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1、.,1,肝损伤,蒲城县医院外一科 肖俊玲,.,2,肝脏的位置,人的肝脏位于腹腔，大部分在腹腔的右上部，小部分在左上部，是人体最大的实质性腺体器官，一般重约12001600g，约占成人体重的1/50，男性的比女性的略重，胎儿和新生儿的肝脏相对较大，可达体重的1/20。正常肝脏外观呈红褐色，质软而脆。肝脏形态呈一不规则楔形，右侧钝厚而左侧偏窄，一般左右径(长)约25cm，前后径(宽)约15cm，上下径(厚)约6cm。上面突起浑圆，与膈肌接触，下面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊和结肠相邻。肝上界与膈肌的位置一致，约在右侧第五肋间，肝脏有一定的活动度，可随体位的改变和呼吸而上下移动；肝下界一般不超过肋弓
2、，正常情况下在肋缘下摸不到，有时在剑突下可触及，但一般不超过3cm，而小儿 多可在肋缘下触及。,.,3,.,4,.,5,肝脏面的解剖结构,肝脏面解剖结构：凹凸不平，有“H”形沟，即左纵沟(前部有肝圆韧带、后部有静脉韧带)、右纵沟(前半部称胆囊窝，容纳胆囊，后半部称腔静脉沟，有下腔静脉通过)，横沟(有肝管、门静脉、肝固有动脉、淋巴管和神经等出入，称为肝门)。,.,6,生理功能,肝脏是人体最大的腺体，它在人的代谢、胆汁生成、解毒、凝血、免疫、热量产生及水与电解质的调节中均起着非常重要的作用，是人体内的一个巨大的“化工厂”。（1）参与蛋白质、糖与脂肪代谢：肝是进行三大代谢的重要器官。（2）胆汁生成和
3、排泄：胆红素的摄取、结合和排泄，胆汁酸的生成和排泄都由肝脏承担。（3）解毒作用：人体代谢过程中所产生的一些有害废物及外来的毒物、毒素、药物的代谢和分解产物，均在肝脏解毒。,.,7,（4）免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，它能消除外源性和内源性的各种抗原。（5）凝血功能：几乎所有的凝血因子都由肝脏制造，肝脏在人体凝血和抗凝两个系统的动态平衡中起着重要的调节作用。肝功破坏的严重程度常与凝血障碍的程度相平行，临床上常见有些肝硬化患者因肝功衰竭而致出血甚至死亡。（6）其它：肝脏参与人体血容量的调节热量的产生和水、电解质的调节。如肝脏损害时对钠、钾、铁、磷等电解质调节失衡，常见的是水钠在体内潴
4、留，引起水肿、腹水等。,.,8,肝损伤,基本概述:肝外伤是腹部外伤中较常见而严重的损伤，其发生率仅次于脾破裂而居第2位。其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，病死率高，因而探索此类损伤的诊断和处理，仍是当前腹部外伤的重要课题。肝外伤在战时多为火器伤或锐器伤，主要是开放性损伤。在平时多为钝性伤，如挤压伤、交通事故伤、钝器打击伤、跌伤等，主要是闭合性损伤，而以交通事故伤最为多见。,.,9,病因,按致伤原因肝创伤一般分为开放性损伤和闭合性损伤。开放性损伤一般有刀刺伤、火器伤等。刀刺伤相对较轻，病死率低。火器伤是由火药做动力发射的弹射物(弹丸、弹片、弹珠)所致的开放性损伤，在战伤中多见，肝火器伤是腹部火
5、器伤中最常见的。开放性损伤又可分为盲管伤及贯通伤两种。腹部闭合性损伤以钝性损伤多见，主要因为撞击、挤压所致，常见于公路交通事故、建筑物塌方，偶见于高,.,10,处跌落、体育运动伤或殴打伤。由于腹部闭合性损伤除肝创伤外常合并其他脏器损伤，而腹部表面无受伤征象，诊断相对有一些难度导致治疗延迟，因此钝性伤较危险，病死率往往高于开放性损伤。病理发病机制 肝外伤早期病理生理改变以出血、失血性休克和胆汁性腹膜炎为主，后者不仅加重细胞外液的丢失，并可影响正常的凝血机制，引起继发性出血和感染。肝脏裂伤的部位常在肝周围韧带附,.,11,着处，或与肋骨、脊柱的走向一致。闭合性肝外伤主要造成以下3种损伤。1.肝包膜
6、下裂伤 肝实质的表面破裂，而肝包膜尚完整，则血液聚积在包膜下。血肿大小不等，有时可容24L血液，若继发感染，则形成脓肿。包膜一旦破裂，则转为真性肝破裂。有时血肿压迫肝实质，致大片肝组织坏死。2.肝中央破裂 肝实质的中央部分损伤破裂，表层组织仍完整，常伴有肝血管和胆管的,.,12,断裂，形成较大的肝内血肿和胆汁潴留，压迫组织造成广泛坏死，也可以继发感染或与大的肝内胆管沟通，并发胆道出血。3.肝真性破裂 肝实质和肝包膜均破裂，血液和胆汁直接流入腹腔，但损伤程度和病理改变差别很大，可分为：肝实质挫裂伤，单处或多处裂伤，规则或不规则性或星芒状裂伤，单纯肝实质伤或合并肝内、肝后大血管伤等;肝实,.,13
7、,质离断伤，离断远端的肝组织血运障碍，失去活力;肝实质毁损伤，肝组织因严重损伤破裂或脱落至腹腔，失去肝的正常外形。坏死肝组织液化、感染，在腹内形成脓肿。肝内外胆管损伤都可使胆汁外溢，产生胆汁性腹膜炎。肝门区大血管损伤，则引起肝脏缺血和急性腹腔内大出血。,.,14,.,15,临床表现,肝损伤的临床表现主要是腹腔内出血和血液、胆汁引起的腹膜刺激征，按损伤类型和严重程度而有所差异。（一）真性肝裂伤 轻微损伤出血量少并能自止，腹部体征也较轻。严重损伤有大量出血而致休克。病人面色苍白，手足厥冷，出冷汗，脉搏细速，继而血压下降。如合并胆管断裂，则胆汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛。有时胆
8、汁刺激膈肌出现呃逆和肩部牵涉痛。,.,16,（二）肝包膜下裂伤 多数有包膜下血肿。受伤不重时临床表现不典型，仅有肝区或右上腹胀痛，右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及有触痛的肝脏。无出血性休克和明显的腹膜刺激征。若继发感染则形成脓肿。由于继续出血，包膜下血肿逐渐增大，张力增高，经数小时或数日后可破裂，出现真性肝裂伤的一系列症状和体征。（三）中央型肝裂伤 在深部形成血肿，症状表现也不典型。如同时有肝内胆管裂伤，血液流入胆道和十二指肠，表现为阵发性胆绞痛和上消化道出血。,.,17,肝损伤检查方法,（一）诊断性腹腔穿刺 这种方法对诊断腹腔内脏器破裂，尤其是对实质性器官裂伤的价值很大。一般抽得不凝固血液可
9、认为有内脏损伤。但出血量少时可能有假阴性结果，故一次穿刺阴性不能除外内脏损伤。必要时在不同部位、不同时间作多次穿刺，或作腹腔诊断性灌洗以帮助诊断。（二）定时测定红细胞、血红蛋白和红细胞压积 观察其动态变化，如有进行性贫血表现，提示有内出血。,.,18,（三）B型超声检查 此法不仅能发现腹腔内积血，而且对肝包膜下血肿和肝内血肿的诊断也有帮助，临床上较常用。（四）X线检查 如有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影扩大和膈肌抬高。如同时发现有膈下游离气体，则提示合并空腔脏器损伤。,.,19,（五）肝放射性核素扫描 诊断尚不明确的闭合性损伤，疑有肝包膜下或肝内血肿者，伤情不很紧急，病员
10、情况允许时可作同位素肝扫描。有血肿者肝内表现有放射性缺损区。（六）选择性肝动脉造影 对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑肝内血肿，伤情不很紧急者可选用此法。可见肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。但这是一种侵入性检查，操作较复杂，只能在一定条件下施行，不能作为常规检查。,.,20,护理诊断 1、休克：低血容量性或感染性休克 与失血过多及腹腔内感染有关 2、疼痛：与腹腔炎症、穿孔、出血、梗阻或绞窄等病变有关。3、体液不足 与限制摄入（禁饮食）和丢失过多（发热、呕吐、肠麻痹、胃肠减压等）4、体温过高 与腹部器官炎症或继发腹腔感染有关。,.,21,5、焦虑或恐惧 与突然的发病、剧
11、烈疼痛、紧急手术、担忧预后等因素有关。6、营养失调：低于机体需要量 与摄入不足（禁饮食）和消耗、丢失过多（出血、呕吐、发热等）有关。7、潜在并发症：再出血、感染,.,22,护理措施,一、手术治疗（一）、术前护理 1、急救肝损伤特别是合并其他脏器损伤时.情况急、病情重，应迅速处理危及病人生命的情况，如心脏骤停、窒息、大出血、张力性气胸等。首先要保持呼吸道通畅，充分给氧。迅速建立两条以上的静脉通道保证输血输液通畅，避免重要脏器的血流灌注不足。应选用上肢静脉穿刺，因为下肢静脉在术中可能被阻断。最好有一条静脉通路是经皮锁骨下静脉穿刺或颈内静脉穿刺插管，导管放置于右心房(上腔静脉)，既有利于快速输液又有
12、利于监测中心静脉压(CVP)，以,.,23,调节输液量。并留置尿管，观察每小时尿量。在病情好转、生命体征平稳的情况下，做必要的检查，诊断明确后再做进一步治疗计划。休克严重者可在输血、补液扩容的同时积极手术。不能等到休克纠正后再处理损伤，这样常失去挽救病人生命的机会。2.病情观察及护理(1)严密观察生命体征的变化每1530分钟观察记录脉搏、呼吸、血压1次；及时判断有无意识障碍；注意有无脉压缩小、脉搏减弱，呼吸运动是否受限，有无发热、寒战、四肢湿冷等。,.,24,(2)每30分钟检查记录腹部的症状和体征注意腹膜刺激征的程度和范围变化，有无恶心、呕吐等消化道症状及呕吐物的性状、数量、气味，肝浊音界有
13、无缩小或消失，有无移动性浊音，有无排气、排便、肠鸣音变化等。(3)注意观察病人排尿情况，记录尿的颜色、量及性质等。(4)观察期间病人应绝对卧床休息，不随便搬动，待病情稳定后改为半卧位。同时禁用吗啡类镇痛药物，禁止灌肠，以免掩盖病情。(5)配合医师动态观察红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白和血细胞比容的变化，以判断腹腔有无活动性出血。,.,25,(6)观察期间如出现生命体征不稳定；持续剧烈腹痛，并进行性加重，同时伴恶心、呕吐等消化道症状；明显的腹膜刺激征；肝浊音界缩小或消失；腹胀、肠蠕动减弱或消失；腹部出现移动性浊音等情况，应通知医师，并做好紧急手术的准备。(7)肝损伤初期应禁食，行胃肠减压，待病
14、情稳定，肠蠕动恢复后可拔除胃管，进食流质饮食。禁食期间需及时补充液体，防止水、电解质和酸碱失衡。(8)做好心理护理，解释手术的必要性，肝损伤后可能出现的并发症、相关的医疗和护理，以取得配合，稳定情绪，消除恐惧心理。,.,26,（二）、术后护理 1.术后给予平卧位，保持呼吸道通畅。行心电监护、给氧，肝动脉结扎及肝叶切除术后的病人要持续给氧2472小时。每30分钟观察记录脉搏、血压、呼吸的变化，平稳后12小时测量记录1次。及时准确记录尿量，保持输液通畅，维持体液平衡。对危重病人尤应注意循环、呼吸、肾功能的监测和维护。2.加强巡视，倾听病人主诉，观察有无高热、肋缘下疼痛、呃逆等膈下脓肿的表现。循环稳
15、定后给予半卧位，以利引流。3.根据病情给予舒适卧位，协助定时翻身拍背，指导有效咳嗽，预防肺部并发症。鼓励并协助病人多翻身、多活动，预防肠粘连和压疮。促进肠蠕动恢复。,.,27,4.有效引流可以减少渗出血液及胆汁在腹腔内聚积所致的感染，可以减少无效腔的形成。各种引流管标记应清楚，妥善固定，保持通畅，避免扭曲、滑脱。引流管一般术后34天无渗出物时拔出，应密切观察引流液中有无血液、胆汁，并准确记录其颜色、数量、性质的变化。如引流管内引流液为大量鲜血或引流出胆汁，应及时通知医师处理。5.肝叶切除术后的病人，可能有不同程度的代谢紊乱、肝功能损害和凝血功能障碍，这与创伤程度、肝切除范围、失血量多少、休克时
16、间长短和术后并发症有直接关系。因而术后57天内应积极进行护肝治疗，防止出血、休克、感染、肠麻痹和肝功能,.,28,衰竭。注意观察病人有无出血、水肿、意识改变等情况，补充维生素K和止血药物，必要时补充白蛋白、血浆或鲜血，有利于肝功能恢复。及时发现肝昏迷早期症状，给予谷氨酸钠或精氨酸，并控制蛋白的摄入。6.术后禁饮食期间，补充水、电解质，加强营养支持，维持酸碱平衡。肠功能恢复后，可给予高热量、高蛋白和易消化的饮食。二、非手术治疗 报告轻度肝损伤行非手术治疗成功率可达95%97%。采用非手术治疗的理论依据是：,.,29,86%的肝外伤在手术时出血已停止，由于解剖原因右肝、正中裂伤自行止血的机会更多。
17、腹腔灌洗阳性而手术探查者67%的不需进一步外科处理。CT、BUS能准确判断并动态监测伤情，为非手术治疗提供了条件。非手术治疗打击少、恢复快，住院时间短，病人易接受。肝外伤后非手术治疗的指征：、级或级血肿(AAST分型)无活动出血，血肿不进行性扩大的病人。血流动力学稳定者，出血量不超过600ml。腹膜炎症状轻，病人神志清楚能配合体检者。无腹内合并伤者。上述情况可在动态监测生命体征、血红蛋白、腹围的情况下，暂不手术治疗。,.,30,病人应绝对卧床休息2周以上，镇静止痛，输血补液，预防感染，正确使用止血药物。抗生素的选择以胆汁可能存在的细菌为依据。止血药物以促凝、抗纤溶药物联用，必要时联用小血管收缩
18、剂。腹胀病人可行胃肠减压术，以促进胃肠功能恢复，使腹内积血易于吸收。部分病人可行选择性肝动脉造影，查找出血灶后行栓塞治疗，效果较好。,.,31,健康教育,1、嘱患者应绝对忌酒，肝损伤患者应注意调整饮食结构：指导病人患者术后肠功能恢复、肛门排气后，多吃含蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪易消化的流质饮食、肝功能恢复后逐渐可过渡到普食，新鲜水果蔬菜和富含纤维素的食物，不吃或尽量少吃辛辣食品，动物性脂肪、甜食(包括含糖饮料);不吃零食，睡前不加餐。不暴饮暴食或饥饱不匀。,.,32,2、保持心情乐观愉快并结合适量的户外运动。3、卧床休息34周疼痛减轻后可指导患者做腰背肌肉锻炼，以增强肌肉的收缩力，减少肌肉粘连，促进伤口愈合。12周后适当下床活动。保证足够休息，避免劳累和较重体力活动。保证足够休息，避免劳累和较重体力活动。4、保持大便通畅，防止便秘。,.,33,出院指导,1、患者住院23周后出院，出院前复查CT或B超，嘱患者每月复查一次，直至肝损伤愈合，肝脏恢复原形态。2、嘱患者若出现头晕、口干、腹痛等不适均应停止活动并平卧，及时去医院检查治疗。3、继续注意休息，肝损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。4、避免增加腹压，注意饮食多样化，保持大便通畅。5、按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。,
