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1、脑瘫与颈总动脉外膜剥脱术,成都西南脑科医院 功能神经外科贾映海 张 涵,脑瘫概述,大脑性瘫痪、little 病出生前到生后1个月内，各种原因所致的非进行性脑损伤（脑发育未成熟）引起的一组综合征 非进行性疾病，大脑受损后并不会恶化，但如没有对已发生的机能障碍给予适当的治疗，他们的功能便会无法发展，继而令其他相关功能的发展也受到阻碍。发生率：0.18-0.6%，是儿童肢体伤残最主要疾病，约占1/3。常见的危险因素为早产与低出生体重、脑缺血缺氧、产伤、先天发育异常、核黄疸和先天性感染等。51发生于产前或围产期，只有16发生于产后。由于医疗技术的提高，很多低体重婴儿得以生存，但脑瘫的发病率有所上升。表
2、现：中枢性运动障碍和姿势障碍：锥体束和外系受损-肌张力异常或不自主运动，以痉挛型多见。多伴其它脑区受损：癫痫、智障（自闭症、孤独症），语障、视障、听障、感觉、认知、交流、理解能力等方面的障碍。,脑瘫分型,痉挛型：锥体系受损为主-牵张反射过强-折刀样增高、腱亢进、病反-四僵及站立困难，剪刀步态、肢体活动受限。占60%.不随意运动型：外系受损为主-不随意运动增多-包括手足徐动、舞蹈样动作、肌张力失调和震颤等强直型：很少见。外系损害-全身肌张力显著增高-身体异常僵硬，活动减少，呈铅管状或齿轮样持续性肌张力增高，无腱亢，常伴有严重智力低下共济失调型：少见。小脑受损-肌张力低下-共济障碍、意向性震颤、构
3、音障碍及运动发育迟缓-步态不稳，摇晃，走路时两足间距宽，四肢动作不协调，上肢常有意向性震颤。肌张力低下型：混合型：兼具上述各型某些特点。多为痉挛+不随意运动型。,手术方式,运动障碍性手术：选择性周围神经部分切断术（SPN）：痉挛型脑瘫择性脊神经后根部分切断术（SPR）：痉挛型脑瘫外科矫形手术：痉挛状态晚期，纠正固定挛缩和骨骼畸形。立体定向手术：锥体外系型脑瘫如DBS非运动障碍及部分运动障碍性：颈动脉外膜切除术,颈动脉外膜切除术也叫颈鞘交感网剥离术、颈总周围交感网剥脱切除术等，目前尚无统一命名历史：1889年，最早被用于治疗癫痫。和迷走神经刺激术VNS有异曲同工之处。缺血性脑血管病：如烟雾病等脑
4、性瘫痪及智力发育迟缓：近50年来广泛用于治疗脑瘫非运动性症状和部分运动症状。,相关解剖颈动脉鞘：内容颈总动脉、颈内静脉、迷走神经。浅面有胸锁乳、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌下腹。后方隔椎前筋膜有颈交感干和椎前肌。内侧有咽、食管颈部、喉、气管颈部、喉返和甲状腺侧叶等。,颈交感神经节,位于颈椎横突之前、颈鞘后方，由椎旁节及节间支组成三个颈节：颈中节发出多数细支，包绕颈总动脉外膜层构成神经丛切除颈内交感N网更符合解剖要求，但颈内位置较深，手术有一定的危险，而颈总位置较浅，手术容易显露，操作简单。,颈交感神经节后纤维切除治疗机制,呈网状，位于颈外膜疏松结缔组织内-手术切除的部位。颈内动脉丛：前循
5、环-改善大脑微循环-纠正缺血缺氧-改善运动障碍（各种类型的脑瘫）+智力、语言障碍等。颈外动脉丛：泪腺、唾液腺等-改善流涎。咽丛：改善咽喉部运动椎动脉丛：后循环-改善小脑症状。降低交感突触末梢兴奋性氨基酸递质-脑过度兴奋脑损害释放提高迷走神经兴奋性（缩小版的VNS）,手术要点全麻胸锁乳内缘、平环状软骨为中心纵切口，长3-4cm。逐层切开，分离颈鞘，找出颈总，游离约2cm长，注意保护外侧的颈内静脉以及后方的迷走N环形剥离切除周围网状外膜约2-3cm，神经保护膜环绕包裹。术后疗效欠佳的原因可能是交感N的再生或血管壁中的N效应器对刺激的反应增加，所以切除范围要大而彻底。我们做了一些改良：环形剥离后用浸
6、有75%酒精的小块止血纱堵塞在血管周围，然后热灼交感神经床。此方法简单安全，时间短，速度快，术后疗效不亚于传统手术方法。,手术体位及切口,外膜剥离切除前后,动脉周围75%酒精垫片包裹,热灼交感床,并发症本术式创伤小，操作简便。并发症较为少见颈动脉破裂、颈内静脉破裂。饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、Horner综合征：多因术中钝性牵拉过重或锐性分离造成喉返或颈交感干损伤所致。注意牵拉和按压的力度，减少对喉返N以及颈球、颈窦感受器的刺激,疗效评定：非运动症状：根据流涎、语言、吞咽、智力、共济失调等视觉表述:运动症状1)显效:肢体痉挛减轻，自我感觉好转，综合功能明显改善2)有效:肢体痉挛及综合功能部分
7、改善，家属满意3)无效:术后与术前相比无明显变化,术后疗效统计,疗效,总有效率(即任意症状有好转的机率，包括流涎、吞咽、发音障碍、语言功能、扭转痉挛、手足徐动)：80%以上术后疗效出现时间最短1天,多数23天开始肢体痉挛减轻,步态改善,流涎减轻或消失,说话较前清楚,进食呛咳减轻或消失,智力等方面有不同程度的好转。远期对全脑功能的改善也有帮助,小结本手术是通过解决交感神经亢奋-改善脑微循环、去除交感毒性-不同程度改善运动障碍、脑功能及部分植物神经症状不同限度地提高生活质量，但不是治愈性手术。不可盲目夸大手术疗效，避免造成患方对手术的过高期望值。术后康复：抓紧术后好转的时间窗进行长期、正规的康复训练是巩固手术疗效的重要保障。,谢 谢,谢谢您的观看！,
