感染性疾病的药物治疗课件.ppt

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1、感染性疾病的药物治疗原则,1,抗感染治疗，特别是抗菌治疗广泛涉及临床各科室抗菌治疗的效果关系到病人的疗效和预后抗菌药物的使用影响细菌耐药性的产生,抗感染药物（anti-infective agents）用以治疗各种病原体（病毒、细菌、真菌、衣原体、克原体、立克次体、原虫、蠕虫等）所致感染的药物。单纯感染，混合感染,感染性疾病治疗的三个研究对象,在感染性疾病的治疗中，合理应用抗菌药是个复杂的问题。它涉及到被感染的机体、抗感染药和病原体三者间的相互关系。它要求具备有关感染性疾病的诊断学、抗感染药的临床药学和微生物学等多学科合作,被感染的机体,机体防御机能,被感染的疾病,体内过程（药代动力学）,不良

2、反应,病原体,抗感染药,抗感染治疗（药效学）,耐药性,感染性疾病治疗的临床药理学内容,在治疗感染性疾病的过程中，合理应用抗感染药是个复杂的问题，它涉及到药效学、药动学、药物不良反应和药物相互作用等四个方面，而这四个方面又相互影响，密切联系。所以必须把它们密切结合，融会贯通，才能达到合理应用的目的。对细菌耐药性的长远影响,感染疾病治疗的重要问题,诊断 感染存在 感染部位 严重程度 病原体治疗 有细菌学诊断，并有药敏试验结果，按药敏试验结果 选择，进行目标治疗 无细菌学诊断，根据经验治疗选用抗菌药。感染部位不明确，无明确临床诊断,目标治疗和经验治疗,抗菌药,病原菌、病原学诊断及敏感试验,机体病灶（

3、感染部位）临床诊断,目标治疗明确,不明确经验治疗,抗菌药物分类 青霉素 头孢烯类 头孢菌素类 头霉烯类-内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类-内酰胺抑制剂及复方制剂 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 抗生素 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗感染药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 抗真菌药物 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药,树立临床思维，以病人为中心,社区获得性肺炎诊断和治疗指南2006,抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握适应证,根据致病菌及其药敏、药物在感染部位浓度选药 病因不明、危急时，规范地经验用药,葡萄球菌感染的药

4、物选择,首选 可选不产酶青G红、林可、青V产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古阿米卡星、奈替米星(MRSA,MRSE)SMZ-TMP、磷利福平(合用)氟喹诺酮,抗菌药物的适应症,病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖甙 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺酮类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖甙类 三代头孢菌素、氟 喹诺酮变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP胆汁大环丙酯、林可

5、、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,组织浓度,血脑屏障血-胎盘屏障,细菌性脑膜炎的病原治疗,病原宜选药物可选药物 脑膜炎球菌青霉素或氨苄西林氯霉素 肺炎链球菌头孢噻肟 青霉素敏感青霉素或氨苄西林头孢曲松 青霉素中度耐药头孢曲松，头孢噻肟万古霉素或去甲万古霉素 青霉素高度耐药万古霉素或去甲万古霉素头孢曲松或头孢噻肟 B组链球菌氨苄西林 葡萄球菌属 甲氧西林敏感苯唑西林 青霉素过敏者万古霉素或去甲万古霉素 甲氧西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素 万古霉素或去甲万古霉素+利福平 流感嗜血杆菌 非产酶株氨苄西林 产酶株头孢噻肟或头孢曲松氯霉素 克雷伯菌属头

6、孢噻肟或头孢曲松美洛培南 大肠埃希菌头孢噻肟或头孢曲松美洛培南 铜绿假单胞菌头孢他啶+氨基糖苷类美洛培南+氨基糖苷类,抗菌药物临床应用指导原则,二、尽早确定病原体,*规范地收集临床标本培养、鉴定致病菌*结合临床判断培养结果的意义*涂片染色*从症状、体征的特点判断致病菌性质*建立完善的细菌耐药监测制度,三、将抗菌药最突出的特点用于临床,*抗菌特点 MRSA、MRSE、肠球菌 万古 产ESBLS 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂 产氨基苷钝化酶G-杆菌 奈替米星、阿米卡星、异帕 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹*药动学特点*安全性特点,次要特点不单独用于临床,单纯G+菌感染不选用：三代头孢 氨基苷

7、类 氟喹诺酮类,四、按患者具体状况选药,不同生理状况患者老人 肾功能儿童 肝肾功能，生长发育孕妇、授乳妇,药物对妊娠危害等级标准,A级：在对照研究中，在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害 的迹象（并且也没有对其后6个月的危害性的证据），可能对胎儿的影响甚微。B级：在动物繁殖性研究中，未见到对胎儿的影响。在动物 繁殖性研究中表现有不良反应，但并未在妊娠3个月的 妇女得到证实。C级：在动物研究证明有对胎儿的不良反应，但并未在妇女 和动物并行地进行研究。权衡利弊谨慎使用。D级：有对胎儿危害性的明显证据。但在妇女用药能得到绝 对好处时使用。X级：在动物或人的研究中证实可使胎儿异常。禁用于妊娠 妇女。,四

8、、按患者具体状况选药,不同病理状况患者中肝功能不全肾功能不全免疫缺陷者,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌

9、拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用,肝功能减退时适用的抗菌药,b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ

10、+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值0.0113mg/dl血尿素氮值2.8mg/dl血非蛋白氮1

11、.4mlg/dl,五、科学的给药方案与疗程,病原菌 品种 感染部位 剂量严重程度 给药途径患者生理、病理状态 频次药物作用特点 疗程,抗菌药物临床应用的3R原则,Right Time恰当的时机Right Patient合适的病人Right Antibacterial正确的抗菌药物,控制感染，提高治愈率（对患者）降低细菌耐药的发生率（对环境）减轻患者负担，节省社会资源（对社会）,降阶梯(De-Escalation Therapy)治疗,一反传统的升阶梯治疗策略的；针对严重的，可能危及生命之感染的；所谓“重锤敲击”的初始的适当的治疗策略。升阶梯治疗,六、严格控制抗菌药物的预防用药,病原菌 品种 感

12、染部位 剂量严重程度 给药途径患者生理、病理状态 频次药物作用特点 疗程,抗菌药物预防性应用的基本原则-内科及儿科预防用药,预防一种或两种特定病原菌入侵，可能有效预防一段时间内发生的感染，可能有效患者原发病可以治愈或缓解者不常规应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤及应用肾上腺皮质激素等患者,抗菌药物预防性应用的基本原则-外科手术预防用药目的 预防手术切口感染 预防清洁-污染手术后手术部位感染 预防术后可能发生的全身性感染基本原则 根据手术野有否污染或污染可能 决定是否预防用抗菌药物,I类：清洁切口(感染发生率1%)手术未进入炎症区，不涉及人体与外界

13、相通的器官，符合上述条件的闭合性创伤手术II类：清洁-污染切口(感染发生率7%)上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，但无感染III类：污染切口(感染发生率20%)新鲜开放性创伤手术，手术进入急性炎症但未化脓区域，胃肠道内容有明显溢出污染，术中无菌技术有明显缺陷IV类：污秽-感染切口(感染发生率40%)有失活组织的陈旧创伤手术，已有临床感染或脏器穿孔的手术,抗菌药物预防性应用的基本原则-外科手术预防用药,清洁手术仅在下列情况预防应用抗菌药物手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要器官，一旦感染后果严重异物植入手术高危人群（高龄、糖尿病、免疫功能低下）,外科预防用抗

14、菌药物的选择,预防切口感染 针对金葡菌，预防手术部位感染或全身感染 针对手术野污染或可能污染的菌种,抗菌药物预防性应用的基本原则-外科手术预防用药,常见手术预防用抗菌药物表,注意事项,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工

15、关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,外科预防用抗菌药物给药方法,清洁手术 开始给药：术前0.5-2h 第二剂：手术时间3h，或失血量1500ml 有效覆盖时间：手术+术后4h 用药时间：一般24h,必要时48h清洁-污染手术 用药时间：一般24h,必要时48h污染手术 酌情延长,外科治疗性应用抗菌药物,手术清除通畅引流抗菌药物,联合用药指征,病原菌未查明的严重感染单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染单一抗菌药不能控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染患者的免疫功能低下降低毒副作用,抗菌药物临床应用管理,抗菌药物实行分

16、级管理 非限制使用 限制使用 特殊使用分级管理依据 抗菌药物特点 临床疗效 细菌耐药 不良反应 药品价格 根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及院感染办每季度发布的细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。,抗菌药物临床应用管理,非限制使用 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物.如：青霉素及部分半合成青霉素，一代、二代及口服头孢菌素，沿用的大环内酯类，一代、二代、旧的三代喹诺酮类，部分氨基糖苷类。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。,抗菌药物临床应用管理

17、,限制使用 与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。如：含内酰胺酶抑制剂的复方制剂，三代头孢菌素、新型大环内酯类，新的三代、四代喹诺酮类等。严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。,抗菌药物临床应用管理,特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，

18、或并不优于现用药物者；药品价格昂贵者。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应有严格的临床用药指征或确凿依据（细菌培养结果），经“抗感染专家组”专家会诊并同意。处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。,特殊使用抗菌药物的目录,第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（注射剂），伏立康唑（注射剂），两性霉素B。,严格落实抗菌药物分级管理制度,临床医师应用抗菌药物必须严格把握用药

19、指征，根据诊断和患者病情合理使用。1、非限制使用抗菌药物-经授权的所有临床医师 2、限制使用抗菌药物-主治级别以上医师3、特殊使用抗菌药物-经医院抗菌药物临床应用会诊专家会诊同意，处方或医嘱由副主任以上医师签名。4、紧急情况下临床医师可以使用高于权限一级的抗菌药物，用量仅限一天。,51,52,53,54,55,加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理,严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染其他感染性疾病治疗逐步实现参照药敏结果使用严格控制作为外科围手术期预防用药对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安

20、全性问题。,建立抗菌药物临床应用预警机制采取相应的干预措施,对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,抗感染治疗在临床的应用,抗感染治疗对症治疗支持治疗,病例讨论,患者，女，74岁，已婚，退休入院时间：2009年05月03日1AM出院时间：2009年05月13日主诉：咳嗽、咳痰10天，发热3天。,一般情况,现病史,患者缘于10天前无明显诱因

21、出现咳嗽、咳痰，白色粘痰，在家自服止咳消炎药（具体不详）咳嗽好转；3天前出现发热、畏寒，体温高达39.8度，遂来我院急诊拍胸片提示左肺下野中带斑片状影，考虑左肺肺炎，给予泛生舒复(头孢曲松)及悉能（依替米星）抗感染，每日均有发热；为进一步治疗遂以“肺炎”收住院。起病以来，精神、睡眠、纳差，大小便正常。,既往史：既往有高血压病史20年，长期口服安博维治疗，有风湿性关节炎1年，曾住院治疗。过敏史:否认药物过敏。个人史、月经婚育史、家族史无特殊。,入院体格检查,T:38.1 P:83 次/分 R:21 次/分 BP:170/75 mmHg神志清，自动体位。全身皮肤粘膜无苍白，黄染及瘀斑。双肺呼吸音低

22、，双下肺闻及湿罗音，心率83 次/分。心律不齐，偶及早搏，无杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿,辅助检查：,1/5 胸片示：左肺下野中带斑片状影，性质待定；3/5 WBC 12.77109/L,PLT 154 109/L,Hb 109 g/L；3/5 血生化、肝酶学、肝代谢组合、凝血功能、心酶组合无异常。,入院诊断：1)左下肺炎（CAP）2）高血压病2级 极高危组 3）风湿性关节炎？出院诊断：1)左下肺炎（CAP）2）高血压病2级 极高危组,5月3日 9AM,患者昨日仍发热，体温3839.2之间，咳嗽、咳痰，白色粘痰;查体：T：38.1 P：83次/分R：20 次/分 BP

23、：165/70 mmHg，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心界不大，心率110次/分，心律不齐，偶及早搏，无杂音。,用 药（5月3日入院第一天),NS 100mL+头孢曲松（泛生舒复）2.0 iv drip bid5%GS 250mL+依替米星（悉能）0.3 iv drip qd溴已新葡萄糖100mLiv drip bid5%GS500mL iv drip qd+脂溶性水溶性维生素盒抽血化验凝血功能、风湿组合I和II免疫七项,及单侧抽血送血培养和痰培养,约心脏彩超和腹部B超检查,5月4日9AM,患者仍发热，体温38.239.5之间，咳嗽、咳痰，白色粘痰；查体：T：38.5 P：90次/分R：2

24、0 次/分 BP：165/84 mmHg，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心界不大，心率110次/分，心律不齐，偶及早搏，无杂音。尿常规:尿WBC+,用 药（5月4日入院第二天),停用泛生舒复,悉能,溴已新葡萄糖5%GS 250 mL+阿米卡星 0.4 iv drip qdNS 100 mL+头孢米诺 2.0 iv drip bid复方氨基酸注射液18AA-II（乐凡命）250ml ivdrip qd5%GS 500 mL+脂溶性水溶性维生素盒 iv drip qd氨溴索(沐舒坦)30mg tid厄贝沙坦(安博维)150mg bid,5月56日,5/5患者治疗同前,仍发热，体温高达38.5.6

25、/5患者仍发热，体温37.838.9之间，咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰，诉头晕不适。查体：T：38.1 P：93次/分R：19 次/分 BP：160/75 mmHg，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音，心界不大，心率110次/分，心律不齐，偶及早搏，无杂音。,辅助检查,血常规：WBC 7.26109/L，Hb 99g/L，PLT 149109/L；SLE三项、风湿组合I/II、免疫七项无异常无特殊.,用 药（5月6日入院第四天),停用阿米卡星,头孢米诺NS 100mL+厄他培南（怡万之）1.0 iv drip qd5%GS 250mL胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd5%GS500ml+脂溶性

26、水溶性维生素盒iv drip qd复方氨基酸注射液18AA-II（乐凡命）250ml ivdrip qd尼莫地平40mg tid洛索洛芬钠片（乐松）60mg bid氨溴索(沐舒坦)30mg tid厄贝沙坦(安博维)150mg bid,5月7日,患者仍发热，体温38.238.8之间，咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰，不易咳出；查体：T：37.0 P：82次/分R：219 次/分 BP：148/80 mmHg。双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音.心脏彩超和腹部B超无特殊.,用 药（5月7日入院第五天),NS 100mL+怡万之（厄他培南）1.0 iv drip qd可乐必妥（左氧氟沙星）0.5 ivdrip

27、 qdNS 20mL+沐舒坦30mg iv bid 5%GS 250mL+胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd5%GS500mL+脂溶性水溶性维生素盒iv drip qd复方氨基酸注射液18AA-II（乐凡命）250ml ivdrip qd尼莫地平40mg tid洛索洛芬钠片（乐松）60mg bid安博维 150mg bid,5月8日9日,8/5患者治疗同前,仍发热，体温高达38.8.9/5患者仍发热，体温37.838.8之间，咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰，不易咳出,诉左下肢痛不适,要求开葡立和正清风痛宁。血和痰培养均(-),深部真菌抗原检测：念珠菌抗原、曲霉菌抗原、隐球菌抗原均(-),真菌

28、1-3-D葡聚糖检测(参考值0-10):56.07.,用 药（5月9日入院第七天),加用伊曲康唑(斯匹仁诺)10mL tid 停用厄他培南（怡万之）、可乐必妥（左氧氟沙星）、洛索洛芬钠片（乐松）5%GS 250ml+胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd5%GS 500ml+脂溶性水溶性维生素盒iv drip qd复方氨基酸注射液18AA-II（乐凡命）250ml ivdrip qd尼莫地平 40mg tid安博维 150mg bid盐酸氨基葡萄糖(葡立)240mg tid正清风痛宁片 1#bid,5月10日11日,10/5 患者仍发热，体温37.138.5之间，咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰，

29、不易咳出.患者治疗同前.11/5 患者昨晚出现气促,经可必特2.5ml+普米克今舒2mg雾化,症缓解,仍发热，体温36.237.5之间，咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰，不易咳出.查体：双肺呼吸音低，双下肺闻及哮鸣音与湿罗音.,用 药（5月11日入院第九天),可必特（溴化异丙托品21ug,硫酸沙丁胺醇120ug）2.5ml+吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒)2mg雾化bid伊曲康唑(斯匹仁诺)10ml tid5%GS 250ml+胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd5%GS500ml+脂溶性水溶性维生素盒iv drip qd复方氨基酸注射液18AA-II（乐凡命）250ml ivdrip qd尼

30、莫地平40mg tid安博维 150mg bid盐酸氨基葡萄糖(葡立)240mg tid正清风痛宁缓片1#bid,5月13日,患者咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰,痰少量,无发热.诉嘴吞咽口水痛.查体：口腔粘膜红,双扁桃腺I度肿大,无脓性分泌物,双肺呼吸音低，双下肺闻及哮鸣音与湿罗音.,用 药（5月13日入院第10天),加用 制霉菌素50万10#+复方硼砂液 90ml+NS 500ml Sig.40 ml 漱口 qid可必特 2.5ml+普米克今舒2mg雾化bid斯匹仁诺 10ml bid 5%GS 250ml+胞二磷胆碱 1.0 iv drip qd5%GS 500ml+脂溶性水溶性维生素盒iv

31、drip qd乐凡命 250ml ivdrip qd尼莫地平 40mg tid安博维 150mg bid盐酸氨基葡萄糖(葡立)240mg tid正清风痛宁片 1#bid,5月13日出院患者咳嗽、咳痰，痰多,白色粘痰,痰少量,无发热，要求出院。带药：伊曲康唑(斯匹仁诺)10mLBid7天,PK参数,吸收速率常数Ka吸收半衰期t1/2a生物利用度F血药浓度-时间曲线下面积AUC达峰时间Tmax峰浓度Cmax消除速率常数Ke药物消除率CL,评价抗菌药物治疗作用的PD参数,最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration，MIC)最低杀菌浓度(minimal bacter

32、icidal concentration，MBC)体外抑制或杀灭细菌所需要的抗菌药物的最低浓度，是抗菌活性的重要指标，可用于比较不同药物的药效强度 MIC与MBC值比较接近说明该药可能为杀菌剂,防耐药突变浓度（mutant prevention concentration,MPC）是指 抑制细菌耐药突变株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。是评价抗菌药物的抗菌效能、反映药物抑制耐药突变株生长能力大学的新的药效学指标突变选择窗（mutant selection window,MPC）以MPC为上界，MIC为下界的浓度范围即为MSW。,环丙沙星对牛结核分枝杆菌和金葡菌的作用,细菌数量的两次下降

33、 MIC99 平台期 突变耐药菌 MPC 第二次下降 阻断突变株的生长,Baquero 67:27-33Cantn et al.Inter J Antimicrob Chemother 2006(in press),评价抗菌药物治疗作用的PD参数,抗生素后效应（postantibiotic effect,PAE）定义：细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。机制：药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，导致细菌非致死性损伤，使恢复再生长时间延迟所致。影响因素：细菌种类和接种量、抗菌药物种类和浓度、细菌与药物接触时间、联合用药等 PAE较长的抗菌药物有：喹诺酮类、氨

34、基糖苷类、碳青霉烯类、大环内酯类、硝基咪唑类、糖肽类,抗生素后效应(post antibiotic effect，PAE),细菌短暂暴露于抗生素后，生长受抑制的现象。,评价抗菌药物治疗作用的PD参数,杀菌曲线（Killing Curve，）以药物作用时间为横坐标，以不同时间点的菌落数对数为纵坐标绘制的曲线。是抗菌药物的药效动力学曲线,评价抗菌药物治疗作用的PD参数,累积抑菌浓度 以MIC试验中的药物浓度为横坐标，累积抑菌百分率为纵坐标描记的量效曲线可用于比较不同抗菌药物的效价强度,评价抗菌药物治疗作用的PD参数,联合药敏指数（fractional inhibitory concentratio

35、n index,FIC）联合药敏试验通常以棋盘法设计，采用微量平板稀释法计算FIC。计算：A药联用时MIC/A药单用时MIC+B药联用时MIC/B药单用时MICFIC2 拮抗效应,评价抗菌药物治疗作用的PD参数,首次接触效应（the first-exposure Effect,FEE）药物在首次接触细菌时有强大的杀菌活性，当再次接触或连续接触时，并不再次出现或显著增加这种明显的抗菌作用,而需间隔相当时间后才能再起作用。,抗菌药疗效与抗菌活性、体内过程(PK)关系密切，PK/PD参数可更准确反应药物在体内抗菌作用时间过程,药效学药动学指标,0,Concentration,Time(hours),

36、AUC=Area under the concentrationtime curveTMIC（time above MIC）,PK/PD原则根据杀菌活性对抗菌药物进行分类,第一大类：时间依赖型在药物浓度超过MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加此类代表药物：内酰胺类、大环内酯类、克林霉素万古霉素和恶唑烷酮等第二大类：浓度依赖型药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加此类代表药物：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等,时间依赖型抗菌药物：PK/PD-内酰胺类,决定疗效的主要参数血药浓度高于MIC的时间即TMIC，要求达到2次给药间隙时间的40-60%，严格按照每日给药次数给药，不应随意减少给药次

37、数和延长给药间隔TMIC达到40%-50%时，细菌清除率可达85%以上,-内酰胺类优化暴露时间,杀菌所需%TMICRequired%TMIC for cidal:40%for carbapenems 50%for penicillins 70%for cephalosporins,抑菌所需%TMIC Required%TMIC for static 20%.30%40%,Drusano GL.Clin Infect Dis.2003;36(suppl 1):S42-S50.,-内酰胺类中不同药物的最优水平不同,-内酰胺抗菌药物尽量获得最大的 TMIC,前提:选择适当剂量选择安全性高的药物选择抗

38、菌活性高的药(MIC值低的抗菌药物)给药方法:增加每次给药量增加每日给药次数延长点滴时间或持续给药,时间依赖性抗菌药分为两类：1）-内酰胺类抗菌药，包括青霉素类、头孢菌素类以及氨曲南，它们无广谱或较长的PAE，在选择给药方案时，主要依据t1/2和MIC，这两个参数都包含在tMIC之中。半衰期较长的如头孢曲松可以一天一次，最多每日2次。,2）碳青霉烯类（以及糖肽类、大环内酯类、林可霉素类等），有广谱和较长的PAE，所以在设计给予方案时主要依据t1/2和MIC，但还可结合PAE，可以适当延长给药间隔。阿奇霉素的分类目前尚有争论。,半衰期长、时间依赖性药物的给药方案,长半衰期指t 24h(1天）的药

39、物，它们一般以固定的剂量一天一次给药，达到稳态之后，根据药物在体内药量的变化规律可以下表来表达。（当24h）。,浓度依赖型抗菌药物：PK/PD,参数：峰值浓度(Cmax)/MIC AUC/MIC(AUIC)抗菌药物的抗菌活性随药物浓度增加而增加提高血药浓度，1 天 1 次给药浓度越高，病原菌清除越快氟喹诺酮类，有较好的PAE治疗严重感染时应AUC24/MIC125，Cmax/MIC8治疗肺炎链球菌肺炎时AUC24/MIC应为25-63氨基糖苷类 Cmax/MIC8,Cmax/MIC,氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物 Cmax/MIC在810之间 AUC/MIC在100125之间 临床能达到较高有效率

40、。,氨基糖苷给药方案一日一次浓度依赖性，Cmax/MIC812，疗效高防止耐药性的产生。多次给药（如812小时给药一次）是在首次暴露效应（First Exposure Efect,FEE）之后恰好在“适应性耐药期”给药，不产生杀菌作用，反而强化适应性耐药。适应性耐药2h开始616小时耐药性最高，24小时药效部分恢复。PAEADR不增加,临床失败率 43%11.5%1%,左旋氧氟沙星PK/PD 的相关性134位有呼吸道、皮肤或复杂的尿道感染的病人用左旋氧氟沙星500mg qd 治疗5 14 天,依据PK/PD抗菌药物分类,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰

41、浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B、daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC,主要参数TMIC和AUCMIC,主要参数 TMIC,PAE，T1/2 AUC/MIC,浓度依赖性,细菌耐药机制示意图,抗菌药物的防突变浓度（MPC）和突变选择窗（MSW）不同药物浓度的临床疗效,选用具有 2种不同作用靶位的药物或采用MPC值接近MIC值的药物，以消除突变选择窗，减少耐药突变株的产生用杀菌剂时可能并不需要在整个疗程中使血药浓度保持在MPC以上联合用药,抗菌药物的防突变浓度（MPC）和突变选择窗（MSW）合理的给药方案,