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1、.,1,急性心梗溶栓的护理,心血管内科讲课人：唐艳,.,2,回顾：,什么是心肌梗死？,冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久缺血而导致心肌坏死。,临床表现：,1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛2.心律失常、心力衰竭。3、低血压、休克。大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。4.少数患者无疼痛。一开始即表现为休克或急性心力衰竭。5.部分患者疼痛位于上腹部。可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。6
2、.神志障碍、全身症状。难以形容的不适、发热等。7.胃肠道症状。表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见等。,.,3,急性心梗病因与发病机制：,基本病因是：冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。,.,4,应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。,再灌注心肌：,起病36h最多在12h内,冠脉介入治疗,溶栓治疗,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,.,5,溶栓与PCI,近年来溶栓和PCI是早期治疗急性心肌梗死的重要方法和冠心病重要进展之一,根据症状发作的时间和危险性、出血并
3、发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略:(1)如果发病时间3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别。故两者皆可选择。(2)若症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。,.,6,发病时间与溶栓病死率降低的关系,每千例挽救病人数,在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大。足以见的溶栓对发病时间的病死率有着重要的意义。,.,7,溶栓治疗策略,尽早完全,时间就是心肌,.,8,溶栓的
4、适应症,两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,.,9,溶栓的相对禁忌症,不能控制的高血压（BP180/110mmHg）既往脑血管意外应用抗凝治疗者（INR2-3），已知的出血倾向近期创伤（2-4周）：头外伤、创伤性CPR、外科大手术、不能压迫的血管穿刺心源性休克 近期（2-4周）脏器出血孕妇、严重的肝肾功能不全者活动性消化性溃疡 曾有
5、链霉素用药史（5d内），或既往有过敏史,.,10,溶栓的绝对禁忌症,既往任何时候的出血性卒中，1年内的其他卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤活动性内脏出血可疑的主动脉夹层,.,11,溶栓药物,第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂,.,12,溶栓药物,尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。使用方法：100-150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗。链激酶是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性，故使用前需做过敏试验。使用方法：链激
6、酶150万单位+NS100ml静脉滴注，60min内滴完,.,13,.,14,.,15,.,16,不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于90mmHg）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等,溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。,.,17,并发症监测 1、再灌注心律失常：可表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常。2、溶栓后再梗死：溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解
7、后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应尽快行再灌注治疗,一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤，遵医嘱正确使用急救药物。,.,18,溶栓疗效观察:1、胸痛程度、部位、性质的观察 2、ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照所用 溶栓药物的要求定时记录ECG。3、开始给药后密切观察心律失常的出现 4、密切监测血压 5、监测心肌酶普变化情况,.,19,溶栓再通的临床指标,ST段2小时内或于溶栓期间，下降50%胸痛2小时缓解70%以上2小时内出现再灌注心律失常酶峰提前 CK-MB14h,CK16h 满足任意两项（除2、3项组合）即为再通,.,20,.,21,静脉滴注：肝素 持续
8、肝素静滴，每4-6h 测定一次APTT，据APTT值调整剂量，维持APTT为正常的1.52倍或6080秒。皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日 口服：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。,溶栓后-抗凝治疗阶段,.,22,其他护理,1 抗凝治疗初期-卧床休息，避免不必要的翻动，限制亲友探视2 防止情绪激动，指导正确用药3 合理饮食（最初2-3天以流质为主，少量多餐）4 保持大便通畅5 正确指导运动,.,23,小结,溶栓治疗,适应症,禁忌症,溶栓时护理,溶栓后护理,.,24,患者男，54岁，9h前于睡眠中无明显诱因出现胸骨后疼痛，为压榨样疼痛。6h前于外院行心电图示：窦性心率，、avF ST段抬高1.0cm，见q波，心肌酶：CK 1049U/L,LDH 377U/L,CK-MB 83U/L1患者考虑什么诊断？,2.患者于我院行溶栓治疗，请问溶栓再通的临床指标是什么？,课后讨论,.,25,Thanks!,
