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1、第三章问诊,1,.,1掌握问现在症的基本内容及意义2熟悉问诊的方法及注意事项3了解问诊的意义,目的要求,2,全面系统的问诊 住院病人重点问诊 急诊和门诊病人,问诊的分类,3,一、问诊的意义“诊治之要领，临证之要务”1、充分收集其它三诊无法获取的病情资料分析病情、判断病机、辨别证候的基本依据2、了解患者思想动态及其它与疾病有关的情况采取多方面的诊断和治疗病情复杂或诊断困难的病人,*医患沟通、建立良好医患关系的纽带,4,安静适宜的环境态度和蔼、严肃认真语言亲切、通俗易懂围绕主诉，全面询问适当提示，避免诱导危重病人，抢救为先,问诊的方法,5,问诊注意事项,仪表、礼节和举止注意保护病人隐私 危重病人采
2、用重点问诊适当的打断,6,避免不正确的提问 诱导性提问或暗示性提问责难性提问连续提问提问时要注意系统性和目的性避免使用医学术语恰当地评价、赞扬与鼓励,7,二、问诊内容,一般情况主诉现病史既往史个人生活史家族史,8,一般情况,姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业籍贯、工作单位、现住址、联系电话,9,既往史,平素健康状况既往患病情况 外伤手术史预防接种史、过敏史,10,个人生活史,家族史遗传病、传染病,生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育冶游史（嫖娼或不洁性交史）,11,现病史,发病情况 病因、病性、病位、处理病程经过 好转加重、新的症状病情变化规律诊治经过 检查结果、治疗效果现在症状 十问歌,1
3、2,主诉三要素疾病部位、病变性质、自发病至就诊的时间,三、主诉,就诊的主要原因疾病的主要矛盾,13,清陈修园十问歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨九问旧病十问因，再兼服药参机变妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见再添片语告儿科，天花麻疹全占验,四、问现在症,14,（一）问寒热,怕冷，病人的主观感觉恶风遇风觉冷，避之可缓畏寒怕冷，加衣添被或近火取暖则缓解恶寒怕冷，虽加衣被或近火取暖仍不缓解寒战恶寒严重，伴全身发抖战慄,15,发热,五心烦热自觉胸中烦热，伴手中心发热骨蒸发热自觉有热自骨髓向外蒸发之感,寒热问诊要点1、有无怕冷或发热的症状寒热并见、独见2出现时间、特点、轻重、
4、持续时间、兼症,16,（一）恶寒发热病性、轻重邪正盛衰恶寒与发热同时并见外感表证兼症外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦；卫阳失宣，郁而发热,“有一分恶寒，便有一分表证”,17,阴盛或阳虚里寒证1、新病恶寒 外感初起尚未发热或寒邪直中脏腑寒战恶寒严重，伴全身发抖邪正剧争瘟疫、伤寒或疟疾2、久病畏寒 经常怕冷，得温可缓里虚寒证,但寒不热,18,但热不寒,里热证壮热、潮热、微热1、壮热邪盛正实，邪正相搏，阳热内盛,19,（l）阳明潮热（2）湿温潮热身热不扬，午后热甚（3）阴虚潮热骨蒸发热身热夜甚,2、潮热,20,3.微热,低热轻度发热，或自觉发热而体温并不高内伤发热阴虚、气虚、血虚、血瘀、气郁,21,1、
5、伤寒少阳证 恶寒发热，无定时2、疟疾 疟邪伏募原寒战壮热，有定时,（四）寒热往来,22,阳加阴谓之汗,当汗无汗，不当汗而汗多，或局部汗出,问诊要点有汗无汗、主要兼症出汗时间、部位、多少、特点,（二）问汗,23,（一）表证辨汗1、表证有汗 风袭表虚证、表热证 2、表证无汗 表寒证,（二）里证辨汗 1、里证汗出（1）自汗气虚或阳虚证（2）盗汗阴虚内热或气阴两虚证,24,（3）大汗虚实身大热、汗大出、口大渴、脉洪大里实热证久病重病，突然大汗淋漓，如珠如油亡阴亡阳,25,（4）战汗病情变化的转折点汗出热退，脉静身凉邪去正复，疾病向愈汗出身热不减，烦躁不安，脉来疾急邪胜正衰，病情恶化（5）黄汗湿热交蒸，
6、郁遏营卫,2、里证无汗 阳气不足，蒸化无力，津血亏耗，生化乏源,26,1、头汗 仅头部或头颈部汗出较多上焦邪热熏蒸、中焦湿热熏蒸素体阳盛、阳热炎上，亡阳之虚阳上越2、半身汗出 风痰、瘀痰、风湿阻滞于一侧经络中风病、痿病及截瘫营卫不和（汗出之侧）4、心胸汗多 虚证，心脾两虚证、心肾不交证,27,风、火、痰、虚、瘀1、肝火上炎2、肝阳上亢3、气血亏虚4、痰湿内阻5、肾精不足6、瘀血阻络,眩晕,（三）问头身,28,胸闷心、肺、肝,心气虚、心阳虚肝气郁结痰湿阻肺,29,心悸,心悸心慌、心跳不能自主者惊悸因惊恐而心悸，心悸易惊而恐惧不安者怔忡心慌，心跳剧烈而上至心胸、下至脐腹，,30,不通则痛实痛 不荣
7、则痛虚痛,问疼痛,问诊要点:具体部位、性质、程度、时间 加剧或缓解因素（喜好）及兼症,31,疼痛的性质,32,续表,33,疼痛虚实鉴别,34,（二）问疼痛的部位,35,1、外感头痛（1）风寒头痛头痛连项，痛无休止（2）风热头痛头胀痛怕热（3）风湿头痛头重痛如裹2、内伤头痛（1）肝阳上扰头痛而眩，偏于两侧或连巅顶（2）脾气虚头痛绵绵，时发时止，遇劳则甚（3）阴血亏虚头痛隐隐，眩晕，绵绵不休，面色不华（4）肾精亏虚头脑空痛，眩晕耳鸣，腰膝酸软（5）瘀血犯头痛如针刺，痛处固定（6）痰湿犯头头痛昏蒙，眩晕，胸闷脘痞,36,腹部,37,胸痛,38,胁痛,39,胃脘痛,40,腹痛,需与按诊密切配合,41,
8、1、太阳风寒腰痛突然腰痛拘急，伴恶寒发热，头项强痛2、寒湿腰痛腰脊或腰骶部冷痛重着，阴雨天加重3、湿热腰痛腰髋弛痛，痛处伴热感，或肢节红肿4、肾虚腰痛腰脊酸软，绵绵作痛，喜按喜揉 卧则减轻，遇劳加重，反复发作5、瘀血腰痛刺痛，固定不移，日轻夜重，或有外伤史经络痹阻腰脊痛连及下肢下焦湿热蕴结的淋证腰痛牵掣少腹或侧腹伴尿频、尿急、尿痛或尿血,腰痛,42,行痹四肢疼痛游走不定风邪痛痹疼痛剧烈，遇寒尤甚，得热痛缓寒邪著痹重着而痛，肌肤麻木不仁湿邪热痹关节红肿灼痛湿热或寒邪郁久化热独见足跟或胫膝酸痛肾虚年老体衰之人,四肢痛,43,胃之腐熟脾之运化肝之疏泄,水谷,粪便,肺之肃降大肠传化肾阳之温煦,脾之运化
9、肺之肃降肝之疏泄,尿,水液,小肠之分别清浊、三焦之决渎、肾与膀胱之气化,（四）二便,44,大便异常简表,45,续表,46,小便异常简表,47,口渴与饮水食欲与食量口味,脾胃、肝胆大小肠、三焦,（五）、问饮食口味,48,口渴与饮水,49,食欲与食量概念,50,食欲与食量临床意义,51,口味五味配五脏,52,（七）问耳目,耳鸣实证虚证耳聋暴聋渐聋,53,阳气尽，阴气盛，则目瞑阴气尽而阳气盛，则寤矣,（九）问睡眠,54,失眠,不易入睡，或睡后易醒、睡着时间短，甚至彻夜不眠,阳不入阴，神不守舍虚证心脾两虚、心肾不交心肝血虚、心胆气虚 实证肝郁化火、余热扰膈食滞胃脘、痰热内扰（胆郁痰扰）,55,1、湿邪
10、困脾2、脾胃气虚清阳不升3、心肾阳虚，阴寒内盛大病之后，精神疲乏而嗜睡正气将复,嗜睡神疲思睡，经常不自主地入睡，唤之易醒，醒 后即睡阳虚阴盛，阳不出表,56,嗜睡呼之即醒，醒后应答准确但欲寐欲睡而未入睡，似睡而未睡着心肾阳虚重证昏睡日夜沉睡，神志模糊不清，呼之虽应，但不能正确应答属轻度昏迷热入心包,嗜睡、但欲寐、昏睡鉴别,57,行经期（35天）初潮年龄 14岁 末次月经时间（LMP）月经周期（28天）或绝经年龄49岁经量中等（50100ml），经色正红，不稀不稠，不夹血块,肾、肝、脾、胞宫、冲任、气血,月经的周期，行经的天数，月经的量、色、质有无闭经或行经腹痛，初潮或绝经年龄，末次月经日期,（
11、十）问经带,58,经期异常,59,经期异常临床意义表,60,续表,61,经期异常临床意义表,62,（3）月经过少月经周期基本正常但经量较常量明显减少，甚至点滴即净血虚、肾虚、寒凝血瘀、痰湿阻滞（4）闭经女子年逾18周岁，月经尚未来潮或已行经后又停经三个月以上生理性闭经妊娠期、哺乳期、绝经期、暗经病理性闭经血海空虚或血行不畅肝肾亏损、气血虚弱、气滞血瘀、痰湿阻滞,63,3、经色、经质异常 经色淡红质稀气虚或血少不荣经色深红质稠血热内炽经色紫暗，夹有血块，兼小腹冷痛寒凝血瘀4、痛经 经期或行经前后，周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛难忍经行腹痛辨证要点疼痛的性质特点、时间（1）肝郁气滞（2）瘀阻胞宫（3）寒湿凝滞（4）湿热蕴结（5）气血两虚（6）肝肾亏虚,64,（二）问带下妇女阴道分泌的少量白色透明、无臭分泌物问诊要点量、色、质、气味1、白带 色白量多，质稀如清涕，淋漓不断（无味）脾肾阳虚，寒湿下注色白质稠，状如凝乳，或呈豆腐渣状，气味酸臭湿浊下注2、黄带 带下色黄质粘，气味臭秽湿热下注3、赤白带 白带中混有血液，赤白杂见肝经郁热或湿热下注五色带中老年妇女带下黄赤略褐，伴气味臭秽异常湿热夹毒下注预后多不良,65,
