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1、阑 尾 疾 病,1,一、解剖生理概要,阑尾位于右髂窝盲肠末端盲管状结构，长约5-10cm，粗0.5-0.7cm。因系膜比阑尾短，阑尾常呈卷曲状,2,一、解剖生理概要,阑尾与盲肠的关系：出生时盲肠两侧是对称的呈漏斗状，阑尾位于盲肠下位。后因前纵肌、右纵肌间的盲肠壁生长成很大的袋状突出，盲肠的左侧和后侧壁发育很少，所以成人阑尾在盲肠内位居多 异位阑尾：肝下、盆腔、左侧,3,4,一、解剖生理概要,阑尾的血供：阑尾是回结肠动脉的终末支，一旦炎症，动脉栓塞易发生阑尾坏疽穿孔,5,一、解剖生理概要,6,一、解剖生理概要,阑尾的神经、静脉、淋巴沿动脉分布，静脉回流经回结肠静脉肠系膜上静脉门静脉进入肝脏。所以
2、阑尾炎可致肝脓肿神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其脊髓节段在10，11胸节，所以内脏牵涉性疼痛在脐周，腹膜炎时，躯体性疼痛在右下腹,7,一、解剖生理概要,阑尾的功能：能蠕动和吸收水、电解质；免疫功能，成年后淋巴滤泡减少，免疫功能减退,8,一、解剖生理概要,阑尾的体表投影：麦氏点，脐与髂前上棘连线的中外三分之一,9,10,二、急性阑尾炎,11,病 因,阑尾管腔阻塞 淋巴滤泡增生、粪石、食物碎块、蛔虫等细菌入侵 肠道内的革兰氏阴性杆菌和厌氧菌胃肠道紊乱 此时阑尾壁肌痉挛，妨碍其血运及排空,12,13,临床病理分型,14,阑尾炎的转归,炎症消退，慢性阑尾炎 炎症局限化，化脓、坏疽、穿孔和
3、 阑尾周围脓肿等 炎症扩散，弥漫性腹膜炎，感染性 休克,15,临床诊断,症状 腹痛，转移性右下腹疼痛 胃肠道症状 全身症状：乏力、发热,16,临床诊断,体征右下腹麦氏点固定压痛；腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱；右下腹包块结肠充气试验，腰大肌试验，闭孔内肌试验，直肠指检,17,阑尾根部体表投影点A点：麦氏点 B点：兰氏点C点：苏氏点 D点：中立点,18,Rovsing征（间接压痛试验）,闭孔肌征的示意图,19,腰大肌征,psoas sign,20,闭孔肌征,adductor pain,21,临床诊断,实验室检查 血常规 尿常规 生育年龄妇女尿HCG,22,临床诊断,影像学检查 B超
4、、腹部平片,23,鉴别诊断,胃、十二指肠溃疡穿孔右尿路结石妇科疾患：盆腔炎、卵泡黄体破裂、卵巢囊肿扭转、宫外孕。急性肠系膜淋巴结炎其它：右侧肺炎、胸膜炎，胆囊炎，回盲部肿瘤，Crohn病，Meckel憩室炎或穿孔，小儿肠套叠,24,治 疗,阑尾切除 腹腔镜阑尾切除,25,适应症1.急性单纯性阑尾炎。2.急性化脓性、坏疽性阑尾炎。3.急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。4.小儿、老年性阑尾炎，因其病理、生理上的特点，宜早行手术治疗。5.妊娠合并阑尾炎，早期（3个月以内）早做手术；中、晚期不能用抗生素控制者，亦应手术治疗。6.慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。7.阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈3个
5、月以后，可以行阑尾切除术。8.其他。如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏器疾病累及阑尾等。,26,术前准备,1.急性阑尾炎，病人体质好者，可以不用特殊准备。2.有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱者，术前要予以纠正。3.合并腹膜炎者，要联合、大剂量使用广谱抗菌素，以控制感染。4.特殊类型的阑尾炎，术前需特殊准备。5.术前不灌肠。6.会阴部及下腹部备皮。,27,麻醉,成人用硬膜外麻醉，小儿用全麻。体位平卧位。,28,1.切口：,取标准的右下腹麦氏切口(图3A)。如果术前诊断不甚明确，又合并腹膜炎，可选右下腹直肌切口或右下腹探查切口(图3B)。如已形成脓肿，则直接在脓肿部位做切口。,29,2.切开皮肤与皮下组
6、织:,沿腹外斜肌腱膜走行方向切开腹外斜肌腱膜(图4)。拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维走行方向钝性分离腹内斜肌和腹横肌，自腹直肌鞘至右侧髂嵴，深达腹横筋膜(图5、6)。,30,如果显露不好，可以横行切开腹直肌鞘前层长约2cm(图7)。用2把有齿镊子提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确信未夹住腹内脏器，于两镊之间切开腹膜(图8)。,31,若腹腔内有脓液流出，应用吸引器吸净，保护好刀口，以免污染致感染。用小止血钳数把将腹部刀口两侧腹膜边缘夹住提起，与刀口周围纱布固定在一起，以起到保护刀口的作用(图9)。,保护刀口,32,进入腹腔以后，寻找盲肠，用盐水纱布扶住将其轻轻提出腹腔。如果因炎症粘连，可以先行分离
7、以后再将阑尾拉出刀口。若有困难不可硬拉，以免损伤盲肠(图10)。沿3条结肠带向盲肠的末端寻找，在3条结肠带汇集的部位可以找到阑尾。,33,3.切除阑尾：,找到阑尾以后，用中号止血钳夹住阑尾炎部的系膜，将盲肠还纳入腹腔，用盐水纱布将周围小肠隔开。(图11),34,用中号止血钳顺行分离、切断系膜，用4号线结扎。至系膜根部时，用7号线结扎并用4号线贯穿缝扎，以防系膜血管回缩出血(图12、13)。,处理系膜,35,结扎阑尾根部,用大号止血钳于阑尾根部，距根部0.30.5cm处，钳夹阑尾形成一压榨痕，用7号线于此压榨痕部将阑尾结扎(图14)。,36,荷包缝合,用止血钳夹住线结，将多余的线剪掉。于距根部1
8、cm的盲肠上，用小圆针4号线行浆肌层荷包缝合(图15)，先不打结。,37,切除阑尾,用大号止血钳距阑尾根部结扎部1cm处的远端将阑尾夹住，于结扎线线结和止血钳之间将阑尾切除(图16)，注意阑尾的残端不要留得太长，以免术后形成阑尾残株炎。,38,收紧荷包缝线,移走阑尾，残端切面先用石炭酸棉球处理，之后再分别用酒精、盐水棉球处理。将根部结扎线处的止血钳压向盲肠，同时助手收紧荷包缝线，移走止血钳，将阑尾残端埋入盲肠内，打结、剪线(图17)。包埋以后的阑尾残端如(图18)所示。如果包埋不理想，可以用1号线于阑尾根部处的盲肠上间断缝合浆肌层几针，予以加强。,39,逆行切除阑尾,如果阑尾和盲肠粘连较重，不
9、能将阑尾提出切口时，需行逆行切除阑尾(图19)。,40,分离切断阑尾根部,先行分离阑尾根部将其和盲肠壁分离，并引入一根7号线(图20)，将阑尾根部结扎，于结扎线的外侧用血管钳夹住阑尾，将阑尾切断，根部结扎线线结处置一把止血钳，多余的结扎线剪掉，阑尾残端用3个棉球进行处理(图21)。,41,浆肌层荷包缝合打结,用4号线距根部1cm处的盲肠壁上行浆肌层荷包缝合(图22)，将根部线结处的止血钳压向盲肠壁，同时助手收紧荷包缝线，将阑尾残端埋入盲肠壁内(图23)，松开止血钳，打结、剪线。,42,分离结扎系膜，切除阑尾,提起阑尾根部止血钳，显露系膜，小心分离(图24)，逐段结扎，系膜根部除结扎以外还要缝扎
10、，以防阑尾血管出血(图25)，逐段分离将阑尾切除。,43,盲肠后位阑尾，切开壁层腹膜,如果为盲肠后位阑尾，阑尾位于腹膜后，故需在盲肠外侧平行切开壁层腹膜(图26)才能看到阑尾。,44,盲肠后解剖阑尾,小心分离腹膜，可于盲肠后将阑尾解剖出来(图27)，阑尾切除的步骤如上所述。如果盲肠水肿明显，或有较多渗液、局限性腹膜炎者，应于右下腹放入引流管。,45,4.关闭腹腔：,清理腹腔，再次查看阑尾系膜根部的结扎线，以防结扎线脱落导致出血。清点器械、敷料。用4号线连续或间断缝合腹膜和腹横筋膜(图28)。用7号线间断缝合腹内斜肌和腹横肌(图29)，腹外斜肌腱膜用4号或7号线间断缝合(图30)，用1号线间断缝
11、合皮下组织和皮肤。,缝合腹膜,46,术后处理,1.取半坐位，可有利于引流，减少腹下脓肿等并发症的发生。2.输液纠正水、电解质紊乱，静脉补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素C，病情较重者可适合补给胶体液，如血浆、全血。3.全身、联合、大剂量应用抗生素，以控制感染。4.肠蠕动恢复以后，可以进流质饮食，以后渐增加。5.有腹腔引流者，术后4872小时若无增加可以拔除引流管。6.1周后刀口若无异常，可拆线。,47,手术后常见并发症,出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘,48,三、几种特殊类型阑尾炎,49,小儿阑尾炎,小儿大网膜发育不全，不能起到足够保护作用 临床特点：病程发展快且重，早期即出现高热
12、、消化道症状重；右下腹体征不典型、不明显，但局部压痛及肌紧张是其体征；穿孔率较高，并发症和死亡率也较高治疗原则：早期手术，并配合输液、纠正脱水，应用广谱抗生素,50,妊娠期阑尾炎,临床特点：因妊娠增大的子宫将盲肠及阑尾向上、向右推移，压痛部位随之移位；腹壁抬高，炎性阑尾刺激不到壁层腹膜，所以压痛、反跳痛、肌紧张均不明显；大网膜难以包裹阑尾，腹膜炎不易局限，易激惹子宫引起流产、早产、胎儿死亡等治疗原则：以及早手术为宜；临产期可考虑剖宫产同时做阑尾切除术,51,老年人阑尾炎,临床特点：老年人疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理表现重，体温及白细胞升高不明显；老年人动脉硬化，阑尾动脉随之改变易致阑尾缺血、坏疽；常伴有心血管疾患、糖尿病等使病情复杂化治疗原则：一旦诊断应及时手术，同时处理伴发的内科疾患,52,四、慢性阑尾炎,53,大多数由急性阑尾炎转变而来，少数也可开始即呈慢性过程 诊断 X线钡剂灌肠：阑尾不充盈或充盈不全，阑尾腔不规则，72小时后透视阑尾腔内仍有钡剂残留。治疗 手术切除并行病理检查证实病理诊断（必须慎重，排除其他疾病后方可施行手术！）,54,谢谢,55,
