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1、心血管介入治疗简介,邵逸夫医院心内科 张杰芳,介入导管室,心血管疾病介入治疗指采用心导管技术将各种治疗用的器械送入心脏或者血管等部位来施行治疗,心血管常用介入诊疗技术,冠状动脉造影PCI(经皮冠状动脉介入治疗)腔内电生理检查射频消融(主要治疗快速心律失常)人工起搏器安装先天性心脏病介入诊疗经皮穿刺二尖瓣球囊扩张术主动脉夹层腔内隔绝术肥厚性梗阻型心肌病化学消蚀术.,冠状动脉造影术 coronary arterial angiography,是指经皮穿刺外周动脉将冠状动脉造影导管送至主动脉根部或左、右冠状动脉开口，推注造影剂，使冠状动脉显影，从而明确冠状动脉是否有病变，病变的部位、程度等。,冠状动
2、脉解剖,正常冠状动脉CTA图像,冠状动脉正常解剖,冠状动脉造影术的适应证,诊断性冠状动脉造影指导治疗的冠状动脉造影明确病因诊断的冠状动脉造影非冠脉疾病、重大手术前的冠脉造影,诊断性冠状动脉造影,病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患,或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者Holter动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者高通气综合症(过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者心电图波异常或非特异STT改变需排除冠心病者为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行
3、员或高空作业人员有胸部不适者。,指导治疗的冠状动脉造影,对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺血的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据择期冠脉造影急诊冠脉造影不稳定型心绞痛急性心肌梗塞,明确病因诊断的冠状动脉造影,冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张末压测定外，还应同时作右心导管检查，测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影。,非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影,中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者
4、若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术先天性心脏病行矫正术前，尤其是法鲁氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前需排除冠心病.,冠脉造影术的禁忌症,不明原因发热，尚未控制的感染。严重贫血、血红蛋白8g/dl。严重的电解质紊乱。严重的活动性出血。尚未控制的高血压。洋地黄中毒。对造影剂过敏及脑血管意外急性期。,术前访视,询问既往介入诊疗病史和药物过敏史；检查双侧桡动脉的搏动情况？向病人介绍医院资质和手术医师，讲解造影过程及注意事项，消除顾虑和恐惧心理；详细了
5、解病情、危险因素和辅助检查结果如心电图、Holter、超声心动图、运动试验等；解答病人和家属疑问，交代注意事项，如有特殊要求予以转达或尽量满足；,Allen试验,左冠,右冠,经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、经皮冠状动脉内支架置入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术，统称为冠状动脉介入治疗。其中，PTCA和支架置入术是冠心病的重要治疗手段。,经皮冠状动脉腔内成形术+支架术,视频播放,1.高频旋磨术；2.冠状动脉内定向旋切术；3.腔内斑块切吸术；4.激光冠状动脉成形术；5.超声血
6、管成形术；6.冠状动脉内血栓去除术,其他冠心病介入技术,心导管射频消融 RFCA,概 述,心内标测定位，应用高能电流等 方法，使得该区域心肌坏死或损坏，达到根治顽固性心律失常的目的。,27,射频消融治疗范畴,房室结折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（预激综合征伴房颤前传快室率）（AVRT）心房颤动房性心动过速峡部依赖性心房扑动室性心动过速（频发室性早搏）不适当的窦性心动过速,阵发性室上速消融适应症,以前：1、发作频繁2、药物不易终止3、慢快综合症4、发作时伴休克、心绞痛、心衰5、合并心脏器质性疾病6、特殊人群现在：任何诊断明确的病人,29,1.此病常见于没有器质性心脏病的人，年轻人
7、多于老年人，女性稍多于男性。2.现以证明阵发性室上速与某种先天性心脏结构异常有关，而这种微小结构上的改变，大多数情况下不经特殊检查是发现不了的。3.症状：病人在平静状态下，没有任何先兆，心跳突然加速，脉搏多在160-240次/分，这种心跳也是突然恢复正常。发作持续时间长短不一，短则几秒，长则几天，多数病人发病后可自行终止，少数病人必须用药后才能终止。发作时心电图对诊断非常重要。,阵发性室上性心动过速 疾病简介,30,4.自发痊愈可能性低，发作频率及持续时间常逐渐增加。5.发作会越来越重，少数患者可发展为“心肌病”，甚至猝死。6.既往对心动过速的治疗仅限于药物，但药物是治标不治本，长期服用药物有
8、很多的副作用，且疗效不可靠。7.导管射频消融是一种安全可靠且可以根治心动过速的技术，可谓是一次治疗，终生受益。,31,消融简介,在消融中病人也没有任何感觉。平均手术时间为3090分钟。术前要求患者停用抗心律失常药物一周，如平时服用胺碘酮，则应提前一个月或一个半月停药。术后卧床624小时即可下床活动。由于导管射频消融术是一种根治性治疗，故术后无需再服药，一切生活、工作过程将恢复正常。,32,消融导管技术,大头远端电极 4mm和5mm的电极头,房颤的射频消融,术前准备：1.说明：费用8万元，住院1周，手术时间2-3h左右 2.MDCT或MRI 造影，LA和PV三维重建3.持续性AF 行食管超声排除
9、左房血栓4.术前3天开始皮下注射低分子肝素5.碘过敏试验6.手术前排尿或导尿7.其他要求与一般射频消融手术相同,本院手术方法,CT,CARTO,PV 造影,Lasso 标测LSPV,Lasso 标测RSPV,CARTOXP治疗房颤的优势,可以描绘出心腔的解剖结构。找到并描绘出肺静脉在左房的开口位置。左房标测时间大大缩短。Carto的电压标测图可以观察到消融前和消融后在肺静脉开口处的电压变化。显示肺静脉的电位。诊断，标测和消融都是用一根导管.,射频消融的并发症,死亡心房-食管瘘中风心包压塞肺静脉狭窄膈神经瘫痪腹膜后血肿血管并发症心包炎导管扭结延迟胃排空反复导管消融,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器
10、,心脏起搏,定义:低能量脉冲暂时或者 长期地刺激心脏的治疗方法,起搏系统组成:脉冲发生器 电极导线,心脏起搏器与心脏自动复律除颤器,心脏起搏,起搏器性能分类:单腔起搏器 双腔起搏器 多腔起搏器,（ACC/AHA指南）应用起搏器适应证1.病态窦房结综合征 1）心动过缓；2）慢快综合征2.房室传导阻滞3.其他 1）颈动脉窦过敏 2）肥厚型梗阻性心肌病,单腔系统,起搏导线植入心房或心室，根据需要起搏或感知的腔而定（AAI/VVI）,它是一个在心房和心室都植入导线的系统，更符合生理需要（DDD）。,双腔系统有两根导线：,三腔起搏系统,常用起搏方式,1 VVI（心室按需起搏器）2 AAI（心房按需起搏器
11、）3 DDD（P波和R波触发房室顺序起搏器）4 VVIR或DDDR（频率应答型）5 ICD（埋藏式自动除颤起搏器）6 VVI临时起搏7 DVI(R波抑制房室顺序起搏器）,人工心脏起搏器安置,NBG起搏器五位字母代码命名位置 I II III IV V 功能 起搏心腔 感知心腔 反应方式 程控/遥测 抗心动过速代 O O O O O码 A A I P P 字 V V T M S符 D D D C D R,NBG编码,NASPE（北美心脏起搏和电生理学会）/BPEG（英国心脏起搏和电生理学会）Generic Pacemaker Code,频率适应性 R有频率适应性,感知后的反应方式 I抑制 T触发
12、 D抑制和触发 O无,感知的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O无,起搏的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O无,试图理解：DDDR,DDD,VVIR,VVI,AAIR,AAI,VDDR,VDD,NBG编码：通常用3-5位英文字母表述一个起搏器的类型和起搏模式,脉冲发生器及电极,脉冲发生器的分类,电极导线,心房电极导线,心室电极导线,心房电极导线,主动与被动固定,被动固定电极导线,主动固定电极导线螺旋电极,螺旋电极,翼状电极,操作方法,消毒铺巾；分离切开头静脉或穿刺锁骨下静脉；插入起搏电极；电极到位后的测试；血管切开处固定；起搏器囊袋的制作；起搏器安置与囊袋缝合。,VVI 起搏器,VVI，
13、60 ppm,60 ppm,DDD 起搏器,DDD,60 ppm,术后常见并发症及处理 1.与植入手术有关的并发症及处理：如感染，局部出血，以及锁骨下静脉穿刺并发症及处理如气胸，血胸等。2.与脉冲发生器有关的并发症及处理：局部肌肉跳动；起搏感知功能不良，要重新手术；电池提前耗竭，要更换起搏器。,3.与电极导线有关的并发症及处理：如脱位及微脱位，心脏穿孔，膈肌刺激，导线折断或绝缘层破裂等；4.与起搏系统有关的并发症及处理：如起搏器综合症，起博器介导的心动过速。,出院指导,其他疾病治疗起搏卡：机场安检自我监测脉搏对日常生活的影响：不能接触强电场、磁场，手机在起搏器对侧接听；特殊检查：禁做MRI随访
14、与就诊：术后1月、3月、6月、12个月，每年一次，接近使用限期（710年）应缩短随访时间，电池耗尽之前及时更换起搏器。,心力衰竭的心脏再同步治疗 Cardiac Resynchronization Therapy,心衰发病机制,左右心室收缩不同步间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流心排出量下降,左室被动充盈延迟主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足,心脏收缩不同步,LBBB在心衰患者中很常见,8%,24%,38%,正常,LV功能不正常,中重度心衰,RV,LV,房室同步化左右室同步化左室同步化,左室充盈时间延长二尖瓣返流量减少同步收缩射血量增加,心脏再同步治疗机制,临时起搏,适应症急需起搏、房室传导阻滞有可能恢复超速抑制治疗异位快速心律失常需“保护性”应用的病人（如？）操作方法 静脉穿刺置入电极（一般股静脉）；到位后设置起搏阈值、感知电压，摄片定位；固定起搏电极；,先心病经皮封堵术（常见的先天性心脏病）房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。,心脏瓣膜病介入治疗,经皮穿刺球囊二尖瓣成形术 PBMV,经皮球囊肺动脉瓣成形术 PBPV,其他介入,肾动脉造影及经皮肾动脉成形术 颈动脉造影及经皮颈动脉成形术肥厚性梗阻型心肌病化学消蚀术房颤左心耳封堵术.,
