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1、肝源性糖尿病,引言：来自邵阳的钟师傅今年40岁，患乙型病毒性肝炎12年，病情一直比较稳定，病毒量和转氨酶控制在正常范围内。可这半年来他逐渐觉得没有精神，什么事情也不想干，体力下降，性欲降低，难道是肝病加重了吗？,钟师傅在儿子的催促下，到医院做了个体检。结果显示：转氨酶正常、胆红素及其他反映肝功能的指标一切正常，可是血糖测定值竟高达15毫摩尔/升，他又患上了糖尿病！,为了尽快将血糖降下来，钟师傅吃了治疗糖尿病的药物。过了一个月，血糖虽然降下来一些，可他觉得更没力气了，眼睛和皮肤也变黄了，复查肝脏功能，转氨酶、胆红素等指标超出正常值5倍多。,内容概要：,定 义,诊 断与治 疗,护 理,临 床 症
2、状,发 病 机 制,肝源性糖尿病的定义,肝病导致肝实质损害，诱发糖代谢紊乱，临床表现以高血糖，葡萄糖耐量减低为特征，这种继发于肝实质损害的糖尿病称之为肝源性糖尿病（hepatic diabetes),属型糖尿病.-此概念由1906年提出，但是发病机制尚未完全阐明，诊断也尚无统一标准，尚未得到美国糖尿病学会和世界卫生组织的认可，在国外仅指继发于肝硬化的糖代谢紊乱，但由于其不同于合并代谢综合症的2型糖尿病，因此此种定义被肝病界普遍应用。,我国20岁以上普通人群中糖尿病发病率约为9.7%，而肝病患者糖尿病发生率髙达27%，,2014.01-2015.07,小知识：,肝脏-“糖库”是维持血糖浓度稳定的
3、重要器官,血糖浓度增高，肝脏 肝糖原（储存）血糖浓度降低，肝糖原 葡萄糖（血液）,合成,分解,糖原合成,糖原分解糖异生,严重肝病,注意！（空腹+睡前+3Am）血糖,药物使用不当,未按时进食或进食量过少,运动量增加,酒精摄入尤其是空腹大量饮酒,肝源性糖尿病空腹发生低血糖时较多,1,2,3,4,胰岛素作用,胰岛素主要作用在肝脏、肌肉及脂肪组织，控制着蛋白质、糖、脂肪三大营养物质的代谢和贮存。,加速葡萄糖的利用,肝源性糖尿病的发病机制,肝源性糖尿病的发生是胰岛素抵抗及分泌进行性损害的共同结果：1.胰岛素抵抗：,肿瘤坏死因子a增多,肥胖,遗传性因素,疾病,其他（如抵抗素等）,使胰岛素促进葡萄糖摄取和利
4、用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。,2.胰岛素的分泌与代谢异常：,摄取和利用葡萄糖,糖原异生 抑制糖原分解,胰岛素,肝源性糖尿病,各型肝病的发病机制：,慢性乙型肝炎：慢性乙型肝炎与糖尿病的关系尚有争议，大多数认为二者没有因果的关系慢性丙型肝炎：HCV的核心蛋白可诱导胰岛素抵抗 酒精性肝病：与酒精可降低胰岛素介导的葡萄糖吸收有关，也可能存在酒精对胰岛细胞的直接损伤有关 肝硬化：胰岛素对葡萄糖敏感性增加所致,糖尿病应答者血糖升高24.24%无应答者血糖升高44.14%,抗病毒治疗（干扰素合并利巴韦林）,抗病毒疗效空腹血糖受损应答率低44%2型糖尿病应答率低
5、58.8%（较血糖正常者）,糖尿病（合并胰岛素抵抗）,2014-2015我科收治丙肝患者共 例，占总数的%，合并糖尿病共 例，占丙肝患者的%。,肝源性糖尿病的临床表现,肝源性糖尿病的诊断标准,肝源性糖尿病目前无统一诊断标准，一般认为符合下面几条可诊断：1）肝病发生在糖尿病之前或同时发生。2）肝功能和血糖，尿糖的好转或恶化相一致。3）无糖尿病家族史，无垂体，肾上腺，甲状腺的疾病。,4）有肝病的临床表现，生化检查或组织学变化，血糖，尿糖升高。5）排除利尿剂，糖皮质激素，降压药，避孕药等药物引起糖代谢紊乱。糖尿病按WHO诊断标准：空腹血糖 7.0 mmol/L,餐后2h11.1mmol/L,患肝病前
6、无糖尿病病史。6)根据临床:糖化血红蛋白 及糖化白蛋白升高 糖耐量异常.,相关实验室检查：,糖化血红蛋白临床意义及正常值 1.反映一名糖尿病患者在以往几个月的时间内糖尿病控制状况的好坏。2非糖尿病者的糖化血红蛋白(HbA1c)水平为4-5.5%.糖尿病患者如果能将糖化血红蛋白(HbA1c)水平降低至8.1%以下，糖尿病并发症的发生将会大大地降低。糖化白蛋白临床意义及正常值 1测定结果反映糖尿病人前12周内平均血糖水平，（不受血糖暂时波动的影响)。2正常值：11-17%。,肝源性糖尿病降糖治疗的达标标准,餐后血糖 6.7-9.0mmol/L餐后2h血糖 6.7-12.0mmol/L糖化血红蛋白
7、7.0-9.0%,肝源性糖尿病的治疗,1.积极合理治疗肝脏疾病，尽量避免静脉输注大量葡萄糖。,2.饮食疗法：肝源性糖尿病的饮食治疗原则应兼顾肝病及糖尿病两方面，如有食管静脉曲张的肝硬化患者，注意选用适宜的高纤维膳食的摄入，有肝性脑病，则限制蛋白质的摄入等。,3.3.运动疗法：对于肝源性糖尿病一般鼓励进行适量的日常生活活动，活动时间不宜过长以患者体力和耐力及肝功能为基础，制定符合本人状况的运动程序。,4.药物应用：,口服药物的选择,1.磺脲(SU)制剂，双胍类制剂：如优降糖，达美康，糖适平，二甲双胍等，治疗糖尿病机制主要是改善胰岛素抵抗，但可能导致肝损害及乳酸酸中毒。选药不作为首选。,2.a-葡
8、萄糖苷酶抑制剂：如拜糖平，可改善餐后和空腹血糖，肝源性糖尿病患者多餐后血糖增高，故该制剂对其有较高使用价值。,3.新型抗糖尿病药物：如促胰岛素分泌剂-瑞格列奈（诺和龙）。此类药物对于肝硬化晚期，尤其是治疗酒精性肝硬化意义不大，并对肝脏有一定损伤。,肝源性糖尿病的护理,一）病情观察 1.应密切观察病情变化（低血糖昏迷，肝病相关并发症）临床资料显示：在对肝源性糖尿病的52例患者调查中，其中5%患者在院期间发生低血糖昏迷，无糖尿病神经及血管并发症，无酮症酸中毒的病例发生，52%患者死于肝病并发症。,1.低血糖的症状，特别是禁食，限餐，迟餐，及夜间。,低血糖的处理,轻度低血糖 严重低血糖,选择一：半杯
9、橘子汁,选择二：2大块方糖,选择三：2-5片葡萄糖片,选择四：一杯脱脂牛奶,通知医生，立即给予高糖静推，20-30min后观察症状是否缓解,2.由于本病没有糖尿病的特征性症状，因此在患者出现高血糖时不易发现，只能通过监测血糖发现，肝脏病变对糖代谢的影响具有双向性。当肝脏发生弥漫性病变时，一方面糖原合成障碍容易引起高血糖；另一方面由于肝脏对胰岛素的灭活减少(注：正常情况下，大约50的胰岛素在肝脏被灭活)和肝糖原储存的减少，又容易发生低血糖，所以，肝脏病变容易出现空腹低血糖和餐后高血糖,如果空腹及餐后血糖过高则要通过输液泵泵入胰岛素以降低血糖，并在泵入后监测血糖观察病情变化。,二）饮食护理 以糖类
10、，脂肪适量，高蛋白，高维生素饮食为宜。糖类供给略高于健康人，以利于肝病恢复，最好合用胰岛素。,血糖指数（Glycemic index,GI）,GI是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。用吃一定量的某种食品，测量餐后2个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，与同时测定的相同量葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。特点：人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择。,常见食物的GI值,富含维生素C:增加肝细胞的抵抗力，促进肝细胞的再生及肝糖元合成,改善新陈代谢利尿、解毒、消除黄疸降低转氨酶,水果口感好，还能补充大量维生素、果酸和矿物质，利于肝细胞恢复血糖控制平稳时(餐后2小时血糖在10
11、.0mmol/L以下)，HbA1c(在7.5%以下)可以选用水果吃水果最好在餐前半小时或两餐之间，做加餐即上午910点、下午34点，晚上临睡前用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖发生葡萄，对保护肝脏、减轻腹水和下肢浮肿的效果非常明显，还能提高血浆白蛋白，降低转氨酶；对肝炎伴有的神经衰弱和疲劳症状有改善效果；还能帮助消化，增强食欲，防止肝炎后脂肪肝的发生,如何吃对水果,维生素C鲜枣，猕猴桃，柚子西兰花，青椒，草莓，黄瓜，菜花白菜，油菜，菠菜，萝卜,GI低柚子，猕猴桃，苹果、梨、樱桃,桃,葡萄,绿叶蔬菜,肝源性糖尿病吃对水果,西兰花，柚子，猕猴桃青椒，黄瓜，菜花,肝硬化伴腹水者：控制水和钠盐的摄入
12、量,肝硬化伴静脉曲张者：细嚼慢咽，避免进食刺激性及植物纤维多，坚硬的食物,肝硬化伴肝性脑病者：控制蛋白质的摄入,个性化饮食护理,糖尿病,三）运动疗法：,肝源性糖尿病病情较重/肝硬化失代偿期的病人,医生指导下进行运动卧床休息、保肝治疗,病情恢复，可选择散步等简单易行的运动方式,国际重点运动项目简介步行,运动强度较小，比较安全特别适合年龄较大，身体较弱的患者建议从慢速步行开始，逐渐增加步行速度中间可穿插爬坡或登台阶等,运动的注意事项其它,随身携带糖果，当血糖较低时及时服下，避免低血糖发生随身携带糖尿病卡，写明姓名、年龄、住址、电话等运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水泡、血泡，感染等情况，及时给
13、予处理,四）预防感染 患者(肝病+糖尿病=慢性病)抵抗力差，机体易于感染-指导患者穿宽松，舒适的衣物及鞋袜，经常洗澡更换内衣裤，黄疸高伴皮肤瘙痒者，应督促患者剪短指甲，不能用手搔抓皮肤，可给予药物或炉甘石洗剂，维生素E乳涂抹，防止因皮肤破溃而引发感染。,五）心理护理 肝源性糖尿病:肝病与糖尿病相互影响,同等重要,病人易重视有症状的一方,早期诊断比较困难，检查项目多-强调肝病合并糖尿病是可以控制和治疗的疾病 鼓励患者，安慰患者，树立战胜疾病的坚定信念，保持乐观，坦然情绪，以最佳状态去接受治疗及护理。,五）健康教育,进入病历,1.GI指的是什么?2.肝源性糖尿病临床表现的两大特征？,提问答疑,答案：,1.GI是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标 2.肝源性糖尿病临床表现以高血糖，葡萄糖耐量减低为特征。,
