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1、.,1,急性心肌梗死的溶栓治疗The thrombolysis therapy of Acute myocardial infarction,运城市中心医院 杨卓璇,.,2,什么是急性心肌梗死？,.,3,急性心肌梗死定义,因缺血引起任何大小的心肌坏死 均为心肌梗死,.,4,心肌梗死是如何产生的？,.,5,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,.,6,20min 开始坏死 3h 50%6h 70%24h 80%12w 坏死心肌吸收、纤维化68w 瘢痕愈合,时间就是心肌,.,7,溶栓？介入？,.,8,溶栓VS介入,溶栓,快速简便、价格低廉（4000k）对医院级别、医师资质要求较低发病3h内溶栓效
2、果介入成功率最高80%左右仅1/31/2患者适宜不能解决残余狭窄，再闭塞率高脑出血风险1%,介入,直接迅速，即刻开通血管再通率高，残余狭窄轻脑出血发生率3w）,.,9,STEMI救治流程,.,10,CHINA PEACE 研究,5h,8h,.,11,静脉药物溶栓,.,12,血栓的组成,.,13,凝血与纤溶,纤维蛋白,.,14,溶栓药物的原理,内皮细胞,激肽释放酶,纤溶酶原,纤溶酶,尿激酶原,纤维蛋白（原）,纤维蛋白降解产物,尿激酶,组织纤溶酶原激活物,2抗纤溶酶2巨球蛋白,PAI-I,PAI-I：纤溶酶原激活物抑制物,.,15,溶栓药物的选择,1.第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）：尿激
3、酶（UK）和链激酶（SK）2.第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：阿替普酶（rt-PA）3 第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）：替奈普酶（TNK-tPA）、瑞替普酶。建议先选用特异性纤溶酶原激活剂,.,16,不同溶栓药物用法及特征比较,.,17,决定溶栓,严格把握适应症和禁忌证,.,18,.,19,.,20,.,21,怎么溶？,.,22,一般处理,吸氧，心电、血压和血氧饱和度监测，吗啡镇痛，大便通畅 化验：凝血功能、血常规、电解质、肾功能、心肌坏死标志物、血气分析、BNP/NT-proBNP、D-二聚体等 维持血钾4.5mmol/L,.,23,溶栓前核心药物治
4、疗,抗血小板治疗：阿司匹林300mg负荷+75100mg/d；氯吡格雷300600mg+75mg/d或替格瑞洛180mg负荷+90mg bid抗凝治疗：普通肝素5000u（60-80U/kg）iv+12U/（kgh）ivgtt，维持48小时。监测APTT或ACT至对照值的1.5-2.0倍。应选普通肝素，而非低分子肝素。,.,24,普通肝素vs低分子肝素,.,25,溶栓开始后。,溶栓开始后60-180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常,.,26,溶通了吗？,间接判定指标：1.60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%2.cTn峰值提前至发病12h内,CK-MB酶峰提前
5、到14h内3.2h内胸痛症状明显缓解4.2-3h内出现再灌注心律失常直接判定指标：冠脉造影,.,27,溶栓后处理,抗凝：普通肝素使用48h后换用低分子肝素，推荐依诺肝素，8天，根据年龄、肾功能调整使用剂量抗血小板聚集：阿司匹林75100mg qd+氯吡格雷75mg qd或替格瑞洛90mg bid,.,28,溶栓后处理,受体阻滞剂：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服ACEI/ARB：如无禁忌，尽早使用，小剂量起，逐渐加量，长期口服他汀：早期使用，无需考虑胆固醇水平，应控制LDL-C 1.8mmol/L,.,29,溶栓后转诊,溶栓是再灌注治疗的开始而不是结束!STEMI患者溶栓治疗后，324小时内应转至上级PCI医院行冠状动脉造影检查 快速、安全、平稳,.,30,GRACE缺血评分表,.,31,CRUSADE出血评分表,.,32,感谢聆听！,
