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1、,慢性心衰规范化药物治疗指南与实践,提纲,HFrEF 治疗HFpEF 治疗病因治疗并发症处理,2013 AHA/ACCDefinition of HFrEF&HFpEF,心衰的分类（ESC指南更新）,对比2012 ESC心衰指南，提出新术语：射血分数中间值的心衰（HFmrEF）LAE=左心房扩大；LVH=左心室肥厚；钠尿肽水平升高：BNP35 pg/ml和/或NT-proBNP125 pg/ml,HFrEF Stage C and D 分步流程,RAASI 保钾利尿剂的合用剂量选择,Pharmacological Treatment for Stage C HF With Reduced EF
2、,ARNI 沙库巴曲/缬沙坦,Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,对于NYHA II或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率(更新),ARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36h(更新),ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者(更新),ESC Guidelines for HF:Pharmacological Treatments in Symptomatic(NYHA Class II-IV)HFrEF
3、-Target Dosing,沙库巴曲/缬沙坦 诺欣妥 与螺内酯联用对血钾影响,Pharmacological Treatment for Stage C HF With Reduced EF,Ivabradine,*In other parts of the document,the term“GDMT”has been used to denote guideline-directed management and therapy.In this recommendation,however,the term“GDEM”has been used to denote this same c
4、oncept in order to reflect the original wording of the recommendation that initially appeared in the“2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure:An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure”.,中美欧心衰指南一致推荐可兰特改善心衰患者临床症状 降低再住院风险,If 通道
5、抑制剂：伊伐布雷定,SHIFT研究入选的患者：症状性，左室射血分数降低性心衰（HFrEF）患者，LVEF 35%窦性心律，心率 70 bpm 既往12个月内曾因心衰入院治疗 欧洲药品管理局(EMA)批准伊伐布雷定用于欧洲HFrEF患者，心功能II-IV级，窦性心律，静息HR75 bpm，是由于伊伐布雷定在此类患者中被证实具有生存获益,地高辛呈下降趋势是不合适的HFrEF 心衰 0.125mg qd or qod,Digoxin is the only available inotrope known to increase CO and decrease pulmonary capillary
6、 wedge pressure without causing deleterious increases in heart rate or decreases in blood pressure.In addition,digoxin improves signs and symptoms of HFand functional status.Digoxin is known to reduce all-cause and HF-specific hospitalizations,AHF患者出院后管理容量是重要一环用好利尿剂不要轻易停用,维持等容状态,急性失代偿心衰静脉应用利尿剂后转变为口服
7、利尿剂维持防止过度利尿造成失水状态，或容量不足，除了尿量外，非显性失水，肺呼吸皮肤出汗等应注意关注电解质，血钠血钾等，避免高钠高钾血症，尤其是糖尿病患者，非酮症高渗性昏迷 长期口服利尿剂是诱因之一容量管理：速度，量，溶质（钠，钾等）,提纲,HFrEF 治疗HFpEF 治疗病因治疗并发症处理,HFpEF:治疗原则,一组临床综合征，有不同的临床表型，不同治疗原则病因，病理生理机制，血液动力学相结合适当应用利尿剂，治疗快速房颤等对于高血压伴有的HFpEF可能RAASI 和BB能够逆转心脏的重构对于肥厚性心肌病这一典型的HFpEF，治疗应根据有无左室流出道梗阻有所不同对糖尿病心脏病伴有HFpEF：血糖
8、血脂体重控制，RAASI 和BB，利尿剂和恩格列净,HFpEF 临床表型逐渐细化治疗不一,HFpEF:SBP130mmHg,2017ACC/AHA HFpEF治疗新增内容,TOPCAT研究：螺内酯疗效与NP关系,螺内酯 HFpEF:血钾 肾功能,螺内酯:HFpEF,SWEDEHEART注册研究70508例心衰人群中，7.4%的患者出院时在服用MRA，MRA更常用于EF50%人群的死亡率英国23541例心衰患者的真实世界分析表明，血钾与死亡及主要不良心脏事件（MACE）之间呈U型曲线，血钾水平异常均能够明显升高死亡及MACE风险。与血钾正常者相比，血钾6 mEq/L者的死亡风险高出3.5倍该结果
9、支持临床中密切监测血钾水平，迅速处理心衰患者的低血钾或高血钾,硝酸酯类：HFpEF,NEAT-HFpEF：多中心随机安慰剂对照的研究，120例HFpEF 患者随机接受长效单硝酸异山梨醇120 mg 6 周或安慰剂，洗脱2周后交叉6周，该药未能改善运动耐量，NT-proBNP 水平两个小的无机亚硝酸盐的临床研究看到改善血液动力学效应和运动耐量,HFpEF：关注变时性,HFpEF舒张功能越差变时性越小BBs 使用应适当调控,提纲,HFrEF 治疗HFpEF 治疗病因治疗并发症处理,缺血性心脏病心衰的血运重建,PCIPCI+植入降落伞CABG（弥漫性钙化性-内膜剥脱术）CABG+骨髓干细胞移植CAB
10、G+凝胶固定CABG+心室成形术（心耳组织加大网膜包裹）,INOCA：左室舒张功能异常和HFpEF,麝香保心丸治疗慢性缺血性心衰疗效,结论：予以慢性缺血性心力衰竭患者在西药基础上加用麝香保心丸治疗24周后HMP组左室射血分数（LVEF）较基线值增加约5.6%（P0.05），对照组改善不明显。HMP组心衰NYHA分级的有效改善率较对照组提高了约18%，其中70.1%患者在治疗12周时就显示出NYHA的改善。,LVEF（%）,P0.05,*P0.05。,丁茹，吴宗贵等 麝香保心丸对慢性缺血性心力衰竭患者心功能的影响 第二军医大学学报 2013,34(1)；上海市中药现代化基金项目,32,麝香保心丸
11、提高心梗后左室射血分数,2010年4月前纳入4个研究报告了治疗前后射血分数变化情况，各研究间存在统计学异质性（I2=96%），采用随机效应模型，Meta分析结果显示两组在射血分数变化方面的差异有统计学意义MD=-4.17，95%CI（-5.67，-2.67)，P=0.94,张璐等，麝香保心丸治疗心肌梗死的Meta 分析，卫生职业分析，2012，30（2）,33,麝香保心丸治疗慢性心衰疗效,19 项随机对照临床试验报道了麝香保心丸治疗慢性心力衰竭的总有效率，麝香保心丸组的总有效率优于对照组(RR=1.18，95%CI:1.13 1.24，P0.01),金波等，麝香保心丸治疗慢性心力衰竭的Meta
12、分析，中国临床保健，2015，4（18）,34,溴麦角环肽 临床研究,一个单中心的研究显示溴麦角环肽增加LVEF德国的PPCM 注册研究证实同样的结果，85%LVEF改善，47%完全恢复正常一个多中心随机对照开盲的临床研究正在德国进行2.5mg BID for 14d 2.5mg qd 15-56d同时抗凝治疗,提纲,HFrEF 治疗HFpEF 治疗病因治疗并发症处理,心衰患者合并症处理,心衰患者病因治疗房颤，抗凝治疗？心肾综合症心肝综合症贫血，营养不良慢性阻塞性肺部疾病抑郁等心理疾病,HF：急性肾损伤或慢性肾功能恶化的标准,AKI（AHF）：Cr 1.5-1.9 1-7d or Cr 26.
13、5umol/L 48h or UO26.5umol/L and Cr 25%or 20%eGFR 1-26w,肾替代疗法的指证,oliguria unresponsive to fluid resuscitation measures severe hyperkalaemia(K+6.5 mmol/L)severe acidaemia(pH,7.2)serum urea level25 mmol/L(150 mg/dL)and serum creatinine300 mmol/L(3.4 mg/dL),贫血的管理,对于NYHA II-III级心衰伴铁缺乏(铁蛋白100 ng/mL，或者铁蛋白为
14、100-300 ng/mL，转铁蛋白饱和度20%)患者，静脉注射铁替代疗法可能有助于改善功能状态和生活质量(更新),对于心衰和贫血患者，不推荐使用红细胞生成素刺激因子来改善发病率和死亡率(更新),Yancy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,睡眠呼吸暂停综合征的管理,NYHA II-IV级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者，进行睡眠评估是合理的(更新),存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，持续正压通气(CPAP)可能有助于改善睡眠质量和日间嗜睡的情况(更新),NYHA II-IV级伴中枢性睡眠呼吸暂停的患者，适应性支持通气治疗是有害的(更新),Yan
15、cy CW,et al.Circulation.2017 Apr 28.,2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS,AF+HF:控制快速心室率110次/分,老年心衰治疗的原则:个体化整体考量,患者基础心脏病的病因和诱因，并存的其他疾病或并发症有无？重要器官的功能？评估患者全身状态，除了有无虚弱和痴呆外，营养状况，是否存在恶病质，肌衰弱整合所有药物，选择最必要的药物，小剂量开始密切监测下缓慢逐渐加量，确保副作用最小放宽治疗靶目标，在个体中寻求最佳的平衡识别生命终末阶段的顽固性心衰患者，临终关怀避免过度治疗,小结,HFrEF 治疗HFpEF 治疗病因治疗并发症处理,Thank you!,
