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1、a,1,药物过敏性休克处理,簇锦社区卫生服务中心彭吉敏,a,2,过敏性休克,过敏性休克是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。,a,3,发生时间,1.急发型过敏性休克：30分钟内出现的休克，占8090；50%发生在用药后5分钟内。2.缓发型过敏性休克：半小时后发作者，占1020过敏症状出现得越早，病情越严重,a,4,过敏性休克临床表现,过敏性休克属型变态反应，发生率约为510个/1万,1.血压急剧下降致休克水平(80/50
2、mmHg）；2.意识障碍；3.出现各种各样过敏相关症状。,三个重要临床标志：,a,5,过敏性休克的临床表现,1.皮肤黏膜表现2.呼吸道阻塞症状3.循环衰竭表现4.意识方面的改变,a,6,皮肤黏膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆,表现：皮肤潮红、瘙痒继而广泛的荨麻疹还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑,a,7,呼吸道阻塞症状是本病最多见的表现，也是最主要的死因,机理：喉头水肿分泌物增加喉、支气管痉挛肺水肿所引起,表现：喉头堵塞感胸闷、气急憋气、发绀 窒息而死亡。,a,8,循环衰竭症状,由于周围血管扩张导致有效循环血量不足,表现为 面色苍白冷汗紫绀 脉细弱血压下降烦躁不安等,a,9,中枢神经系统症
3、状,因脑组织缺氧所致,表现为 头晕眼花面及四肢麻木意识丧失抽搐或大小便失禁等,a,10,其它过敏反应,有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛、腹泻及发热等,a,11,鉴别诊断,迷走血管性晕厥 输液热源反应药物的不良反应：双硫仑样反应等,a,12,迷走血管性晕厥,多见于注射后，特别是患者有精神紧张、有发热、有脱水、低血压、低血糖倾向者。可在打针后可出现面色苍白、恶心、出冷汗、轻度血压下降、甚至晕厥，但常有心动过缓，无搔痒或皮疹等过敏表现，平卧后立即恢复。迷走血管性昏厥可用阿托品类药物治疗。,a,13,输液热源反应,主要表现为输液过程中或输液后，患者突然出现发冷、寒战、面色苍白、四肢冰冷，继之出现高热，体温可
4、达40以上，严重时可伴有恶心、呕吐、头痛、四肢关节痛、皮肤灰白色、血压下降、休克甚至死亡。一般发生在输液开始后20min左右，也有发生在24h内，一般持续约0.51h。,a,14,输液热源反应处理,立即停止输液，但不能撤除输液针或导管，要立即更换输液器伴有呼吸困难者应予吸氧，寒战者予保温，高热者予物理降温或退热剂治疗静注地塞米松10-15mg静脉滴注或静注肌注或静注苯海拉明20-40mg肌注复方氨基比林2ml如未梢发凉或皮色苍白可肌注或静注654-2 5mg(小儿0.1-0.5mg/kg.次)。一般在用药30分钟后汗出热退而平稳下来。注意事项：输液反应时注射肾上腺素则应慎重至于烦躁不安时镇静剂
5、的使用也应慎重,a,15,过敏性休克的抢救处理,要求:必须迅速及时，分秒必争，就地抢救,立即停药，使患者平卧评估意识,呼吸、测 BP、P就地抢救 通知医生,立即肌肉注射01肾上腺素0.51ml，症状如不缓解，可每隔半小时肌肉或静脉注射该药0.5ml。直至脱离危险期.如发生心搏骤停，立即行心肺复苏.,保持呼吸道通畅,行球囊辅助呼吸，喉头水肿应尽快插管,或配合施行气管切开 呼吸机辅助或控制呼吸,迅速建立2条静脉通路,根据医嘱静脉注射地塞米松510mg或琥珀酸钠氢化可的松200400mg加入510葡萄糖溶液500ml内静脉滴注,应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪2550mg或苯海拉明40mg,快
6、速补液扩充血容量,如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注,密切观察、记录患者体温、呼吸、脉搏、血压、意识和尿量等病情变化。患者未脱离危险期前不宜搬动。,不断评价治疗与护理的效果，为进一步处置提供依据。按危重病人转运制度做好转诊。,a,16,团队合作,过敏性休克抢救开始时只有一个施救者，应立即求救团队其他成员到达多个急救人员到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多人员到达，便可能按过敏性休克抢救任务由团队同时实施抢救者一定要沉着冷静，不要慌张。病人死亡是阎王的事情，我们只能做我们应该做的事情,a,17,过敏性休克的急救训练：第一个处理？,测血压报告医生吸氧将病人送回抢救室
7、停止致敏药物输入,a,18,过敏性休克的第一个处理,停止致敏药物输入！一旦发生过敏反应，立即停止用药、更换液体，切忌拔除静脉给药通路,a,19,过敏性休克的急救训练：换上哪一瓶液体？,5%葡萄糖注射液250ml生理盐水500ml低分子右旋糖酐500ml复方氯化钠注射液500ml,a,20,换上这一瓶液体,补液基本原则先盐后糖先晶后胶先浓后淡先快后慢见尿补钾 见惊补钙,复方氯化钠注射液500ml（乳酸林格氏液）,a,21,过敏性休克急救训练：先打哪一针？,地塞米松20mg,静脉注射。非那根25mg，肌注10%葡萄糖酸钙10ml10%GS10ml，静脉注射多巴胺20mg,静脉注射肾上腺素 0.5m
8、g，肌注,a,22,先打这一支救命针,肾上腺素抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。,a,23,肾上腺素对有经验的护士来说，属于非医嘱药物。,a,24,合理使用肾上腺素,用多大的剂量?0.5mg 1mg,a,25,合理使用肾上腺素,肾上腺素是首选药物，但不能应用心肺复苏的剂量（如1mg静脉注射）来抢救过敏性休克，因为心肺复苏是骤停心律，而过敏反应是有灌注心律。两者剂量不同，切不可混淆。希望遵照国际规范化剂量。对一般病人（如收缩压40-70mmHg）首剂宜用0.3-0.5mg极危重病人（如收缩压0-40，或有严重喉头
9、水肿征象）可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药。,a,26,合理使用肾上腺素,使用方法？皮下注射肌肉注射静脉注射,a,27,合理使用肾上腺素,主张肌肉注射肌肉注射时，因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身。皮下注射吸收和达到最大血浆浓度的时间均较长（收缩血管，休克）肾上腺素易致心律失常，故过敏性休克发生时，一般不主张用没有稀释的肾上腺素直接静注（抢救心跳呼吸骤停病人时除外）。,a,28,过敏性休克抢救要点：,一.是迅速识别过敏性休克的发生；二.是要积极治疗，特别是抗休克治疗和维护呼吸道
10、通畅。三.明确一线用药和二线用药。吸氧、输液和肾上腺素是一线用药；而糖皮质激素、抗组织胺药物等是二线用药。四.力争现场抢救，因为过敏性休克是闪电般的过程，发病急而凶险，但治疗后缓解亦很快，不宜转诊转院。,a,29,抢救流程（一）,除去过敏原，如静脉用药，换掉输液器和管道，不要拔针，接上复方氯化钠（或生理盐水）快速滴入通知（上级）医生置患者于平卧位、给氧。密切观察病员的体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化在病员未脱离危险前不能搬动确保气道通畅，如伴有血管性水肿引起了呼吸窘迫，应 立即插管,a,30,抢救流程（二）,肾上腺素 1.对一般病人（如收缩压40-70mmHg）首剂宜用0.3-0.5mg肌肉或
11、皮下注射，肌肉注射吸收较快，皮下注射吸收较慢。如无效可在5-15分钟重复给药。或按如下处理。2.极危重病人（如收缩压0-40，或有严重喉头水肿征象）可用肾上腺素0.1mg稀释在10ml生理盐水中，5-10分钟缓慢推注，同时观察心律和心率，必要时可按上述时间重复给药，亦可用1mg肾上腺素加入250ml生理盐水中静脉点滴，1-4g/min，可逐渐加量。3.对心率极快者（如150-160次/分）可用上述静脉注射方法，缓慢推注，观察心率，如心率减慢，可继续推注，否则可改用血管加压素升血压。,a,31,抢救流程（三）,积极液体复苏 快速输入等渗晶体液（如复方氯化钠液）。快速输液1-2L，甚至4L。在美国
12、联合编写组的过敏反应处理指南中提到，10分钟后血管容量扩张1倍，因此在最初5分钟内应输液5-10ml/kg,约250-500ml。纠正酸中毒,a,32,抢救流程（四）,抗组织胺类 H1受体阻断剂：可给非那根25mg,肌注或10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。H2受体阻断剂：对肾上腺素、类固醇、输液、和H1阻滞剂不能控制的休克有效。糖皮质激素 应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。琥珀酸氢化考的松200-400mg和甲基泼尼松龙120-240mg,静脉滴注。亦可用地塞米松10-20mg 静脉注射。糖皮质激素的作用至少延迟到4-6小时才奏效，主要是防止复发。,a,33,抢救流程（四）,气道梗阻 喉头水肿是
13、本症常见临床表现，亦是致命的原因之一。一般通过使用肾上腺素与糖皮质激素可缓解。在完全窒息的情况下可做环夹膜穿刺。,a,34,升压药的使用,抗休克中，及时正确地处理好原发伤是关键性措施。补液扩容灌注是重要措施，应用升压药是辅助措施，它可以取得良好的组织灌注，改善微循环，纠正组织酸中毒。常用药物：多巴胺 去甲肾上腺素 间羟胺,a,35,多巴胺使用说明,多巴胺的使用剂量要视你的使用目的而定。它是正性心血管活性药，其产生效果如何完全取决于当时所用的剂量和滴速。小剂量多巴胺（15 ug/kg/min)：主要作用在于：扩张周围血管，加强心肌收缩，降低外周血管阻力，其作用结果是，心排血量增加，尿量得以增加，
14、血压轻度改善。中剂量多巴胺（515 ug/kg/min）：心肌收缩作用加强，外周血管收缩作用明显，血压得以升高，但尿量不见明显增加。（已经未见血管扩张作用）。大剂量多巴胺（20 ug/kg/min）：如同间羟胺一样，主要作用只是外周血管收缩，血压得以明显增高，但外周血管阻力也同时显著增高，肾脏血流无增加，尿量未能改善，甚至减少，或无尿。,a,36,多巴胺使用说明,应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量。单纯使用多巴胺来维持血压，效果较为缓慢，而且临床中该药使心率增快明显，故大部分情况可连用间羟胺，我们常用多巴胺200mg+间羟胺100mg+NS 20ml泵入来升压，效果不错。休克纠正时应即减慢滴速
15、。如在滴注多巴胺时血压继续下降或经调整剂量仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药。突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。,a,37,肾上腺素：0.01-0.03mg/kg，最大剂量为0.33mg。体重不明时：2岁以下：0.0625mg（1/16支）2-5岁：0.125（1/8支）5-11岁：0.25（1/4支）11岁以上：0.33（1/3-1/2支）地塞米松：儿童每次5mg，或0.1-0.3mg/kg，稀释于10%葡萄糖或生理盐水10ml后静脉注射。,小儿常用急救药品用法,a,38,1.认真患者询问药物过敏史，并如实做好记录，确认后用药。2.对已明确过敏的药物禁忌使用应严格指
16、征。3.对有过敏史的患者要特别关注，尤其是在使用未明确发生过敏但可能发生变态反应的药物时要慎重用药。4.使用时严密观察药物反应，要特别注意发生过敏性休克的前驱症状。5.常备抢救过敏性休克的药品、器械，医护人员熟练掌握过敏性休克的抢救规范。如有意外过敏发生，立即实施相应抢救方案。6.如有必要，及时封存现场。（双方当时人必须同时在场，有特殊情况应与检验机构三方同时在场）做好详细的病历记录，不随意做修改。,防范要点,a,39,环 甲 膜 穿 刺 术,a,40,环甲膜穿刺目的,通过穿刺建立一个新的呼吸通道，缓解 病人呼吸困难和或窒息。,a,41,环甲膜穿刺适应症,急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞患者，严重
17、呼吸困难来不及行普通气管切开时；需行气管切开，但缺乏必要器械时。,a,42,环甲膜定义及解剖结构,广义：指弹性圆锥，为圆锥形有弹性的纤维结缔组织膜，连于环状软骨和甲状软骨之间狭义：仅指弹性圆锥的前部（环正中韧带），其上界为甲状软骨下缘，下界为环状软骨上缘，两侧界为环甲肌内侧缘，后方为喉腔，前方为皮肤及皮下组织。,a,43,穿刺用具：7号注射针头或用作通气的粗针头穿刺步骤：患者平卧或斜坡卧位，头后仰；环甲膜前的皮肤按常规消毒；左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出,a,44,穿刺注意事项,穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁粘膜。必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出以前应防止喉部上下运动，否则容易损伤咽部的粘膜。注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管粘膜的刺激。如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在12天内即消失。,
