《支气管肺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《支气管肺炎的诊断、鉴别诊断与治疗课件.ppt（93页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、支气管肺炎,简介,支气管肺炎是儿童收入院病种中最常见的疾病，占 24.5%56.3%。婴幼儿支气管肺炎的发生率较年长儿更高.支气管肺炎的发生率因季节和地域不同有显著差异,病因,大多数小儿肺炎都是由病毒和细菌引起.,病因,病毒呼吸道合胞病毒副流感病毒(1-3型)流感病毒(甲型和乙型)腺病毒。,呼吸道合胞病毒、副流感病毒和流感病毒所占比例超过75%。,细菌肺炎链球菌(最常见的细菌感染)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性流感嗜血杆菌肺炎克雷伯氏菌肺炎杆菌大肠杆菌铜绿假单胞菌肺炎支原体,病因,儿童不同年龄阶的社区获得性肺炎的微生物病因 年龄 细菌 病毒 其他 1-20天 B族链球菌 巨细胞病毒 革兰阴性肠道细
2、菌 肺炎双球菌 呼吸道合胞病毒 3周-3个月 百日咳博德特氏菌属 副流感病毒3型 沙眼衣原体 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 呼吸道合胞病毒 4个月-4岁 流感嗜血杆菌 流感、副流感病毒 肺炎支原体 结核分支杆菌 腺病毒、鼻病毒 5-15岁 肺炎双球菌 肺炎支原体 肺炎支原体,其他病因年龄季节宿主的免疫状态环境因素,病因,支气管粘膜、肺间质、肺泡、肺泡间隔和淋巴管均发生充血、水肿和炎性浸润。细支气管和肺泡上皮坏死肺气肿和肺不张,病理,细菌或病毒感染可引起气管炎、支气管炎、间质性肺炎和肺泡肺炎。病毒性肺炎以肺间质浸润常见。细菌性肺炎以损伤肺组织为特征。,病理,呼吸系统改变(急性呼吸衰竭)通气和/
3、或血流灌注失调(V/Q 异常)弥散障碍肺内分流,病理生理,循环系统改变中毒性心肌炎心力衰竭 循环衰竭(休克)弥漫性血管内凝血(DIC),病理生理,中枢神经系统改变脑水肿(中毒性脑病)低氧血症高碳酸血症 代谢性酸中毒水、钠潴留毒血症,病理生理,消化系统改变 中毒性肠麻痹消化道出血低氧血症和高碳酸血症电解质紊乱毒血症休克应激性溃疡肝损害,病理生理,病理生理,急性肾功能衰竭 肾上腺危象水、电解质和酸碱平衡失调 SIRSMODSMOF,细支气管粘膜水肿,肺泡粘膜水肿,通气量,气体交换,呼吸衰竭,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,中毒性脑病,消化道出血,心力衰竭,中毒性肠麻痹,毒血症,症状和体征 一般症状发热
4、 细菌性肺炎的体温常高于病毒性肺炎低体温(婴儿)全身性中毒症状肌肉痛，精神萎靡和头痛,临床表现,呼吸系统症状 咳嗽干咳 咳痰气促呼吸浅促(4080次/分)鼻翼煽动三凹征明显唇周发绀点头状呼吸,临床表现,呼吸系统体征固定中细湿啰音和广泛喘鸣音肺实变体征呼吸音减弱叩诊浊音震颤增强支气管呼吸音,临床表现,重症肺炎循环系统 心肌炎心力衰竭,临床表现,心力衰竭,呼吸浅促60次/分心率增快180次/分骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色灰白，指（趾）甲微血管充盈时间延长心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝肿大颜面眼睑或双下肢浮肿，少尿或无尿,临床表现,神经系统 中毒性脑病消化系统中毒性肠麻痹消化道出血弥漫性血管内凝
5、血 抗利尿激素分泌异常综合征 多器官功能衰竭,并发症,脓胸气胸 张力性气胸脓气胸 肺大泡,脓胸示意图,脓气胸示意图,肺大泡示意图,病原学检查细菌培养血培养 痰培养胸水培养其他培养,实验室检查,病毒感染的实验室诊断病原特异性抗原或核酸检测呼吸道分泌物分离和鉴定病原特异性抗体检测,实验室检查,其他病原体的分离和培养肺炎支原体衣原体真菌特异性抗体的检测 分子生物学检测聚合酶链反应(PCR)：核酸检测,实验室检查,实验室检查,外周血检查白细胞计数 细菌性肺炎病毒性肺炎 降钙素原 0.1-0.25mg/mlC-反应蛋白(CRP)CRP 15g/ml血气分析,胸部X线检查,肺门纹理增粗支气管充气征小斑片状
6、浸润肺气肿肺不张融合的斑片状阴影(细菌性肺炎)胸腔积液,肺脓肿示意图,诊断根据症状、体征、X线检查不难诊断。评估小儿支气管肺炎的关键在于判断病情的轻重，有无继发感染和并发症。,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,鉴别诊断急性支气管炎肺结核 急性粟粒性结核-支气管异物,急性支气管炎,急性粟粒性肺结核,急性粟粒性肺结核,支气管异物,治疗,一般治疗湿化气道供给足量水分及电解质口腔护理营养支持,病因治疗抗生素治疗抗病毒治疗。,治疗,在病原被确认前，应该按照疾病模式及该年龄段常见病原体进行治疗。社区获得性细菌感染院内感染,治疗,不同年龄组抗生素的选用 年龄 口服 静脉用 轻症 重症 1-20天 氨苄西林 氨
7、苄西林+头孢噻肟 氨苄西林+头孢噻肟 3周-3月 红霉素 红霉素 头孢噻肟 阿奇霉素 红霉素+头孢噻肟 4月-4岁 阿莫西林 氨苄西林 头孢噻肟 头孢呋辛5岁-15岁 红霉素 红霉素 头孢噻肟 克拉霉素 阿奇霉素 头孢呋辛 阿奇霉素 红霉素+头孢噻肟 头孢噻肟+阿奇霉素 阿奇霉素+氨苄西林 头孢呋辛+阿奇霉素,口服抗生素(例：阿莫西林与克拉维酸合剂或二代头孢类抗生素如头孢氨苄)可用于治疗轻症肺炎。,治疗,如果需要静脉治疗,可使用对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌敏感的头孢类抗生素(如头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、头孢他啶等),治疗,通常大部分患者疗程应持续至体温正常后5-7天,，临床症状基本
8、消失后3天。葡萄球菌肺炎的总疗程一般为6周。支原体肺炎至少用药2-3周。,疗程,一旦病原菌明确，就要根据抗生素对病原菌的敏感性，选择最合适的抗生素进行治疗。,治疗,不同病原体的抗生素选择(1)病原体 第一选择 第二选择链球菌肺炎 青霉素 头孢曲松 第1、2代头孢类 头孢噻肟 万古霉素 流感嗜血杆菌 阿莫西林+克拉维酸 第1、2代头孢类 阿莫西林+舒巴坦 大环内酯类(新一代)葡萄球菌 非耐甲氧西林葡萄球菌 苯唑西林 第1、2代头孢类 氯唑西林 耐甲氧西林葡萄球菌 万古霉素 利福平卡他布兰汉菌 阿莫西林+克拉维酸 大环内酯类 第1、2代头孢类,不同病原体的抗生素选择(2)病原体 第一选择 第二选择
9、肠杆菌科 头孢曲松 替卡西林+克拉维酸(+阿米卡星)氨曲南 头孢噻肟 亚胺培南 4代头孢 铜绿假单胞菌 替卡西林+克拉维酸 阿米卡星+氨曲南 哌拉西林+他唑巴坦 亚胺培南 美洛西林 头孢他啶 头孢哌酮+舒巴坦 头孢吡肟+阿米卡星 链球菌 青霉素 G(LD)阿莫西林 氨苄西林,如果考虑金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎,那么 应使用 青霉素、克林霉素、万古霉素(三种中的一种),治疗,如果考虑为支原体或衣原体肺炎,应使用大环内酯类（红霉素）治疗。,治疗,抗病毒治疗利巴韦林 干扰素Poly I:C（多聚肌苷酸；多聚胞苷酸）奥司他韦,治疗,对症治疗氧疗保持呼吸道通畅心力衰竭的治疗中毒性肠麻痹
10、的治疗呼吸衰竭的治疗 休克的治疗中毒性脑病的治疗,治疗,心力衰竭的治疗 吸氧镇静 强心 利尿扩张血管药物,治疗,中毒性脑病的治疗吸氧镇静退热亚冬眠脱水降颅压 20%甘露醇 1.55ml/kg q6h,治疗,糖皮质激素的应用指征重症肺炎 超高热严重的中毒症状 喘息休克，中毒性脑病，脑水肿，呼吸衰竭胸腔积液,治疗,并发症的治疗气胸、脓胸 胸腔穿刺抽气、抽脓 闭式引流,治疗,几种不同病原体所致肺炎的特点,呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎葡萄球菌肺炎肺炎支原体肺炎衣原体肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎,常见于年龄1岁的婴儿在上呼吸道感染症状后出现广泛喘鸣和气促。发病时间多见于晚秋到早春。胸片可表现为肺气肿可在鼻
11、腔分泌物中检出呼吸道合胞病毒抗原30%-40%的住院患儿在感染呼吸道合胞病毒后可在儿童时期出现喘息。,腺病毒肺炎,重症肺炎可发生在各个年龄段，多见于 6月-2岁的婴幼儿。胸片可见“四多三少两一致”。可出现高热、呼吸系统症状、腹泻、脑炎、肝炎和心肌炎，病程持续2-3周.可引起肺组织坏死，造成永久性损伤,特别是引起支气管扩张BO(阻塞性细支气管炎),四多：肺纹理多 肺气肿多 大病灶多 融合病灶多三少：圆形病灶少 肺大泡少 胸腔积液少两一致：X线征 临床表现,金黄色葡萄球菌肺炎,以腹胀、高热、呼吸困难和毒血症为特征.通常无明显易感因素，可出现在轻微的皮肤感染之后常合并肺大泡，脓胸，脓气胸起病急，病情
12、重，进展快 多次胸片检查可用于检测疾病的发展白细胞计数,金葡菌肺炎示意图,金黄色葡萄球菌肺炎X线表现,肺炎支原体肺炎,典型特征发热 刺激性咳嗽发病年龄多大于5岁可发生地域性和流行性感染潜伏期长（2-3周），病情进展缓慢肺外并发症时有发生胸片常表现为间质性肺炎或支气管肺炎，多见于中下叶。,沙眼衣原体肺炎,咳嗽、气促，湿啰音，少许喘鸣，无发热。常见年龄：5岁）可伴发结膜炎、嗜酸细胞增多症，免疫球蛋白升高。胸片可见弥漫性间质浸润和过度充气，或片状阴影。,人类禽流感,由高致病性禽流感病毒所致（H5N1,H7N9）以突然出现的高热、严重的肌肉酸痛、头痛、寒战为特点。常伴有腹泻、呕吐，多器官功能衰竭和弥漫性血管内凝血。高死亡率（超过30-67%）,问题,怎样诊断小儿肺炎?,什么是儿童重症肺炎?,怎样考虑小儿肺炎的病原体？,你是如何看待小儿肺炎合并心力衰竭的？,谢 谢！,
