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1、支气管哮喘（哮喘）bronchial asthma,是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多肿炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有 气道高反应性，并引起气道缩窄。广泛多变的可逆性气流受限。反复发作性的哮喘、呼气性呼吸困难等。可自行缓解或经治疗缓解。,1,流行病学,各国患病率1-13%我国患病率1-4%全国五大城市13-14岁学生3-5%发达国家发展中国家，儿童成人城市农村，男女大致相同40%患者有家族史,2,病因,先天遗传因素和后天环境因素哮喘属多基因遗传哮喘患者患病率高于群体患病率哮喘患儿双亲多存在气道高反应性,3,病因,环境因素包括有：吸入物尘螨、花粉、真菌、动
2、物毛屑 二氧化硫、氨气感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫食物：鱼、虾、蛋、奶药物：心得安、阿斯匹林等气候变化、运动、妊娠等,4,发病机制,变态反应学说气道炎症学说气道高反应神经-受体失衡学说,5,变态反应,变应原特异性体质T淋巴细胞B淋巴细胞合成特异性IgE 肥大细胞、嗜碱性粒细胞高亲合性的IgE受体(FcR 1)，B细胞、巨噬细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、NK细胞及血小板低亲合性的IgE受体（FcR 2）变应原再次进入机体上述细胞合成并释放多种活性介质平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。,6,哮喘发生的时间,速发型哮喘反应（IAR）：吸入变应原同时立即发生反应、15-30mi
3、n达高峰、2h后恢复正常。迟发型哮喘反应（LAR）：吸入变应原6h发病、持续数天。双相型哮喘反应（OAR）,7,气道炎症,变态反应性气道慢性炎症是哮喘的本质。多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。细胞相互作用分泌50余种炎症介质和25种以上的细胞因子。炎症细胞、炎症介质、细胞因子相互作用构成引起、加重炎症的复杂网络。气道反应性增高、气道收缩、粘液分泌增加、血管渗出增多。,8,炎症细胞,肥大细胞、嗜碱及嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞中性粒细胞、肺泡巨噬细胞、气道上皮细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞、血小板。,9,炎症介质,组胺、前列腺素（PG）、白三烯（LT）、LTC4、LTD4、LTB4、血小板
4、活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）、中性粒细胞趋化因子（NCF-A）、血栓素（TX）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、嗜酸性粒细胞过氧化酶（EPO）、嗜酸性粒细胞神经毒素（EDN）、碱基蛋白（MBP）、内皮素-1（ET-1）、粘附分子（AMs）,10,气道高反应性（AHR）,为气道对各种刺激因直出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。气道炎症是导致AHR的重要机制之一。AHR有家族史、受遗传因素影响。AHR是哮喘患者的共同病理生理特点出现AHR并不都是哮喘，还有其他因素。,11,神经-受体失衡学说,肾上腺素能神经受体、胆碱能神经的M1和M3受体及非肾
5、上腺素能神经非胆碱能（NANC）神经的P物质受体等兴奋时可引起气道平滑肌收缩、口径缩小。肾上腺素能神经的受体、胆碱能神经的M2受体及非肾上腺素能神经非胆碱能（NANC）神经的VIP受体等兴奋时使气道平滑肌松弛、口径变大。,12,神经-受体失衡学说,支气管哮喘病人的气道，上述调节气道口径的神经受体平衡失调：、M1、M3、和P物质受体等功能增加，而、M2和VIP受体等功能不足。因此，支气管哮喘病人的气道对各种免疫和物理、化学刺激因子呈现高反应性。,13,特殊型哮喘,咳嗽变异型哮喘运动性哮喘阿斯匹林哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有部分人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏-哮喘-
6、鼻息肉三联症。心因性哮喘,14,病理,气道上皮下炎症细胞浸润纤维化纤毛倒伏剥离、基底膜露出、杯状细胞增殖气道粘膜下组织水肿血管通透性增加支气管腔内分泌物贮留支气管平滑肌痉挛肌层增厚气道组织重建和周围组织对气道的支持作用消失。,15,临床表现,发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。发作性胸闷和咳嗽。咳嗽变异性哮喘咳嗽是唯一的症状。运动性哮喘运动时出现胸闷和呼吸困难。重症时伴有端坐呼吸、发绀。哮喘可自行缓解或应用支气管舒张剂缓解。,16,临床表现,望诊：胸部成过度充气状听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长。轻症或极严重哮喘者可听不到哮鸣音。严重哮喘者：心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀。,17,分型,外源性
7、哮喘和内源性哮喘混合性哮喘运动性哮喘药物性哮喘咳嗽型哮喘心因性哮喘,18,血液检查,发作时嗜酸性粒细胞增高并感染时白细胞、中性粒细胞增高,19,痰液检查,嗜酸性粒细胞尖棱结晶（charcort-leyden结晶体）粘液栓（Curschmann螺旋体）哮喘透明珠（laennec珠）痰凃片革兰染色痰培养及药敏,20,呼吸功能检查,用力肺活量1秒钟用力呼气量（FEV1）1秒钟用力呼气量占肺活量比值最大呼气中期流速（MMER）25%-50%肺活量时的最大呼气流 量（MEF25%、MEF50%）呼气流量峰值（PEF）残气量、功能残气量、肺总量,21,动脉血气分析,PaO2、PaCO2 正常、pH正常Pa
8、O2、PaCO2、pH、呼碱PaO2、PaCO2、pH、呼酸PaO2、代酸,22,胸部X线检查,两肺透过度增加、呈过度充气状态缓解期无异常肺纹理增加炎性浸润阴影肺不张、气胸、纵隔气肿,23,特意性变应原的检查,血清特异性IgE增高变应原检测试验：皮肤变应原检测 血清变应原检测,24,诊断,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽+多有诱因发作期双肺哮鸣音、呼气延长上述症状可自行缓解或经治疗缓解除外其他疾病引起的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,25,诊断,当无明显喘息和体症者：气管激发试验或运动试验阳性。支气管舒张试验阳性：经吸入肾上腺受体激动剂时，FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml
9、。呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,26,哮喘急性发作期分度的诊断标准,轻度 中度 重度 危重气短、体位、讲话方式、精神状态、出汗哮鸣音、三凹征、奇脉、应用2受体激动剂后 PEF 70%50-70%120 120PaO2 OB 60-80 45 SaO2 95%90-95%90%,27,非急性发作期哮喘病情的评价,症状出现的频率PEF或FEV1PEF的变异率控制症状受需要的药物量,间歇轻度中度严重,28,鉴别诊断,心源性哮喘喘息型慢性支气管炎支气管肺癌过敏性肺炎,29,心源性哮喘,有高血压、冠心病、风心病等病史发作性咳嗽、喘、咳粉红色泡沫痰两肺广泛湿啰音和哮鸣音左心室大胸部
10、X线见肺淤血征纠正心衰治疗后喘息可缓解,30,喘息型慢性支气管炎,多发生于老年人慢性咳嗽、咳痰病史、喘息常年存在肺气肿体征、肺部听诊有干、湿啰音,31,支气管肺癌,40岁以上中、老年人咳嗽伴有血痰多局部闻及哮鸣音痰中可查到瘤细胞胸部X线、肺CT或支气管镜可明确诊断,32,过敏性肺炎,常伴有发热胸部X线多发性、易变性、游走性淡薄斑片状浸润阴影多有接触史糖皮质激素治疗有效,33,治疗,脱离过敏原药物治疗气管舒张药：2肾上腺素受体激动剂，茶碱类，抗胆碱药 抗炎药：糖皮质激素，色苷酸钠，酮替酚，组胺H1受体拮抗剂急性发作期治疗非急性发作期治疗,34,2肾上腺素受体激动剂,通过激动呼吸道的2受体，激活腺
11、苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷含量增加，游离钙减少，松弛支气管平滑肌。长期应用可引起2受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独使用。剂型有口服、吸入、雾化及静脉。药物作用持续时间有短效、中效及长效。,35,2肾上腺素受体激动剂,短效：沙丁胺醇中效：特布他林、非诺特罗长效：福莫特罗、沙美特罗、班布特罗副作用可有头痛、头晕、心悸、手颤等。,36,茶碱类,抑制磷酸二酯酶提高平滑肌细胞内的cAMP浓度腺苷受体拮抗作用刺激肾上腺分泌肾上腺，增加呼吸肌的收缩增强气道纤毛清除功能和抗炎作用,37,茶碱类,口服：6-10mg/kg控释型：200-600mg/d静脉：首次计量为4-6mg/kg、慢注、10m
12、in。静脉滴注维持为0.8-1.0mg/kg、1.0g/d,38,茶碱类的副作用,胃肠道反应心血管症状兴奋神经中枢安全血药浓度为6-15ug/ml当用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药物可影响茶碱类代谢而使排泄减慢应减少用量,39,抗胆碱药,抑制气道平滑肌表面M3受体阻断节后迷走神经兴奋性阻断因刺激物引起的反射性支气管收缩而起舒张支气管作用与2受体激动剂联合使用更佳异丙托溴铵有吸入和雾化剂型青光眼、阿托品过敏者、妊娠早期者禁用,40,糖皮质激素,抑制炎症细胞的迁移和活化抑制细胞因子的生成抑制炎症介质的释放增强平滑肌细胞2受体的反应性,41,糖皮质激素的剂型,吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松、
13、布地奈德。口服剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）30-40mg/d10mg/d 停用或改用吸入剂维持。静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲泼尼龙（甲基强的松龙）80-160mg/d 减量改口服和吸入剂维持。,42,其他药物,色苷酸钠：抑制炎症细胞释放介子、预防变应原引起速发和迟发反应。酮替酚等白三烯拮抗剂,43,急性发作期轻度的治疗,吸入短效2受体激动剂200-400ug；+口服2受体激动剂控释片或茶碱控释片夜间哮喘者吸入长效2受体激动剂或口服长效2受体激动剂+抗胆碱药 每日吸入糖皮质激素200-600ug,44,急性发作期中度的治疗,吸入短效2
14、受体激动剂或口服长效2受体激动剂+静脉用茶碱类+吸入抗胆碱药+口服白三烯拮抗剂吸入糖皮质激素600ug/d或口服糖皮质激素60mg/d,45,急性发作期重度的治疗,+静脉用茶碱类、静脉用糖皮质激素雾化吸入2受体激动剂或抗胆碱药+口服白三烯拮抗剂氧疗补液、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱应用抗生素机械通气,46,哮喘非急性发作期的治疗,间歇至轻度：吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂口服小剂量茶碱类+口服白三烯拮抗剂或+抗胆碱药每日吸入糖皮质激素200ug预知发作前吸入2受体激动剂或色苷酸钠,47,哮喘非急性发作期的治疗,中度：按需吸入2受体激动剂口服2受体激动剂控释片或口服小剂量茶碱类+口服白三烯拮抗剂，也可+抗胆碱药每日吸入糖皮质激素200-600ug,48,哮喘非急性发作期的治疗,重度：规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂控释片或口服茶碱控释片+吸入抗胆碱药+口服白三烯拮抗剂每日吸入糖皮质激素600ug或口服糖皮质激素,49,治疗应遵循的原则,个体化最小量、最简单的联合用药副作用最小、达到最佳控制效果3-6个月评估一次病情和疗效根据病情调整治疗方案联合中药治疗,50,预后,因人而异，与正确的治疗方案关系重大。儿童哮喘通过积极规范的治疗、预后好。及时而足够时间的激素治疗对预防哮喘发展成不可逆性气道阻塞有积极意义。发展成肺气肿甚肺心病预后不良。,51,
