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1、,内 科 学,1,第七章 间质性肾炎,顾勇,第五篇 泌尿系统疾病,2,WHO 关于肾小管-间质病的（简明）分类（一）-A.感染性小管-间质性肾炎 a.急性（如急性肾盂肾炎）b.全身性感染相关性（如A族链球菌感染）c.慢性（如慢性肾盂肾炎）d.特异性（如肾结核病）B.药物诱导性小管-间质性肾炎 a.急性药物中毒性肾小管损伤 b.急性药物诱导性小管-间质性肾炎 c.慢性药物诱导性小管-间质性肾炎 C.免疫疾病相关性小管-间质性肾炎 a.抗肾小管基膜抗体诱导性（如抗GBM病）b.自身或外源复合物诱导性（如SLE、干燥综合征）c.细胞介导超敏性（如细菌、药物及化学品)d.立即超敏性（IgE型）（如寄生
2、虫、药物）-,3,WHO 关于肾小管-间质病的（简明）分类（二）-D.梗阻性泌尿系病（如结石、多囊肾等）E.膀胱输尿管反流相关性肾病（反流性肾病）F.乳头坏死相关性小管-间质性肾炎（如糖尿病）G.重金属诱导性小管或小管-间质病（如铅、汞、顺铂等）H.急性肾小管坏死（如中毒性、缺血性）I.代谢紊乱相关性小管或小管-间质病（如高尿酸血症性肾病等)J.遗传性小管-间质病（髓质囊性病、Alport综合征）K.肿瘤相关性间质性肾炎（如骨髓瘤性肾病）L.肾小球和肾血管病中的小管-间质病（如血管炎等）M.其他（如放射性肾炎、结节病性肉芽肿性肾病）-,4,第一节急性间质性肾炎（acute interstiti
3、al nephritis，AIN）,5,概念,急性间质性肾炎又称急性肾小管-间质性肾炎，是一组以肾间质炎性细胞浸润及肾小管变性为主要病理表现的急性肾脏病。常见病因有：药物过敏、感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤相关、代谢性疾病及病因不明等。下文仅讨论药物过敏性AIN。,6,病因及发病机制,药物（半抗原）与机体组织蛋白（载体）结合，诱发机体超敏反应（细胞及体液免疫反应）导致肾小管-间质炎症。很多药物可引起AIN，以抗生素、磺胺、非甾体类抗炎药、抗惊厥药等最为常见。某些头孢菌素类抗生素可抑制肾小管上皮细胞内线粒体功能，造成细胞“呼吸窘迫”。由非甾体类抗炎药引起者，同时可导致肾小球微小病变。,7,病理,
4、光镜：肾小球及肾血管正常。肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，散在嗜酸性粒细胞浸润，并偶见肉芽肿。肾小管上皮细胞呈严重空泡及颗粒变性，刷状缘脱落，管腔扩张。免疫荧光：多阴性，由甲氧苯青霉素引起者可见IgG及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。电镜：非甾体类抗炎药引起肾小球微小病变，可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合。,8,9,10,临床表现,典型病程：使用致病药物数日或数周后出现尿检异常、肾功能损伤、腰痛，尿量可减少或无变化，一般无高血压和水肿。（一）全身过敏表现：皮疹、发热及外周血嗜酸性粒细胞增多，关节痛或淋巴结肿大非甾体类抗炎药不明显（二）尿化验异常：无菌性白细胞尿（可伴白细胞管型，早期还
5、可发现嗜酸性粒细胞尿）血尿及轻度蛋白尿（非甾体类抗炎药引起肾小球微小病变时，可呈NS表现）肾小管功能异常（肾性糖尿、肾小管酸中毒、低渗尿、Fanconi综合征等）（三）肾功能损害：少尿或非少尿性急性肾衰竭，并伴肾小管功能损害（肾性糖尿、低比重尿、低渗透压尿）。,11,诊断,典型病例：近期用药史；药物过敏表现；尿检异常；肾小管及小球功能损害。前两条加上后两条中任何一 条，即可临床诊断本病。非典型病例（尤其是由非甾体类抗炎药致病者）必须依靠肾穿刺病理检查确诊。,12,治疗,（一）停用致敏药物：去除过敏原后，多数轻症病例即可自行缓解。（二）免疫抑制治疗：重症病例可使用糖皮质激素（泼尼松每日30-40
6、mg，病情好转后逐渐减量，共服2-3个月）；自身免疫性疾病、药物变态反应等免疫因素介导的间质性肾炎，可给予激素及免疫抑制剂治疗。（三）透析治疗：血肌酐明显升高或合并高血钾、心衰、肺水肿等有血液净化指征者。,13,第二节慢性间质性肾炎（chronic interstitial nephritis，CIN）,14,概念,慢性间质性肾炎又称慢性肾小管-间质性肾炎，是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病。,15,病因及发病机制,常见病因有中药（含马兜铃酸药物,如关木通、广防己、青木香等）；西药（如镇痛药、环孢素A等）；重金属（如铅、镉、砷等）；放射线；其他（如巴尔干肾病）。,16,
7、病因及发病机制,发病机制非单一性，毒性反应为常见因素。止痛剂代谢产物在肾髓质中高度浓缩，直接损害肾小管上皮细胞膜，引起肾小管间质慢性炎症。内源性毒素如轻链等对近端肾小管上皮细胞也有一定的毒性。毒物刺激肾小管上皮细胞和（或）肾间质成纤维细胞释放炎症介质及促纤维化物质致成CIN。,17,病理,大体：肾脏常萎缩。光镜：肾间质多灶状或大片状纤维化，伴或不伴淋巴及单核细胞浸润肾小管萎缩乃至消失肾小球出现缺血性皱缩或硬化免疫荧光：阴性。电镜检查：肾间质中可见大量胶原纤维束。,18,19,20,临床表现,本病多缓慢隐袭进展首先出现肾小管功能损害远端肾小管浓缩功能障碍：夜尿多、低比重及低渗透压尿近端肾小管重吸收功能障碍：肾性糖尿，Fanconi综合征远端或近端肾小管酸化功能障碍：肾小管酸中毒肾小球功能受损早期肌酐清除率下降血清肌酐逐渐升高，至终末期肾病，出现慢性肾衰竭的症状出现肾性贫血及高血压尿常规变化轻微，仅有轻度蛋白尿，少量红、白细胞及管型。,21,诊断,据临床表现可高度疑诊确诊仍需病理检查需要根据病史和临床病理进一步明确病因,22,治疗,应积极去除病因、控制感染，及时停用致敏药物、处理原发病。慢性肾衰竭：非透析保守治疗，延缓肾损害进展；终末期进行肾脏替代治疗。并发肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压：碳酸氢钠或枸橼酸合剂纠正酸中毒,促红细胞生成素纠正贫血，及降压治疗。,23,
