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1、,河北省住院病历书写规范细则基本要求河北医科大学第二医院病案室楚恒群,第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。,第二条病历书写是指医务人员通过问诊、査体、辅助检査断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。,第三条病历书写中涉及到日期记录,统一采用公历制,按“年月、日”顺序书写,例如“2006-8-28”,时间记录书写采用24小时计时制,如“上午八点记为8点,下午八点记为20点”;,涉及到度量衡单位,均采用法定计
2、量单位,书写时一律采用国际符号;涉及疾病分类,均按照国际疾病分类|D-10;涉及到手术操作分类按|CD-9-CM3,第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征疾病名称等可以使用外文。,第五条住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。,第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字字体上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师(尚未得到进修医院批准独立执业者)书写的有关记录如日常病程记录应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。,进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书,
