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1、感染性心内膜炎 Infective Endocarditis,IE,概 念,感染性心内膜炎(infective endocardits,IE)是心内膜表面感染微生物，伴有赘生物形成的状态。最常累及心脏瓣膜；也发生于缺损的间隔或腱索或心壁内膜。,特征性病变赘生物，是大小不等、形状不一的血小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎症细胞。,病程分 类,1、急性IE（acute,AIE）有严重毒血症状，在数天至6周内死亡；表现为严重毒血症状,在数天至数周内发展为瓣膜破坏 迁移性感染多见 主要由金葡菌引起 2、亚急性IE(subacute,SIE)病情较轻、中毒症状较少，病程数周至几月 迁移感染
2、少见 由草绿色链球菌、肠球菌引起,根据瓣膜材质分类,1.自体瓣膜心内膜炎2.人工瓣膜性心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后,自体瓣膜心内膜炎Native valve endocarditis,一、病因,链球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次体、衣原体少见急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌亚急性：草绿色链球菌，D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌,二、发病机制,感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过程，必须具备三个重要因素：可粘附细菌的瓣膜血流中存在可粘附瓣膜的细菌粘附于瓣膜的细菌能长期繁殖另外，免疫机制常在其中起一定的作用,1.亚急性,（1）血流动学因素
3、：主要发生于器质性心脏 心脏瓣膜病（尤其二尖瓣、主A瓣）,先天性心脏病（室缺、PDA、F4、主A狭窄）,赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣口、先天缺损至低压腔产生高速射流和湍流的下游部位：压力下降,内膜灌注减少，有利于微生物沉积和生长 局部损伤，易于感染 关闭不全比狭窄更多见,（2）非细菌性血栓心内膜炎(湍流区)（3）暂时性菌血症(口腔,肠道,皮肤)（4）细菌感染无菌性赘生物 细菌数量,黏附能力,定居后繁殖能力(纤维蛋白覆盖),2.急性：,机制不明，主要累及正常心瓣膜病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附于内膜的能力主动脉瓣常受累,三、
4、病理,1.心内感染和局部扩散2.赘生物碎片脱落致栓塞：脏器梗死、细菌性动脉瘤3.血源性播散：迁移性脓肿4.免疫系统激活：脾大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎、微血管炎,四、临床表现,1.症状：多发热其它症状：亚急性：贫血、乏力、食欲不振、体重减轻 急性：高热寒战、全身肌肉关节疼痛,2.体征1)心脏杂音:原有杂音+新的杂音（主动脉关闭不全）80-85%可闻及2)周围体征：瘀点：锁骨上皮肤、口腔黏膜、睑结膜常见指(趾)下线状出血Roth斑：视网膜的卵圆形出血斑Osler结节:指或趾垫豌豆大小痛性结节Janeway损害：手掌和足底处无痛性出血红斑,3)动脉栓塞:赘生物20-40%,脑、心、脾、肾、肠系膜
5、、四肢 脑栓塞15-20%肺栓塞（左向右分流先心）非特异性症状：多见于亚急性1）脾大（15-50%）2）贫血,五、并发症,1.心脏：心力衰竭（主动脉瓣75%，MV50%，TA19%）心肌脓肿 瓣环,房室/室内传导阻滞急性心肌梗塞 主动脉感染致冠脉栓塞化脓性心包炎 少见 急性 心肌炎,2.细菌性动脉瘤 约占 3-5%，多见于 亚急性者,受累动脉近端主动脉、脑、内脏、四肢，鉴于病程晚期，多 无症状，搏动性肿块 深组织破裂。3.转移性脓肿 见于急性患者，多发生于 肝、脾、骨髓和神经系统。,4.神经系统：约1/3患者有神经系统受累的表现：脑栓塞1/2、大脑中动脉 脑出血 脑细菌性动脉瘤破裂 中毒性脑病
6、、脑脓肿、化腔性脑膜炎(急性,金葡菌）5.肾脏：大多数患者有肾损害 肾动脉栓塞和肾梗死(急性)继发性肾小球肾炎(亚急性)肾脓肿(少见),六、检查,1.常规检查(1)血液：贫血、白细胞正常或升高、血沉升高(2)尿液：血尿、蛋白尿、管形尿2.免疫学检查：25%高丙种球蛋白血症、类风湿因子阳性(6w 50%)、血清补体降低(弥漫性肾小球肾炎)3.血培养：是诊断菌血症最重要的方法(95%)应及早、多次培养 亚急性：未用抗菌素：h3，次日重复 已用抗菌素：停-d 急性:3h内 1h3 10-20静脉血:需氧/厌氧菌培养 3w,4.X线检查：肺栓塞、肺炎、肺淤血、主动脉瘤5.心电图：心梗，传导阻滞6.超声
7、心动图：基础心脏病 经胸壁超声可检查出50-75%赘生物、瓣叶异常、脓肿、动脉瘤、心包积液 当赘生物10mm 易动脉栓塞 TEE 5mm赘生物,七、诊断和鉴别诊断,有器质性心脏病，发热一周以上血培养阳性考虑IE，超声和血培养是诊断的两大基石,同风湿热、SLE、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染(SBE)、败血症(ABE)进行鉴别,.Duke诊断标准确诊标准：2项主要 or 1项主要和3项次要 or 5项次要疑诊标准：1项主要和1项次要 or 3项次要主要标准：1.两次不同时间血培养检出同一典型致病微生物；多次血培养检出同一致病微生物;Q热病原体1次血培养阳性或其IgG抗体滴度1800 2.超声心动图
8、异常（赘生物、脓肿、人工瓣膜开裂）；新出现的瓣膜返流 次要标准：1.基础心脏病或静脉滥用药史 2.发热 3.血管现象：动脉栓塞、感染性肺梗死、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害 4.免疫现象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及RF阳性 5.血培养阳性,但不符合主要标准,八、治疗,1.抗微生物药物治疗 1)原则是早期，充分（大剂量、长疗程），静脉用药为主，选用杀菌剂，测定最小抑菌浓度（MIC）2)经验治疗:急性 萘呋西林+氨苄西林+庆大霉素 亚急性 青霉素+庆大霉素,3)已知致病微生物时的治疗对青霉素敏感的:草绿色链球菌 青霉素-头孢三嗪-万古霉素 至少4周对青霉素耐药的
9、 青霉素4周+庆大霉素 2周;万古霉素4周肠球菌 青霉素+庆大霉素 氨苄西林 万古霉素金葡萄球菌和表皮葡萄球菌 萘呋西林4w+庆大霉素3-5d 头孢挫啉4-6w+庆大霉素3-5d 万古霉素4-6w其他细菌真菌 两性霉素B,2.外科治疗,次要适应征：1、脓肿、假性动脉瘤以及1个或多个瓣叶破裂引起异常交通的征象表明局部感染扩散2、不容易治愈或对心脏结构破坏力大的病原微生物感染3、抗生素治疗后仍病因不明、4、伴有心衰的左侧急性金黄色葡萄球菌IE5、血培养阴性，足够抗生素治疗，持续发热10天以上的再发如果二尖瓣赘生物10mm或抗生素治疗下赘生物体积增大或赘生物位于二尖瓣闭合的边缘时应考虑手术；复发的肺
10、动脉栓塞后三尖瓣赘生物20mm时，必须手术,主要适应征：1、由瓣膜功能衰竭导致的心力衰竭2、尽管积极抗生素治疗，仍持续存在败血症3、再发栓塞,九、预后,1.未治疗的急性患者几乎均在四周内死亡2.亚急性者自然史一般大于等于6个月3.预后不良因素：心力衰竭、其它4.死亡原因为:心衰、肾衰、栓塞、瘤破裂等5.大多获细菌学可治，病死率高 5年存活60-70%,十、预防,口腔、上呼吸道手术和操作：预防针对草绿色链球菌沁尿、生殖和消化道手术和操作：预防针对肠球菌,人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎,一、人工瓣膜心内膜炎(prothetic valve endocarditis)早期：60天内，1/2葡萄球菌（表皮)-G(-)-真菌晚期:60天后,草绿色链球菌-表皮葡萄球菌难以治愈 疗程延长6-8w,+庆大霉素瓣膜再置换:重度心衰,真菌,菌血症,急性瓣膜阻塞,人工瓣不稳定,新发传导阻滞,二、静脉药瘾者心内膜炎(endocardotis in intravenous drug abusers)年轻男性 金葡菌 正常瓣膜 TA50%,
