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1、慢 性 疼 痛 的 诊 治,Diagnosis and treatment of chronic pain,主要内容（The main content）,疼痛的定义及分类（Definition and classification of pain）疼痛的神经传导（Nerve conduction of pain）慢性疼痛的危害（Harmfulness with chronic pain）慢性疼痛的诊断（The diagnosis of chronic pain）慢性疼痛的治疗（Treatment of chronic pain）,疼痛的定义（Definition of pain）,国际疼痛研究
2、协会(IASP)给疼痛的定义是：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。”疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状,疼痛评估（Assessment of pain）,疼痛的简单分类（Classification of Pain）,伤害性痛 浅表痛和深部痛病理性痛,炎性痛,神经病理性疼痛,功能性疼痛,疼痛的临床分类,脊柱相关性疼痛，包括颈椎病、腰椎间盘突出症、颈肩腰腿痛等神经病理性疼痛，包括三叉神经痛、带状疱疹神经痛、糖尿病神经痛、胸科术后疼痛综合症、残肢痛、幻肢痛等晚期癌性疼痛，包括各种晚期肿瘤引起的疼痛四肢关节痛，包括各种关节退行性变肌肉、韧带、软组织劳损四肢缺
3、血性疾病引起的疼痛，包括动脉闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、红斑肢痛症等功能性疼痛，包括顽固性腹痛、神经血管性头痛等风湿类疾病引起的关节痛,脊柱相关性疼痛,由于脊柱相关结构的损伤、退变、劳损等原因引起的疼痛，如颈椎病、腰椎间盘突出症等等大多数和相关脊神经受到卡压相关，表现为相关脊神经分布区的疼痛多为相关神经分布区的放射痛、酸胀痛，劳累、体位改变时疼痛加重解除相关神经的卡压是治疗此类疼痛的最佳办法,神经病理性疼痛,存在神经损伤的病理改变，如三叉神经痛、带状疱疹神经痛具有自发性疼痛、痛觉过敏、痛觉超敏等特点疼痛性质为针刺样、刀割样、电击样、烧灼样、撕裂样疼痛对抗癫痫类药物治疗敏感药物、神经阻滞、神经毁损
4、、康复治疗等多模式综合治疗,神经病理性疼痛的致病机制,外周机制：异位放电 离子通道的表达改变 P2X受体表达增高 肽类表达的改变 交感神经的芽生 初级传入神经末梢的芽生中枢机制：脊髓内A纤维传入末梢的芽生 中枢敏化NMDA受体、抑制性中枢神经元、各种细胞因子、胶质细胞激活 疼痛下行抑制系统的削弱、下行易化系统的增强,癌性疼痛,多由于肿瘤侵犯、压迫周围组织、神经血管引起的疼痛疼痛性质多为混合型疼痛良好的镇痛能显著提高患者的生存时间和生存质量镇痛方式为多模式镇痛WHO癌痛三阶梯镇痛方案的修改和补充,2010 ESMO癌痛治疗指南解读,遵循WHO三阶梯指南基本原则轻度疼痛选择第一阶梯药物。对乙酰氨基
5、酚和非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）已取代阿司匹林 中度疼痛选择二阶梯药物。阿片类药物新剂型使中度疼痛的治疗更便利，如吗啡、羟考酮、曲马多、可待因的控缓释剂型 重度疼痛选择第三阶梯药物。吗啡、羟考酮、氢吗啡酮的即释和控缓释剂型可作为吗啡之外的选择。芬太尼透皮贴剂用于不能口服止痛药或不能耐受口服止痛剂的患者抗抑郁、抗癫痫类药物的使用对于顽固性癌痛，手术、放疗、麻醉、微创介入治疗可有效控制症状,疼痛的神经传导（Nerve conduction of pain）,伤害感受器,痛觉传入纤维,脊髓初步整合,脊髓丘脑束脊髓脑干束脊髓-下丘脑通路突触后背柱通路脊-颈-丘脑束三叉神经脑干复合体前外侧束轴突,
6、丘脑皮质结构,痛觉,疼痛，你还在忍吗？,疼痛是一种疾病（IS Pain a disease？）,长期的疼痛不仅仅是一种症状,也是一种疾病 1999年，世界疼痛大会(IASP)上首次提出,疼痛是一种疾病（Pain is a disease）,2001年，国际疼痛学会建议将疼痛列为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五大生命体征,美国2.3亿人口中约有7千万人患有不同程度的慢性疼痛单是慢性腰痛一项所造成的损失每年就高达数百亿美元 而我国人口有13亿.,疼痛是一种常见疾病（Pain is a common disease）,慢性疼痛多发、迁延,美 国：有35%患有慢性疼痛 56%的患者病程超过5年 22
7、%的患者被建议接受疼痛专家的治疗 加拿大：有29%患有慢性疼痛 患者的平均病程为10.7年 80%的病人报告曾经有中重度疼痛的经历 中 国：？,慢性疼痛造成损失巨大(Chronic pain caused huge losses),美国已经有超过2千万慢性疼痛患者变为部分或完全残废每年有3千万人无法正常工作相当一部分慢性疼痛患者伴有各种心理疾患由于慢性疼痛导致的生产总值损失为650亿美元由于慢性疼痛导致的医疗花费为750亿美元,慢性非癌痛国内流行病学资料epidemiological data of Chronic non-cancer pain national,中国六城市的慢性疾病调查 一
8、个月内到医院就诊病人：136448人,骨关节病42%慢性腰背痛22%神经病理性痛19%带状疱疹后遗神经痛9%血管源性痛8%,慢性疼痛危害严重(Serious harm of Chronic Pain),49%的病人无法参加社交活动 61%的病人无法参加娱乐活动 58%的病人无法进行家庭的正常生活 一年中因疼痛造成无法工作的天数为9.3天 27%的病人没有正常睡眠 34%的病人无法提拎购买的日用商品 相当一部分慢性疼痛患者合并心理疾患,疼痛科(pain department),2007年卫生部正式批准疼痛科为临床一级诊疗科室 疼痛科医生主要来源于麻醉科、骨科、康复科、神经内科等,二 对外宣传（世
9、界疼痛日义诊）,武汉市疼痛学会；武汉协和医院疼痛科 承办,义诊专家20余人，义诊患者600余人,常见的疼痛有哪些？,脊柱相关疼痛(Spine-related pain)，如颈椎病，腰椎间盘突出，骨质疏松神经病理性疼痛(Neuropathic pain)，如带状疱疹后神经痛血管源性疾病,如雷诺氏病,闭塞性脉管炎癌痛(Cancer pain)，如癌性肝痛头痛(Headache)，如偏头痛，三叉神经痛软组织疼痛，如肩周炎，腰肌劳损骨关节痛(Bone and joint pain)，如类风湿性关节炎其他,疼痛科诊疗范围(the range of Diagnosis and Treatment of P
10、ain department),颈、肩、腰腿痛 包括各型颈椎病、颈椎间盘突出、颈部软组织损伤、肩周炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、盘源性腰痛、腰椎小关节紊乱综合征、腰椎脊神经后支综合征、强直性脊柱炎、腰肌劳损等头面部疼痛 三叉神经痛、丛集性头痛、颈源性头痛、舌咽神经痛、枕神经痛、偏头痛、非典型颜面部痛、颞颌关节炎等神经病理性疼痛 包括带状疱疹及疱疹后神经痛、胸科手术后肋间神经痛、肋间神经痛、腰椎手术后疼痛综合征、幻肢痛、糖尿病性神经炎、外伤后中枢神经痛等各种软组织急、慢性损伤性疼痛 包括肌筋膜炎、肌筋膜室综合征、纤维织炎、腱鞘囊肿、滑囊炎、腕管综合征、网球肘、弹响指等晚期癌症疼痛综合征 包括各
11、种晚期癌症的疼痛治疗和咨询等脊柱及关节退行性疾病 包括骨质增生、骨质疏松、四肢退行性骨关节病等神经卡压或损伤性疾病 包括腕管综合征、胸廓出口综合征及其他手术术后疼痛综合征缺血性、交感神经性疾病引起的疼痛 包括顽固性心绞痛、雷洛氏病、血栓闭塞性脉管炎、灼性神经痛或交感神经营养不良等痛经、女性骨盆痛、更年期综合征等非疼痛性疾病包括面神经麻痹、面肌痉挛、眩晕、顽固性嗝逆等,疼痛的诊断(Diagnosis of pain),90%以上的疾病都伴有疼痛必须将器质性疾病排除诊断明确疼痛科医生需熟悉内外妇儿各科基本知识疼痛诊断的特点,疼痛诊断的特点(Characterized of pain diagnos
12、is),部位性质时间程度其他,疼痛科治疗特点(characteristics of Pain treatment),以微创介入为核心，结合痛点阻滞、神经阻滞、硬膜外阻滞、药物治疗及物理治疗等，对慢性顽固性疼痛患者进行专业综合治疗,疼痛科治疗药物(drug of Pain therapy),非甾体类镇痛消炎药肌肉松弛药治疗癫痫类药物非麻醉性中枢镇痛药阿片类药抗抑郁焦虑,疼痛科治疗方法(methods of Pain Treatment),微创介入治疗：指在X线或CT的指引下，将穿刺针穿刺进入靶组织（椎间盘、神经等），采用射频、激光、等离子、臭氧、钳夹等技术，将靶组织“消融”、去除或热凝，解除压迫
13、、炎症、消肿或将病损神经细小分支去除，从而彻底治疗慢性顽固性疼痛。该技术能直达患处，无需开刀，几乎无创，且疗效极佳，是近几年慢性顽固性疼痛治疗的巨大进步,疼痛科治疗方法(methods of Pain Treatment),痛点阻滞：所谓“封闭针”，其实就是药物成分里含有局麻药和少量激素。其中，局麻药起到快速镇痛、缓解肌肉痉挛的作用；而起主要作用的则是激素成分。慢性疼痛患者，其疼痛部位的组织、肌肉以及关节等常伴有无菌性炎症，各种细胞因子、致痛物质等释放，导致疼痛反应、痉挛以及局部血液循环障碍；而疼痛、局部循环障碍又会加重细胞因子、致痛物质等的释放，反过来加重炎症，彼此形成恶性循环。“封闭针”的
14、药物成分中含有少量激素成分，能显著抑制局部组织的炎症反应，显著改善局部组织的血液循环障碍，从而立竿见影的缓解疼痛。封闭针中的激素成分阻断了“炎症细胞因子、致痛物质释放疼痛、局部循环障碍炎症”这一恶性循环，不光指标，更能治本！在临床上，许多腱鞘炎、肩周炎、肌肉劳损、足跟痛、腰背肌筋膜综合征的患者，有的一次封闭针即能“搞定”，有的患者需要两次左右，再配合一些辅助治疗，就能基本痊愈。,疼痛科治疗方法(methods of Pain Treatment),神经阻滞：将镇痛消炎药物直接注射到受卡压的神经附近，消除神经的炎症、水肿，从而解除疼痛硬膜外阻滞：将镇痛消炎药物注射到脊柱硬膜外腔，消除神经的炎症、
15、水肿，从而解除疼痛,神经病理性疼痛(Neuropathic pain),因中枢或外周神经系统任何部位的损伤及疾病引起的，以自发性疼痛（spontaneous pain）、痛觉过敏（hyperagesia）及痛觉超敏（allodynia）为主要特征的疼痛综合征，称为神经源性疼痛（neuropathic pain）,三叉神经痛Trigeminal Neuralgia,“三叉神经痛”是一种发生在面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈神经痛，在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛，洗脸、刷牙、吃饭等均可诱发,DSA引导下三叉神经射频热凝术(D
16、SA-guided radiofrequency trigeminal nerve surgery),DSA引导，将一根细穿刺针穿刺进入颅底卵圆孔，影像学定位穿刺针位置，神经刺激仪寻找目标神经，利用射频仪对目标神经进行射频热凝术。该方法无创、安全、经济，三叉神经痛治愈率达90%以上。,腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation),腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现出来的一系列临床症状和体征，俗称“腰突症”，是临床的常见病和引起腰腿痛最主要的原因，常给患者的生活和工作带来诸多痛苦，甚至造成残疾，丧失劳动能力,腰椎间盘突出症(L
17、umbar disc herniation),椎间孔镜下髓核摘除(Transforaminal endoscopic discectomy),椎间孔镜下髓核摘除(Transforaminal endoscopic discectomy),DSA引导等离子消融治疗腰椎间盘突出症(DSA guide plasma ablation treatment of lumbar disc herniation),DSA引导下将一根穿刺针穿刺进入椎间盘，然后利用等离子对椎间盘髓核行等离子消融、热凝，进行髓核减压、整形，从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的。,颈 椎 病(Cervical vertebra dis
18、ease),颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪,DSA下颈椎间盘等离子消融术（DSA-guided ablation plasma cervical intervertebral disc）,在DSA引导下将一根针穿刺进入颈部椎间盘，利用等离子+臭氧消融使椎间盘减压回缩,DSA下颈椎间盘射频消融术,DSA下颈椎脊神经后支射频松解术,DSA下纤维环电凝术（IDET）
19、治疗 盘源性腰痛,IDET指在DSA引导下，将一根细产热金属导索插入椎间盘纤维环，通过产热导索对病变的纤维环进行加热，收缩胶原纤维、灼烧肉芽组织、凝固入侵的神经末梢，进而稳固纤维环并解除患者的疼痛。,DSA下腰脊神经后支射频热凝术（DSA-guided lumbar nerve branch radiofrequency surgery）,在DSA引导下将一根针穿刺进入目标点，利用射频热凝术治疗腰椎小关节紊乱、脊神经后支综合征等顽固性下腰痛,DSA引导的微创介入治疗颈源性头痛,颈2背根神经节脉冲射频加阻滞术：将穿刺针进入颈2神经根附近，治疗颈2神经引起的颈源性枕后头痛,癌 痛（cancer p
20、ain）,晚期癌痛的三阶梯治疗方案晚期癌痛的第四阶梯治疗方案,椎管内药物输注系统植入术（Intraspinal drug infusion system implantation）,镇痛效果良好显著减少吗啡等镇痛药物的剂量副作用显著减少显著提高患者的生活质量，延长寿命,“吗啡泵”皮下包埋治疗晚期癌痛,吗啡泵被誉为晚期癌痛终极解决方案，但费用昂贵。我科创造性的用硬膜外镇痛泵替代吗啡泵，开展硬膜外镇痛泵皮下包埋术，效果相当，但费用只有其十分之一不到,硬膜外植入系统植入术治疗晚期癌痛,椎管内药物输注系统植入术（Intraspinal drug infusion system implantation
21、）,疼痛诊疗新方法（new method of pain treatment）,选择性神经根阻滞射频热凝术臭氧注射电刺激疗法椎间盘减压术膨胀式椎间盘融合术硬膜外腔镜植入性鞘内药物输注,肩周炎（Frozen shoulder）,头痛Headache,类风湿性关节炎,颈椎病,颈椎病,腰椎间盘突出,腰椎间盘突出,三叉神经痛,常被误认为牙疼！,三叉神经痛,带状疱疹后神经痛,带状疱疹后神经痛,癌痛,骨质疏松,骨质疏松,血管源性疾病,世界依然在痛,我国疼痛治疗严重不足,吗啡医疗消耗量被世界上看作衡量一个国家止痛治疗水平和患者生活质量的标志。,2000年吗啡人均消耗量,发达国家 22.28mg/人发展中国家
22、 0.38mg/人中国 0.13mg/人全部国家 5.79mg/人全球吗啡消耗量 20932kg中国吗啡消耗量 62kg中国只占全球消耗量的0.8%,1980-1996年吗啡消耗量,2007年吗啡消耗量,百姓对疼痛问题的认识误区,误区一头痛腰痛不是病，不用到医院去看误区二头痛看头，脚痛看脚，哪里痛就看哪里误区三止痛药用多了对身体不好,最好不用误区四疼痛治疗就是“打封闭针”,治标不治本,疼痛治疗方案与药物,微创介入,手术治疗,药物治疗,药物治疗的基本原则,按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,阶梯给药,第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛等 第二阶梯代表药为可待因,曲马多等 第三阶梯药
23、物以吗啡为代表的药物等,口服给药,是主要的、首选的无创给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛而不是按需给药保证疼痛连续缓解,按时给药,过量镇痛疼痛,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监 护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,止痛药的安全性,阿片类药物安全吗？用了会成瘾吗？非甾
24、体类抗炎药（NSAIDs）比较阿片类药物好吗？长期大量使用没有问题吗？,天使?,魔鬼?,疼痛诊疗新技术,选择性神经根阻滞射频热凝术臭氧注射电刺激疗法椎间盘减压术膨胀式椎间盘融合术硬膜外腔镜植入性鞘内药物输注,射频热凝术治疗原发性三叉神经痛,椎间盘电热治疗术,经皮椎间盘激光气化减压术,经皮髓核旋切椎间盘减压术,经皮髓核旋切椎间盘减压术,臭氧注射术,经皮穿刺腰椎间盘臭氧注射术治疗腰椎间盘突出症是近年来在欧洲国家流行的一种治疗方案。臭氧有止痛、消除神经根无菌性炎症、减轻免疫反应等优点。在各种治疗椎间盘突出的方法中，臭氧治疗是创伤最小（几乎无创伤）、并发症最少、安全有效的一种治疗方法。,选择性神经根阻滞,在影像学透视下选择性地对病变神经根进行阻滞的方法,治疗及诊断双重作用,选择性神经根阻滞,选择性神经根阻滞,植入性鞘内药物输注,药物通过埋藏体内的电脑输注泵输注至脊椎管内,作用于脊髓的作用位点,植入性鞘内药物输注,脊髓电刺激疗法,周围神经电刺激疗法,硬膜外腔镜,硬膜外腔镜是一种三维、动态、可视彩色影像系统，可直视椎管内组织结构。,无痛是享受美好人生的前提,谢 谢,
