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1、恶性间皮瘤的病理诊断与鉴别诊断,弥漫性恶性间皮瘤(DMM),一种显示间皮细胞分化的恶性肿瘤，好发于胸膜和腹膜，少数病例发生于心包膜、睾丸鞘膜和女性生殖道肿瘤呈弥漫性生长，传统上认为起源于间皮细胞，但有研究提示肿瘤可能起自于间皮下细胞，该细胞可向不同方向分化胸膜间皮瘤主要发生于60岁以上患者，北美洲男：女=9：1；腹膜间皮瘤多发于年轻女性,间皮瘤病理组织分型,弥漫性恶性间皮瘤上皮样型肉瘤样型双向型促结缔组织增生型,上皮型间皮瘤,50%的胸膜间皮瘤和75%的腹膜间皮瘤属于上皮性。基本特点：瘤细胞无明显异型性。细胞形态：瘤细胞形态基本一致，呈立方状、多边形；胞浆嗜酸性；核分裂象不常见。,上皮型间皮瘤
2、形态学变型,管状乳头状变型腺瘤样（微腺样）变型实体（片状）变型小细胞变型透明细胞变型蜕膜样变型多形性变型,上皮型MM,肉瘤样间皮瘤,由梭形细胞构成，细胞排列成束状或杂乱分布生长方式与纤维肉瘤相似；肿瘤显著间变则类似于恶性纤维组织细胞瘤需与肺肉瘤样癌累及胸膜或肉瘤样肾细胞癌转移鉴别,肉瘤样型MM,双相型间皮瘤,上皮样和肉瘤样两种成分混合而成每种成分至少占该肿瘤10%对肿瘤广泛取材将会增加双相型病例的比例双相型间皮瘤易被误诊为滑膜肉瘤、癌肉瘤或肉瘤样癌,双相型MM,促结缔组织增生性间皮瘤,由Kannersrin和Churg于1980年首次报道特征：间质内含有大量致密的胶原纤维为特征，梭形细胞夹杂于
3、胶原纤维之间这种区域至少占50%以上，其他区域可为典型肉瘤样间皮瘤成分生物学行为呈高度恶性；鉴于本型易于机化性胸膜炎或孤立性纤维性肿瘤混淆，2004年WHO将其单独列出,促结缔组织增生性MM,CK广,VIM,CK5/6,D2-40,恶性间皮瘤的鉴别诊断,鉴别诊断,恶性间皮瘤vs转移性腺癌恶性间皮瘤vs反应性间皮增生肉瘤型间皮瘤vs梭形细胞肿瘤促结缔组织增生性间皮瘤vs机化性胸膜炎,恶性间皮瘤 vs 转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺或其他来源,间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs.转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺 浸润肺组织 转移至胸膜,间皮瘤 转移性腺癌,TTF-1,CEA,Calretinin,
4、恶性间皮瘤 vs.转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限,间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs.转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限 可能局限 可以弥漫,间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限细胞密度 高 低,间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限细胞密度 高 低浸润方式 连续 斑片,间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限细胞密度 高 低浸润方式 连续 斑片肿瘤细胞特点 单一形态 形态多样 嗜酸性 胞浆淡染
5、,间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限细胞密度 高 低浸润方式 连续 斑片肿瘤细胞特点 单一形态 形态多样双向分化 可能 否,间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限细胞密度 高 低浸润方式 连续 斑片肿瘤细胞特点 单一形态 形态多样双向分化 可能 否 单向分化 多形性癌,间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限细胞密度 高 低浸润方式 连续 斑片肿瘤细胞特点 单一形态 形态多样双向分化 可能 否 单向分化 多形性癌 不同形态 癌肉瘤,恶性间
6、皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限细胞密度 高 低浸润方式 连续 斑片肿瘤细胞特点 单一形态 形态多样双向分化 可能 否组织形态 多样 多样,恶性间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs 转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限细胞密度 高 低浸润方式 连续 斑片肿瘤细胞特点 单一形态 形态多样双向分化 可能 否组织形态 多样 多样特殊染色 AB、胶体铁(+)中性粘液 可被透明质酸酶预处理,间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs 转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限细胞密度 高 低浸润方式 连续 斑片肿瘤细胞特点
7、单一形态 形态多样双向分化 可能 否组织形态 多样 多样特殊染色 AB(+)透明质酸酶 中性粘液免疫组化 Cal etl CEA,TTF1,B72.3,间皮瘤 转移性腺癌,恶性间皮瘤 vs 转移性腺癌,原发部位 胸膜 肺胸膜病变范围 弥漫 局限细胞密度 高 低浸润方式 连续 斑片肿瘤细胞特点 单一形态 形态多样双向分化 可能 否组织形态 多样 多样特殊染色 AB(+)透明质酸酶 中性粘液免疫组化 Cal etal CEA,TTF1,B72.3,间皮瘤 转移性腺癌,Calretinin,Calretinin,TTF-1,CK,TTF-1,Ordonez NG Abutaily AS AJSP 2
8、003 27:1031-51 JCP 2002 55 662-8,Calretinin 100 8 80 6CK5/6 100 2 63 6WT1 93 0 N/AN/AThrombomodulin 77 14 53 6 Mesothelin 100 38N/AN/ATTF-1 0 74 0 69N-cadherin 73 30 78 26E-cadherin 40 88 22 100CEA 0 88 2 N/ALeuM1 0 72 0 N/AB72.3 0 84 N/A N/ABerEP4 18 100 7 N/AMOC31 8 100 N/A N/A,Meso 60 AdenoCa 50
9、Meso 41 AdenoCa 35,Nelson G.Ordonez What are the current best immunohistochemical markers for the diagnosis of epithelioid mesothelioma?A review and update Human Pathology(2007)38,116,Positive mesothelioma markersPodoplanin86-100 0Calretinin 80-1006-10 CK5/664-1000-19WT143-93 0Thrombomodulin34-1005-
10、77Mesothelin1000-39 Positive carcinoma markersMOC312-1090-100BerEP413-18 32-100CEA0-250-90B72.3 075-85BG83-789-100LeuM10-3250-70,Mesothelioma AdenoCa,免疫组化,Calretinin CK 5/6 WT1 PodoplaninCK(AE1/AE3)EMA,CEA MOC31 BerEP4LeuM1 B72.3 OthersTTF-1ER/PRPSANeuroendocrineCK20,阳性标记 阴性标记,恶性间皮瘤vs肺腺癌vs腹腔浆液性癌鉴别,鉴
11、别诊断（二）,恶性间皮瘤 vs 转移性腺癌间皮瘤 vs 反应性间皮增生,间皮瘤 vs 反应性间皮增生,鉴别诊断难度大 病理诊断一致性差应谨慎诊断充足的病理标本临床、影像学及病理形态相结合,简单性间皮增生,增生的间皮细胞呈单层扁平或立方状，规则地分布于浆膜面间皮细胞无异型，但有时可见清晰核仁简单性增生可见于任何刺激浆膜的情形：胸腹水、气胸、内膜异位、卵巢肿瘤、盆腔炎等,非典型间皮增生,可呈单层立方状，也可在浆膜面堆积成实性结节，多无乳头轴心间皮细胞显示不同程度异型性，通常表现为核增大，可见明显核仁若非典型增生间皮下结缔组织内无炎症反应、或显示致密纤维化时，要考虑恶性可能性,间皮瘤 vs 反应性间
12、皮增生,浸润,间皮瘤 vs 反应性间皮增生,浸润边缘带,间皮瘤 vs 反应性间皮增生,浸润边缘带细胞不典型性,间皮瘤 vs 反应性间皮增生,浸润边缘带细胞不典型性乳头结构,间皮瘤 vs 反应性间皮增生,浸润边缘带细胞不典型性乳头结构坏死,间皮瘤 vs 反应性间皮增生,浸润边缘带细胞不典型性乳头结构坏死核分裂相,间皮瘤 vs 反应性间皮增生,浸润边缘带细胞不典型性乳头结构坏死核分裂相胞浆空泡,间皮瘤 vs 反应性间皮增生,浸润边缘带细胞不典型性乳头结构坏死核分裂相胞浆空泡免疫组化Kato最近研究显示：GLUT-1有助于良性间皮增生与恶性间皮瘤的鉴别EMA、P53,鉴别诊断（三）,间皮瘤vs转移性
13、腺癌间皮瘤vs反应性间皮增生肉瘤样间皮瘤 vs 梭形细胞肿瘤,肉瘤样间皮瘤的鉴别诊断,肉瘤样癌梭形细胞肉瘤局限性梭形细胞肿瘤恶性黑色素瘤其他梭形细胞肿瘤,肉瘤样间皮瘤 vs 梭形细胞肿瘤,分布 弥漫 局限 局限 局限双向分化+/-+/-CK+/-Vimentin+/-+Calretinin+/-CD34-+,间皮瘤 肉瘤样癌 肉瘤 SFT,鉴别诊断（四）,间皮瘤vs转移性腺癌间皮瘤vs反应性间皮增生肉瘤样间皮瘤vs梭形细胞肿瘤促结缔组织增生性间皮瘤vs机化性胸膜炎,促结缔组织增生性间皮瘤vs机化性胸膜炎,机化性胸膜炎 促结缔组织增生性间皮瘤 区带现象 有 无 浸润（-）（+）边界 清 不清 细胞不典型（-）轻度 坏死（-）较轻的胶原坏死灶 核分裂 可能较多 少见 肉瘤灶 无 有 间质结节状扩张 有 有时有 毛细血管 与胸膜面垂直 不明显 Churg A,Cagle PT,Roggli VL.Tumors of the serosal menbranes.AFIP ATIAS OF tumor of Pathology 2006,CK,Calretinin,Vimentin,小 结,恶性间皮瘤诊断时，需与各种累及胸、腹膜的原发性及继发性病变鉴别多数情况下，依据光镜形态及免疫组化特征能做出正确判断疑难病例、小活检标本需结合临床表现及影像学特点，胸腔镜或开胸术所见才能作出正确诊断,
