A：建立人工气道、B：机械通气 C：静脉通路、药物 D：判断原因,口咽通气管,气管插管：适应症：无法用其他方法给无知觉的病人通气 无保护性反射确定插管的位置正确：初步确定 送气时观察胸部运动，听诊上腹部 听诊两侧前胸、腋中线 如有疑问，可用气管镜证实 记录门齿的标记,C 药物治疗,(1)、肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline)主要心血管作用(和肾上腺能激动剂)*全身血管阻力*冠脉和脑血流*收缩压和舒张压*心肌收缩
11、长度*心肌电活动*心肌需氧*使细颤转为粗颤*自律性,室颤和无脉性室速：标准剂量1mg/次，35min重复 气管内22.5mg 可使细颤变为粗颤，减低除颤阈值，增大除颤成功率心室静止和无脉电活动（PEA）：尚无证据支持或反对肾上腺素使用,（2）血管加压素室颤与无脉性室速单剂40U，与肾上腺素作用相同，可以替代第一剂或第二剂肾上腺素.心室静止和PEA：大样本研究显示，血管加压素（较肾上腺素）增加PEA病人存活率，但不能显著改善神经系统功能恢复,(3)胺碘酮室颤和无脉性室速对CPR、除颤、肾上腺素、血管加压素无反应时考虑使用首剂300mg，IV/IO，如无效，可追加150mg,(4)利多卡因室颤和无
12、脉室速随机对照研究显示，和胺碘酮相比，ROSC（自主呼吸循环恢复）率低，且更易发生心室停搏。作为胺碘酮的替代品用法：11.5mg/kg，首剂，间隔510 min增加0.50.75mg/kg，最大3mg/kg，IV,(5)碳酸氢钠,适应症：1）心脏骤停时间唉15分钟或以上2）动脉血PH值小于7.23）心脏骤停前有明显的代谢性酸中毒、严重高血钾大量输NaHCO3危害：CO2进入心肌细，加重心肌酸中毒降低心肌收缩力；CO2可通过血脑屏障使脑脊液中PH更低;细胞内Na+增加，引起心脑细胞水肿,(6)呼吸兴奋剂,可拉明洛贝林,(7)脱水剂及激素,常用20%甘露醇250ml，每8小时静脉快速滴注1次，速尿
13、20-40mg/次，静注。肾上腺皮质激素能提高机体的应激能力，加强脱水效果，防治脑水肿，应及早应用。常用地塞米松5-10mg，静注，每4-6小时一次。一般用3-5日。,D：判断原因,可逆病因低血容量/缺氧/酸中毒/低钾或高钾血症/低温治疗张力性气胸/心脏填塞/毒素/PE/ACS,自主循环(ROSC)恢复,持续出现脉搏和血压呼气末二氧化碳(PET CO2)突然持续增加（40 mm Hg）有创动脉监测自主动脉压波动,延续生命支持（PLS）,即心脏骤停后治疗，PLS的重点是脑保护，即除了积极进行脑复苏，应严密监测心、肺、肾、凝血及消化器官的功能，一旦发现异常立即采取有针对性的治疗。,延续生命支持（P
14、LS）,脑复苏心脏骤停后，脑组织急性缺血必然导致缺氧性脑损伤，其严重程度与心脏骤停的时间密切相关。部分病人虽然心肺复苏获得成功，但终因不可逆性脑功能损害而致死亡或残留严重后遗症，故脑复苏是心肺复苏最后成败的关键。在心肺复苏的病人中，约50%死于中枢神经系统损伤，20-50%生存者有不同程度的脑损伤。低温是降低大脑代谢率的一种有效方法,脑功能开始好转的迹象,意识好转肌张力增加自主呼吸恢复吞咽动作出现,初始目标和长期关键目标,1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注 2.转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房 3.识别并治疗急性冠状动脉综合症(ACS)和其他 可逆病因 4.控制体温以促进神经功能恢复5.预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多。,心脏骤停后救治流程,“生存链”是提高CPR成功率的唯一有效途径,以团队形式实施心肺复苏,团队协作和领导技能,复习要点,1、心脏骤停的表现？2、BLS流程？3、成人电除颤推荐的首次除颤能量为？4、电极板的位置？5、PLS治疗的重点器官是？,谢谢,
