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1、感染规范诊疗思路,案例一“重拳猛击”还是“四两拨千斤”？,患者男性，41岁，因受凉后发热、咳嗽、咳血入外院治疗6月25日，体温39.2，右下肺干湿性啰音，心率123次/分，频发房早查血气示：PH 7.52，PO2 70mmHg，PCO2 20.9mmHg血常规：PLT 107109/L,WBC 16.13109/L,NEUT%90.9超声心动图：全心扩大，左室壁运动幅度弥漫减低，肺动脉高压（中度），肺动脉增宽，二、三尖瓣大量返流，升主动脉稍宽，心包少量积液，左室假腱索，左室限制性舒张功能减退，左室收缩功能明显减低，EF28.9%胸部CT：双下肺炎症改变给予泰能0.5g q6h 抗感染、及速尿利
2、尿，效果不佳，仍有发热，体温峰值39.5-39.36月27日，患者呼吸窘迫加重，给予气管插管呼吸机辅助通气（IPPV模式：FIO2 45%，PEEP 9cmH2O，SPO2 93%），并予去甲肾上腺素0.5ug/kg/min维持血压在120/60mmHg左右；加用更昔洛韦、伏立康唑、莫西沙星联合抗感染6月29日，复查胸部CT评估肺部炎症较前加重、范围扩大6月30日，痰培养回报为铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌，停泰能，换用舒普深7月1日，体温升至39.9，加用泰能1.0g q8h及临时使用万古1.0 g一次，间断俯卧位每日4小时改善肺部症状，转入我院,6-25首诊CT,6-29插管后,案例一,7月2
3、日，转入我院T:39.6 P:111次/分 R:15次/分 BP:111/59mmHg SpO2:93%（FiO2 70%，PEEP 10mmHg）药物镇静状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸。双中下肺可闻及明显湿啰音。心界大，心率111次/分，频发房早，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，四肢轻度水肿全血细胞分析:PLT 87109/L,WBC 18.95109/L,NEUT%92.7,HGB 130g/L凝血:PT 19.0s,INR 1.68,Fbg 4.81g/L,APTT 33.3s,D-Dimer 40.66mg/L FEU生化+心肌酶:Alb 27g/L,TBil 39.8mol/
4、L,DBil 26.5mol/L,Na 152mmol/L,Urea 19.00mmol/L,Cr(E)122mol/L,CK 7032U/L,NT-proBNP 6469pg/ml,Myo 4235g/L,AMY 369U/L,LIP 3306U/L,K 3.9mmol/L,ALT 43U/L,cTnI 0.573g/L,CKMB-mass 0.6g/LPCT 小于0.5ng/ml入院诊断：重症肺炎 ARDS I型呼吸衰竭咯血原因待查高血压病（3级，极高危组）高血压性心脏病心功能-级（NHYA分级）睡眠暂停呼吸综合征,治疗经过：7-2 行纤支镜灌洗留取病原学检查，给予舒普深、莫西沙星、威凡、
5、丽科伟的经验性联合抗感染方案；俯卧位16h qd加强痰液引流，入院后俩日负平衡约4000ml7-4 病原学结果回报：痰细菌涂片：G-杆菌，G实验阴性，真菌涂片：未见真菌及孢子。抗酸染色：阴性，墨汁染色：阴性。血军团菌IgG、IGM阳性。调整抗生素为莫西沙星+希舒美抗感染治疗,案例一,7-4复查,7-8 拔管前复查CT,胸片变化,案例二（县医院案例）CRE是如何养成的？,患者男，52岁，农民6-22因高处坠落神志不清1小时，后入院经头颅CT后行开颅血肿清除术。7-8入ICU。入院CT提示：创伤性蛛网膜下腔出血；脑挫伤伴血肿形成；创伤性脑梗塞；腹腔脏器破裂；中线硬膜下血肿；T11 L2椎体骨折6-
6、24血红蛋白下降77g/L，胸部CT示肺挫伤、肋骨骨折，胸腔积液治疗经过：术后予头孢西丁抗感染，咳痰能力差，且痰多粘稠，6-24气管切开帮助排痰因感染控制不佳6-26换用哌拉西林他唑巴坦（国产）随后感染指标有所下降，但患者痰液无明显减少，双肺可闻湿性啰音7-6加用阿米卡星抗感染，患者痰多，肺部体征明显7-7超声引导下行行左侧胸腔闭式引流术7-12CT示右侧胸腔积液，再次行闭式引流，送检胸水7-14换用舒普深，此时痰培养回报肺炎克雷伯、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、多重耐药,感染是ICU患者死亡的首要原因,ICU感染患者病死率高达60%，占ICU总医疗费用的40%1ICU患者感染发生率及病死率随着年
7、龄的增加呈增加趋势2重症患者易合并感染感染患者死亡率及住院时间显著高于非感染患者ICU患者疾病严重程度及器官衰竭程度越高，患者的感染率越高,Vincent Jl.JAMA.2009;302(21):2323-2329.Angus DC.Crit Care Med.2001;29(7):1303-1310Vincent Jl.JAMA.2009;302(21):2323-2329.,重症感染是MODS的主要致病因素,北京市科委重大项目多器官功能衰竭综合症（MODS）课题组研究结果显示：重症感染、创伤、重症胰腺炎、大手术后是MODS的主要原发病因重症感染、创伤、重症胰腺炎、大手术后、心肺复苏后并发
8、MODS后病死率较高,北京市科委重大项目MODS课题组.中国危重病急救医学.2007;19(1):2-6.,临床医生正面对重症感染的层层挑战,药物选择,诊断技术,治疗策略,严重感染的早期诊断并不容易,早期经验性抗感染治疗面临巨大挑战,临床药学导向的个体化抗菌药物治疗,邱海波.中华内科杂志,2015,54（8）:667-669.,基础病或原发病复杂使感染的诊断更加困难,EPIC II研究：75个国家的1265间ICU病房的14414名患者参加的前瞻性调查研究,ICU患者特点：高龄免疫功能受损器官功能衰竭基础疾病,重症患者常伴有多种疾病状态,Vincent JL,et al.JAMA,2009,3
9、02(21):2323-2329.,超过50%的患者合并1种以上其他疾病,2015年carss数据胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2015,15(5):401-410.,CHINET 2005-2015 革兰阴性菌主要细菌分离率,2005-2010年前六位：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽菌和阴沟肠杆菌2011年起：肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升,2014年CHINET中国细菌耐药性监测显示，绝大多数肠杆菌科细菌中均存在CRE菌株，以克雷伯菌属为最多。科室分布以重症监护病房为主。,万古霉素耐药屎肠球菌,亚胺培南耐药大肠埃希菌,亚胺培南耐药肺炎克雷伯菌,青霉素
10、耐药肺炎链球菌,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌,头孢噻肟耐药大肠埃希菌,亚胺培南耐药铜绿假单胞菌,亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌,医院获得性感染病原体复杂，多为耐药菌,超复杂难题：抗菌药物使用与细菌耐药性:,Landman et al.Arch Intern Med 2002;162:1515-20,Quale et al.Clin Infect Dis 2002;35:834-41,Manikal et al.Clin Infect Dis 2000;31:101-6,Saurina et al.J Antimicrob Chemother 2000;45:895-8,Lautenbach et al
11、.Clin Infect Dis 2001;33:1288-94.,Paterson et al.Clin Infect Dis 2000;30:473-8.,Lee et al.Antimicrob Agents Chemother.2004 Jan;48(1):224-8,Lepper et al.Antimicrob Agents Chemother.2002;46:2920-2925,Cao B,et al.J Hosp Infect.2004;57:112-118,Mentzelopoulos SD,et al.Int Care Med.2007;33:1524-1532,Soul
12、et al.Clin Infect Dis.2008 Mar 15;46(6):847-54.,Nelson et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:88-94,Lai et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:628-32,Yip et al.Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:572-5,Gaynes 3et al.Clin Infect Dis 2004;38:640-5,-内酰胺酶抑制剂复合制剂(BLICs)具有更低的附加损害,早期恰当抗菌治疗降低AB感
13、染菌血症死亡风险,14天死亡率(%),12/91,75/252,接受早期恰当抗菌治疗方案的AB感染菌血症患者的14天死亡率为13.2%，而所有患者的死亡率为29.8%,Lee YT,et al.Clin Infect Dis,2012,55(2):209-215.,2001年曾提出“重锤猛击”治疗策略,在治疗初始即采用大剂量、个体化用药原则，选择最佳的广谱抗菌药物以覆盖革兰阳性菌和阴性菌等所有可能引起感染的致病菌，即“重锤猛击”治疗策略在用药48-72 h后，密切观察患者对治疗的反应，积极获得血或呼吸道分泌物培养结果针对药敏实验及炎性标志物等及时调整治疗方案，遵循目标治疗原则选择窄谱、敏感抗菌
14、药物治疗，即“降阶梯”治疗策略,一步到位？！,重锤猛击？！,聂垚,管向东.中华内科杂志,2015,54（8）:677-679.,？,面对院内重症感染，临床医生你该怎么办？,经验治疗？目标治疗？如何开始？怎么治疗？,仔细听听病人怎么说,聂垚,管向东.中华内科杂志,2015,54（8）:677-679.,感染部位不同基础疾病不同病原菌流行趋势不同感染的病原体不同,重视患者病情分层细化危险因素适当参照指南推荐强调个体化治疗原则,1.甄别感染发生部位,常见重症感染发生部位,EPCI II研究结果显示，ICU感染最常发生于呼吸道、腹腔和血液1重症感染，常见三大严重感染性疾病为：重症肺炎、重症腹腔感染、血
15、流感染2,Vincent Jl.JAMA.2009;302(21):2323-2329.任新生.中华急诊医学杂志.2011;20(3):235-236.,导管相关,呼吸道,皮肤,腹部,血流,肾脏/泌尿道,ICU感染率51%,神经系统,其他,2.考虑高危因素,刘又宁.中国16家大型教学医院HAP临床调查.,美国鲍曼不动杆菌检出率上升对亚胺培南耐药性增加,2003-2008年美国底特律一项鲍曼不动杆菌表型和基因型分析研究结果显示：鲍曼不动杆菌的检出率从1.7/1000患者日上升至3.7/1000患者日，对亚胺培南的敏感率从90%多降到40%多。,Reddy T.Antimicrob Agents
16、Chemother.2010 May;54(5):2235-8.,碳青霉烯的使用与鲍曼不动杆菌对碳青霉烯的耐药率增加相关,相关性分析：我国一项研究证实，亚胺培南、美罗培南和总的碳青霉烯应用于鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药正相关(r=0.818,P=0.007;r=0.817,P=0.007;r=0.827,P=0.006)。,Cao J.Clin Pharmacol.2012 Feb 2.Epub ahead of print,DDDs/1000 患者天,耐药率（%）,亚胺培南或美罗培南的使用是IR-MDRAB出现的唯一的独立危险因素,国外一项209例样本量的研究，多因素分析显示：亚胺培南或美罗培
17、南的使用是耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌出现的唯一独立高危因子（OR:1.48,95%CI:1.14-1.92）。因此策略性使用碳青霉烯是减少耐药鲍曼及由此所致不良临床预后的关键。,Ye JJ,et al.PLoS One.2010 Apr 1;5(4):e9947,细菌对碳青霉烯类耐药的最重要机制是产生碳青霉烯酶,细菌对碳青霉烯类抗生素耐药的机制包括外膜孔蛋白的丢失，外排泵的激活、青霉素结合蛋白的改变，而最重要的是碳青霉烯酶的产生D类-内酰胺酶是鲍曼不动杆菌最重要的碳青霉烯酶，在鲍曼不动杆菌中报道的主要是OXA-23、OXA-24、OXA-51、OXA-58等OXA-23组D类-内酰胺酶基因是最主要
18、的碳青霉烯酶基因型,周华.中华流行病学杂志.2009,30(3):269-272.,16家大型教学医院临床HAP调研,刘又宁.中国16家大型教学医院HAP临床调查.,3.识别感染严重程度,邱海波.中华内科杂志,2015,54（8）:667-669.,借助工具-序贯性器官功能衰竭（SOFA评分）,有明确/可疑感染部位SOFA评分2.0qSOFA呼吸频率22次/分收缩压110mmHg意识状况改变（GCS）,MDR菌是晚发VAP的主要致病菌,DR Park.Respir Care.2005;50:742763.,肺部感染（HAP）,4.从感染部位推断可能病原菌,刘又宁.中国16家大型教学医院HAP临
19、床调查.,Mohnarin2010年度ICU细菌耐药监测报告结果显示：ICU分离到的前5位病原菌见下图,沈萍（浙江大学医学院附属第一医院）.中华医院感染学杂志 2012;22(3):481-485.,国内病原菌分布,根据亚太地区腹腔感染的SMART研究结果显示：在ICU内，引起腹腔感染的病原菌以G-菌为主，分离率最高的前5位病原菌见下图,Hsueh PR.Int J Antimicrob Agents.2010 Nov;36(5):408-14.,病原菌耐药监测结果,2003-2010年一项SMART结果显示，中国腹腔感染标本分离的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率降低。,敏感菌检出
20、率,Liu YM,Int J Antimicrob Agents.2012 Jun;40 Suppl:S11-7.,XDRAB感染：常采用两药联合方案：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以多黏菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素,陈佰义,等.中华医学杂志,2012,92(2):76-85.,重症感染的经验性抗菌药物治疗多采取
21、联合用药,5.用指南做参考依据,中国产超广谱内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略共识推荐及时进行经验治疗,周华,等.中华医学杂志,2014,94（24）:1847-1856.,产ESBLs细菌所致轻中度感染可结合当地药敏情况或药敏结果选用头孢哌酮/舒巴坦根据患者的病理生理状况及抗菌药物PK/PD特点，确定抗菌药物的最佳给药方案，包括给药剂量、间期和恰当的疗程，头孢哌酮/舒巴坦需恰当增加给药剂量和给药次数严重感染患者尤其是存在合并非发酵菌感染危险因素的患者可联合用药如头孢哌酮/舒巴坦,头孢哌酮/舒巴坦可用于晚发HAP初始经验治疗,Song JH,et al.Am J Infect Control,2
22、008,36(4 Suppl):S83-92.,亚洲HAP治疗共识推荐头孢哌酮/舒巴坦可作为晚发HAP治疗的一线用药,头孢哌酮/舒巴坦可用于晚发VAP初始经验治疗,亚洲HAP治疗共识推荐头孢哌酮/舒巴坦可作为晚发VAP治疗的一线用药,Song JH,et al.Am J Infect Control,2008,36(4 Suppl):S83-92.,6.让经验更“精准”！,及时性,精准性,早,晚,高,低,经验治疗,培养结果对指导抗菌药物调整有重要作用,与重症感染相关的指南均提出早期经验性抗感染治疗，同时积极采集标本，一旦获得培养结果即应调整为目标性治疗，这对提高治疗的准确性及减少耐药问题非常关
23、键,廖雪莲,康焰.中华内科杂志,2015,54（8）:672-674.,让检验数据变成临床的有力保障,规范血培养体温38常规送检寒战时或发烧前1小时进行采集血培养的最佳时机使用抗菌药物前留取血培养采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血培养成人采血量为每瓶5ml，婴幼儿每瓶2ml；先满足需氧培养,临床意义低的标本:痰、咽拭子（HI、SP除外）粪便、肛拭子临床意义中等的标本:尿 脓、伤口分泌物临床意义大的标本:血、脑脊液、胸腹水、无菌体液,导管相关血流感染（CRBSI）诊断和处理临床指南,Mermel LA,et al.Clin Infect Dis,2009,49(1):1-45.,在开始抗生
24、素治疗前留取血标本作培养（A-）可疑CRBSI，应留取2份血标本，1份留自导管，1份留自外周静脉。在开始抗菌药物治疗前留取血标本，而且培养瓶上需标注采血部位（A-）中性粒细胞缺乏患者/重症患者伴发脓毒症、或多重耐药菌（MDR）定植患者疑为CRBSI时，经验治疗应联合用药以覆盖MDR革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌，而后根据培养及药敏结果实施降阶梯治疗（A-）,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南,VAP的临床表现缺乏特异性，早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查,中华医学会重症医学分会.中华内科杂志,2013,52（6）:524
25、-543.,外周血培养阳性通常作为诊断感染的金标准,廖雪莲,康焰.中华内科杂志,2015,54（8）:672-674.,培养结果阴性并不代表患者无感染,Leligdowicz A,et al.Am J Respir Crit Care Med,2014,189（10）:1204-1213.,一项多中心队列研究回顾了1989年1月至2008年5月7974例在加拿大、美国和沙特阿拉伯的29家重症监护病房诊断为感染性休克的患者资料，结果显示，即使是诊断为感染性休克的患者仍有31%的患者并不能获得病原学结果。,临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（中国CHINET 2014）,绿色表示耐药率40
26、%,50,7.根据PKPD制定给药方案,时间（h）,（g/mL）,Cmax,Cmax/MIC,AUC/MIC,抗生素血药浓度,MIC,AUC,Cmax与MIC的比值,血药峰浓度,AUC与MIC的比值,有效浓度维持时间,药时曲线下面积,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值,达到最大杀菌（抑菌）作用，根治感染；有效清除，防止耐药菌产生,*基于头孢哌酮舒巴坦药代动力学参数计算。2.头孢哌酮舒巴坦1.5g说明书；3.REITBERG DP,MARBLE DA,SCHULTZ RW,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND
27、 CHEMOTHERAPY,1988,p.503-509；5.REITBERG DP,WHALL TJ,CHUNG M,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46,TMIC90(%),Mic=64,Mic=32,Mic=16,小结,面对重症感染需要综合考虑患者情况，而非简单粗暴的抗菌药物使用本地区、本单位病原菌的流行病学、耐药分布情况，能够更好帮助经验用药初始不恰当的“大万能”抗感染治疗，显著增加多重耐药感染发生率，延长住院时间，增加费用，影响抗菌药物环境，并非“放心之选”早期不充分的经验治疗是增加重症感染病死率的首要原因，且是导致患者死亡的独立危险因素对重症CAP、HAP/VAP重锤猛击时的选择各不相同，不一定选择碳青霉烯，但覆盖病原菌的范围要尽可能广，有效的可能性才大,
