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1、2023/1/20,1,抗血小板和抗凝药物临床应用,中南大学湘雅二医院黄 全 跃,2023/1/20,2,常见的血栓栓塞性疾病,心肌梗死（MI）缺血性脑梗塞（CI）外周血管病（PAD）静脉血栓栓塞（VTE）每种发病率均为1-3/1000人/年PAD发病率为心脑血管病的总和血栓是老年人死亡的第一位原因,2023/1/20,3,抗栓治疗,抗血小板治疗抗凝治疗,2023/1/20,4,抗血小板药物的分类,血栓素 A2 抑制剂乙酰水杨酸(ASA)磷酸二酯酶抑制剂双密哒莫（潘生丁）西洛他唑 ADP-受体拮抗剂氯吡格雷（波立维）普拉格雷糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滞剂 胃肠外用药:阿昔单抗、eptif
2、ibatide,tirofiban,2023/1/20,5,2023/1/20,6,抗血小板机理,斑块破裂,血小板粘附,血小板激活,血小板聚集,凝血酶,水蛭素肝素,ADP,噻氯匹定氯吡格雷,TXA2,阿司匹林,GPIIb/IIIa受体拮抗剂,2023/1/20,7,双嘧达莫,抗血小板的机理至今尚有争议，主要是提高血小板内cAMP的水平，可能通过一是抑制血小板内环磷酸腺苷磷酸二酯酶从而减少cAMP的分解，二是阻止腺苷摄取，刺激血小板腺苷环化酶活性，增加cAMP的生成因为有扩张血管的作用，引起“盗流”现象，所以不能用于严重的冠心病（不稳定型心绞痛、近期的心肌梗死）和左室流出道梗阻性病变。,2023
3、/1/20,8,西洛他唑,西洛他唑通过抑制血小板及血管平滑肌内的环磷酸腺苷磷酸二酯酶（cAMP-PDE）活性，提高血小板和平滑肌内cAMP浓度水平，抑制血小板聚集，产生血管扩张作用 1995年经美国FDA批准用于治疗间歇性跛行的一线药物,2023/1/20,9,抗凝药物的种类,维生素K拮抗剂:华法令凝血酶抑制剂间接凝血酶抑制剂：肝素，低分子肝素（LMWH)直接凝血酶抑制剂:水蛭素，比伐卢定，阿加曲班新型口服凝血酶直接抑制剂达比加群酯 dabigatran X因子抑制剂 胃肠外途径:磺达肝癸钠(间接）口服:阿派沙班，利法沙班（直接）,2023/1/20,10,血液凝固机理及药物作用,2023/1
4、/20,11,临床应用重点,抗血小板药动脉系统的血栓冠心病脑梗塞抗凝药静脉系统的血栓深静脉血栓肺栓塞房颤,2023/1/20,12,2023/1/20,13,ACCP 2008关于房颤处理的指南,抗栓治疗:级别推荐1级:表示大多数患者应当选择2级：提示个体差异，可能引起不同的选择,2023/1/20,14,CHADS2 评分,C 充血性心衰H 高血压A 老年75岁D 糖尿病S 卒中(缺血性卒中或TIA),2023/1/20,15,非瓣膜性房颤 CHADS2 评分与年卒中风险,评分 年卒中率0 1.9%1 2.8%2 4.0%3 5.9%4 8.5%5 12.5%6 18.5%,2023/1/2
5、0,16,ACCP 2008关于房颤处理的指南所有AF患者，无论阵发性或慢性，既往有缺血性卒中，TIA，或系统性栓塞，均推荐长期抗凝治疗防止血栓栓塞。(1A)房颤包括阵发性房颤，有下列可能导致将来卒中的2-3个危险因素：75岁，高血压病史，糖尿病、左室收缩功能中度-重度受损/或心衰者，推荐长期口服抗凝治疗。(1A),2023/1/20,17,ACCP 2008关于房颤处理的指南,房颤包括阵发性房颤，伴有1个危险因素，推荐长期抗栓治疗(1A)，使用口服抗凝剂如华法令(1A)或阿司匹林（75-325mg)(1).对于房颤持续时间48小时或时间不清楚、计划实施药物或电复律的患者，推荐复律前3周和恢复
6、窦律后4周口服华法令抗凝（1C)；也推荐立即静脉注射普通肝素或LMWH或至少5天口服华法林（INR2-3),并且多切面经食道超声检查。复律成功后，口服4周华法令抗凝。,2023/1/20,18,ACCP 2008关于房颤处理的指南,对于二尖瓣狭窄的房颤患者，推荐长期口服华法令抗凝（1B)；对于人工瓣膜置换术后的患者，推荐长期口服华法令抗凝（1B),抗凝强度视瓣膜类型而定。,2023/1/20,19,房扑患者的抗栓治疗与房颤患者的相同(1 C),2023/1/20,20,ACC/AHA 2007 关于STEMI的抗血小板治疗,对于所有支架术后的STEMI患者，如无阿斯匹林抵抗、过敏或出血风险增加
7、，裸支架植入者应当给予阿斯匹林 162 mg-325 mg/d至少1个月，西罗莫司 涂层支架者3月，紫杉醇涂层支架者6月，以后每天服用75mg/d长期使用。I(B)修改的 推荐,2023/1/20,21,ACC/AHA 2007 关于STEMI的抗血小板治疗,接受药物涂层支架的患者，如无出血的高风险，应当给予氯比格雷 75 mg/至少12个月；接受裸支架患者，如无出血的高风险，最少给予1个月，理想的是给予12个月；否者的话，最少要给予2周。I(B)修改的推荐对于没有接受支架（单独药物治疗或只作了PTCA球囊扩张而未放支架）的STEMI 患者，氯比格雷 治疗至少14天 I(B)（新推荐）,202
8、3/1/20,22,ACC/AHA 2007 关于STEMI的抗栓治疗,STEMI 患者不论是否接受纤溶再灌注治疗，75mg/d氯比格雷的长期（比如1年）维持治疗是合理的。IIa(C)新推荐拟行CABG术患者,停药5-7天,除非紧急血管重建手术效益明显大于出血的风险(IB).心肌梗死后患者，临床上如果有心房颤动、左室血栓，推荐使用华法林，保持INR在2-3 I(A)修改的推荐 华法林与阿斯匹林或氯比格雷联合使用会增加出血的风险，应当密切监测.I(B)新推荐,2023/1/20,23,ACC/AHA 2007 关于NST ACS的抗血小板治疗,来院后立即开始 抗血小板治疗，尽早给予阿司匹林并长期
9、维持(I A)对于 因为高度 敏感或消化道不能耐受阿司匹林的患者，应当给予氯比格雷.(I A)对于有胃肠道有出血历史的患者，分别单用或联合使用阿斯匹林和氯比格雷时，应当加用降低胃肠道出血复发的药物（如：质子泵抑制剂）（I B）,2023/1/20,24,ACC/AHA 2007 关于NST ACS的抗血小板治疗,对于最初就选择介入治疗的UA/NSTEMI患者,在诊断性血管造影之前（上游），除了阿斯匹林，还应当给予氯比格雷（首先负荷量，随后维持量）或给予静脉GP IIb/IIIa 抑制剂抗血小板治疗(I A)。如果造影无耽搁，同时很可能PCI，阿昔单抗为首选，否则,依替巴肽 或替罗非班 是较佳的
10、选择(I B),2023/1/20,25,ACC/AHA 2007 关于NST ACS的抗血小板治疗,对于最初就选择保守治疗（非介入）的UA/NSTEMI患者,入院以后除了使用阿斯匹林以外，要尽早加用氯比格雷（首先负荷量，随后维持量）抗血小板治疗，至少持续1个月（I A），理想的是给予12个月（I B）,2023/1/20,26,ACC/AHA 2007 关于NST ACS的抗血小板治疗,对于最初就选择保守（非介入）治疗的UA/NSTEMI患者，如果出现复发的缺血、心衰或严重的心律失常，那么要进行诊断性血管造影(1A)。造影之前（上游）（IC），除了阿斯匹林以外，应当增加静脉给予GP IIb/
11、IIIa 抑制剂(eptifibatide or tirofiban;1A)或氯比格雷（首先负荷量，随后每天的维持量；1 A）阿昔单抗不应当用于不计划进行PCI的患者（III A）,2023/1/20,27,三种GP IIb/IIIa受体拮抗剂的比较,2023/1/20,28,GP IIb/IIIa受体拮抗剂适应证和用法用量,ACS 的药物治疗（UA/NSTEMI）欣维宁负荷量0.4ug/kg/min静脉滴注30min 维持量0.1ug/kg/min静脉滴注48-108hACS的介入治疗PCI（UA/NSTEMI/STEMI）欣维宁负荷量10ug/kg 3min以上静脉推注；维持量0.15ug
12、/kg/min静脉滴注36h,2023/1/20,29,ACCP Guideline(2008),American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗,2023/1/20,30,ACCP Guideline(2008)-缺血性卒中-溶栓,急性缺血性卒中，明确的症状发作3小时内推荐静脉内给予t-PA(1A);（0.9mg/kg，最大剂量90mg);3-4.5小时，建议不用t-PA（2A)4.5小时，推荐不用t-PA(1A)推荐：反对使用链激酶(1A)。,2023/
13、1/20,31,ACCP Guideline(2008)-缺血性卒中-抗凝,对于急性脑缺血性卒中的患者，推荐反对使用全量的静脉、皮下注射低分子肝素或肝素类似物。（1B)对于没有接受溶栓的患者，推荐尽早给予阿司匹林治疗(150-325mg)。（1A)对于限制活动的急性脑缺血性卒中患者，推荐预防性使用肝素或LMWH(1A),以预防DVT和PE。（1A),2023/1/20,32,ACCP Guideline(2008)-缺血性卒中-预防,对于非心脏栓塞性的缺血性卒中和TIA的患者,推荐抗血小板制剂(1A)，包括阿司匹林 50-100 mg/d、阿司匹林和缓释的潘生丁（25mg/200mg bid)
14、联合或氯比格雷(75mg,qd)均可以作为起始治疗推荐认为:阿司匹林/潘生丁缓释剂优于单独的阿司匹林（1A)，建议氯比格雷优于阿司匹林（2B);推荐避免阿司匹林和氯比格雷长期联合使用（1B),2023/1/20,33,ACCP Guideline-2008瓣膜性和结构性心脏病-抗栓治疗,对于风湿性二尖瓣病变并单独的房颤，或房颤同时合并既往有系统性血栓栓塞或左房内血栓形成，推荐使用VitK拮抗剂(IA)对于不明原因的缺血性卒中、卵圆窝未闭的患者，推荐抗血小板治疗（IA)对于二尖瓣钙化伴有系统性栓塞或缺血性卒中，推荐抗血小板治疗。对于卒中伴有主动脉粥样硬化性病变的患者，推荐低剂量阿司匹林治疗。,2
15、023/1/20,34,ACCP Guideline-2008瓣膜性和结构性心脏病-抗栓治疗,对于机械性瓣膜，推荐VitK拮抗剂（IA)对于机械性瓣膜和有瓣膜病病史或有额外血栓栓塞危险因素的患者,推荐在使用抗凝的基础上加用低剂量的阿司匹林(IB)。对于生物瓣膜置换术后的患者，推荐阿司匹林(IB)。如果有额外的血栓危险因素，推荐使用VitK拮抗剂治疗（IC),2023/1/20,35,ACCP Guideline(2008)-DVT or PE-抗凝治疗,有客观依据的DVT和PE患者，推荐抗凝治疗，给予皮下注射(SC)LMWH或监测的IV普通肝素、不监测但以体重为依据的SC 普通肝素或SC磺达肝
16、癸钠(1A)临床高度怀疑DVT 或PE,推荐抗凝治疗，同时等待确诊的检查结果（1C),2023/1/20,36,ACCP Guideline(2008)-DVT or PE-抗凝治疗,对于确定的PE，推荐早期评估溶栓治疗的效益/风险（1C)对于血流动力学不稳定的患者，推荐短期的溶栓治疗（1B);对于非大面积PE患者，（推荐）反对使用溶栓治疗（1B)。,2023/1/20,37,ACCP Guideline(2008)-DVT or PE,急性DVT和PE,推荐LMWH、UFH或磺达肝癸钠早期使用至少5天（1C),治疗第一天即开始同时使用VitK拮抗剂，当INR2 达到24小时以后，停用肝素类制
17、剂（1A)对于有可逆继发因素的DVT/PE,推荐 VitK抑制剂服用3个月（1A)；对于不明原因的DVT/PE，推荐至少服用VitK抑制剂3个月（1A)，然后需要评价所有患者无限期抗凝治疗的风险、效益。（1C),2023/1/20,38,ACCP Guideline(2008)-外周动脉阻塞性疾病,外周动脉疾病疾病（PAD)合并冠心病或脑血管病，终身服用抗血小板药物(1A),如不合并心脑血管病，为1BPAD伴有间歇性跛行，推荐不用抗凝剂(1A)PAD并有中-重度残疾性间歇性跛行，对运动试验无反应，不适合外科手术或导管支架介入治疗的患者，推荐使用西洛他唑（1A)对于接受大血管重建手术的患者，使用
18、血管钳夹前推荐静脉给予普通肝素(1A)。,2023/1/20,39,ACCP Guideline(2008)-外周动脉阻塞性疾病,对于常规自体静脉infrainguinal 旁路手术，推荐术前开始使用阿司匹林75-100mg（IA)对于prothetic infrainguinal 旁路手术,推荐术前开始使用阿司匹林75-100mg（IA)对于接受颈动脉内膜剥离手术的患者，推荐术前开始、术后长期使用阿司匹林75-100mg（IA),2023/1/20,40,2008ADA指南一级预防推荐,1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防(A),吸烟,高血压（130/
19、80mmHg）,微量或明显蛋白尿,年龄40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史,对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级,2023/1/20,41,2008指南推荐,2008年ADA指南：对于具有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A）,2008年中华医学会糖尿病分会指南：具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防措施。,2023/1/20,42,2008ADA指南新亮点,对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐：阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症
20、（A）,2023/1/20,43,中国新指南-单独的章节,心血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：,年龄40岁 血脂异常 心血管疾病家族史,吸烟,高血压（130/80mmHg）,微量或明显蛋白尿,30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。,2023/1/20,44,Berger JS et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:78-87.,Adjusted hazard ratio for death or cardiovascular events in aspirin users vs aspirin nonusers,2023/1/20,45,Risk of vascular disease and aspirin recommendations for aspirin use in men and women of different ages,Algra A and Greving JP.Lancet 2009;373:1821-1822.,Thanks,
