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1、尿 崩 症 王会青,尿崩症（DI）下丘脑-神经垂体发生功能低下，抗利尿激素（AVP）分泌和释放不足，或肾脏对AVP 反应缺陷而引起的一组临床综合征。表现为多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗透压尿。,抗利尿激素（ADH）在下丘脑前部的视上核、视前核和室旁核等部位分泌经过下丘脑垂体束和垂体门脉循环运送并储存到垂体后叶。当脑外伤、脑积水、下丘脑垂体部位肿瘤、动脉瘤时可造成上述部位解剖或功能性损伤，使抗利尿激素（ADH）分泌或释放减少形成尿崩症。,抗利尿激素（ADH）,中枢性尿崩CDI病因与分类,先天性；家族性中枢性尿崩症CDI、家族性垂体功能减退症、先天性巨细胞病毒感染所致。获得性：中枢性尿崩症CDI
2、及创伤、手术、肿瘤、缺血、感染、自身免疫等致。中枢性尿崩症又称特发性尿崩症。,病理生理,正常人尿-浓缩-稀释-饮水 血浆渗透压细胞外液 升高 AVP增加 排浓缩尿高渗尿+渴感中枢 饮水多 稀释血液；细胞外液 降低 AVP减少 排稀释低渗尿+渴感中枢 饮水减少 稀释血液。尿崩症 AVP不足 肾脏不能重新吸收水排出 尿渗透压持续低 烦渴 多饮,临床分型,暂时型：最为常见，17天。三相型：多尿17天后出现24小时到数天的缓解，继续尿崩。持续性尿崩症：广泛的下丘脑和垂体柄部位的损伤 部分性尿崩症：多尿持续23天后总尿量逐渐相对减少，,急性尿崩症,急性尿崩症可导致高渗高钠，脑组织细胞内脱水，脑体积缩小及
3、蛛网膜下腔出血和高渗性脑病的发生。,中枢性尿崩症CDI,中枢性尿崩症(central diabetes insipidus CDI）：因为下丘脑前部核团、垂体柄、垂体后叶病变所造成的抗利尿激素（antidiuretic,ADH）又称血管加压素（antivasopressin,AVP）缺乏，导致肾小管远端和集合管对水的通透性明显降低，尿液回吸收和浓缩障碍，临床表现为排出大量低渗、低比重尿，烦渴、多饮。每天尿量约为300010000ml之多。,下丘脑-神经垂体分泌AVP不足:中枢性肾脏对AVP反应缺陷:肾性 主要表现:多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿,AVP的结构和合成,精氨酸血管加压素,
4、9肽,分子量1084AVP-NPII(运载蛋白II):信号肽、AVP序列、神经垂体素转运蛋白II序列、残基多肽(39a),AVP的结构和合成,下丘脑视上核,室旁核 AVP-NPII分泌颗粒 纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆容量,血渗透压感受器 释放入血,AVP受体,G蛋白偶联受体,加压素/催产素受体家族成员 V1aR:血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bR:垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2R:肾小管调节体内水代谢 基因突变致肾性尿崩症,AVP的作用,调节体内水代谢，维持水平衡促进平滑肌收缩：周围及内脏小动脉 失血和失水时催产、排乳作用（微弱）直接促进ACTH释放其它
5、：增加记忆功能、促进肝糖原分解,AVP的作用,调节体内水代谢,维持水平衡 AVP远曲小管和集合管AVPR结合 激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化 水孔蛋白2表达水份重吸收,AVP 分泌的调节,血浆渗透压感受器（主要）血钠浓度？血浆渗透压295mOsm,AVP分泌达最大值容量感受器（血容量剧烈变化时）化学感受器（颈动脉体）Po2,Pco2促进AVP释放,肾性尿崩症,肾性尿崩症又称抗利尿激素不敏感综合征 肾脏对AVP的敏感性下降致多尿现象。特征：肾小球滤过率和溶质排泄正常，血浆AVP水平正常甚至升高，外源性AVP治疗无效或疗效很差。,遗传性：X 连锁隐性遗传:编码肾AVP受体基因突变(90%)常染色体隐性
6、遗传:编码水孔蛋白2基因突变(10%)继发性：肾小管功能损害，慢性肾盂肾炎，药物，电解质紊乱,肾性尿崩症的病因和发病机理,肾脏对AVP反应的各环节损害 AVP受体缺陷(基因突变)酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少 钙在肾沉积 低钾,妊娠期尿崩症,妊娠中期开始,分娩后终止 可能原因 肾小管对AVP敏感性下降 肾脏产生PG增加,拮抗AVP 胎盘产生AVP酶,AVP代谢廓清增加 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症,临床表现,多尿：2.520L/24h烦渴，多饮：饮水量520L/24h，喜冷饮。部份病人失水征，高钠血症 部份病人水中毒原发病的临床表现20y前发病多伴生长发育迟缓,不同程
7、度垂体前叶功能,辅助检查,尿比重：多1.005，部份达1.010 血渗透压正常或增高尿渗透压降低:200mOsm/kgH2O高渗盐水试验:3%盐水0.1ml/kg/min滴注，刺激内源性ADH分泌。,辅助检查,禁水加压素试验 原理:正常人:禁水血容量AVP分泌尿 量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性尿崩:禁水血容量AVP分泌不 足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素有反应,辅助检查,禁水加压素试验 肾性尿崩症:禁水血容量对AVP反应不足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素无反应,辅助检查,禁水加压素试验 方法:先测3天尿量以估计禁水时间 禁水前测:体重,血压,尿
8、比重,血尿渗透压 每12h检测体重,血压,尿比重,尿渗透压 1次,最长维持18h 至:血压明显,或体重3%,或有明显 精神症状,或至“平台期”检测所有指标后,加压素5U皮下注射,1h后 再测所有指标,辅助检查,禁水加压素试验 注意事项:与病人充分沟通,取得病人配合 试验过程密切观察病人 不禁食 检测尿比重时,注意进行室温校正 明显高血压或有心脏病慎用加压素 怀孕或未排嗜铬瘤者禁用,辅助检查,禁水加压素试验 结果分析:正常人:禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高,血渗 透压不变,可耐受18h,注射加压素后 尿渗透压不变 完全性中枢性尿崩症:血渗透压300mOsm/kgH2o 尿渗透压血渗透压 注射加压素
9、后尿渗透压50%,辅助检查,禁水加压素试验 结果分析:部份性中枢性尿崩症:血渗透压300mOsm/kgH2o 尿渗透压/血渗透压1,1.5 注射加压素后尿渗透压950%肾性尿崩症:禁水反应与中枢性相同 注射加压素后尿渗透压9%,辅助检查,去氨加压素（DDAVP）（弥凝）半衰期为AVP3倍 治疗试验 24ug,皮下注射,12h一次,共2d 无烦渴和多尿,且无水中毒9:1可能为中枢性 无多尿仍烦渴,且水中毒20:1可能精神性烦渴 无反应肾性尿崩症,辅助检查,血AVP检测 正常1-5ng/l影像学检查 蝶鞍X光检查 垂体CT或MRI(诊断价值更高)垂体后叶高信号消失:中枢性尿崩特征改变其它检查:电解
10、质、肾功能、激素 眼底检查,诊断标准,尿出量大于入量，尿量超过23L/天；尿比重低，在1.0011.005之间；尿渗透压低，50150mOsm/kg.H2O。,诊断标准,血钠正常或增高；口渴明显；应除外血糖和血尿素增高、升高所引起 的渗透性利尿。限水实验是诊断尿崩症和判断ADH缺乏程度的常用方法,鉴别诊断,高渗性多尿:糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能营养时)、肾上腺皮质功能减退低渗性多尿:肾功能不全、高钙血症、失钾性肾病、肾性尿崩症、精神性烦渴,诊断思路,多尿 尿比重 高渗性多尿 低渗性多尿 糖尿病等 测尿量、禁水加压素试验 正常、中枢性、肾性 影像学检查(病因鉴别),治疗,中枢性尿崩症 病因治
11、疗 替代治疗 垂体后叶素水剂:皮下，5-10U/次，bid 或tid，适用于暂时性 长效尿崩停(鞣酸加压素油剂):5U/ml 从每次0.1ml起，深部肌注，约维持1 周 过量、感染,治疗目的,是减少尿量的排出，补充体液的丢失，维持正常的血浆渗透压。在治疗中需要强调两点：尿崩症从尿中丢失的是水而不是钠盐，所 以，用盐水来补充大量尿液排出的治疗方法是错误的。尿崩症的急性期是一个动态的过程，因此治疗方案不能一成不变。,治疗原则：,清醒的病人一般可以口服补充液体，而不必进行电解质的替代治疗，因为患者能在正常渴感支配下保证足够的入量；昏迷或渴感减退的患者，可经静脉补充低渗液体，一般根据液体出入量和体重变
12、化来保证患者的液体出入平衡,治疗目的,对一些需要限制补液的患者（如老年人、心脏病及儿童）和尿量超过250ml/h或67L/天伴尿比重低于1.003、血钠升高的患者，应给予ADH，减少患者的尿量和补液量。但须注意ADH的用量，防止用良不足患者脱水和用量过大造成ADH异常增多综合症（SIADH）,治疗,1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP)人工合成加压素类似物（弥凝)N端半胱氨酸脱氨基抗氨基肽酶分解半衰 期3倍 第8位右旋精氨酸代替左旋精氨酸,加压作用 抗利尿作用，几乎无加压作用,治疗,激素替代治疗 神经垂体素 5-10u皮下注射 维持4-6h 抗利尿激素 5-10u 6-8h可重复 尿
13、崩停（鞣酸抗利尿激素）0.1ml/次开始 逐渐递增 防过量 可升高血压 合并高血压、冠心病、哮喘应减量,治疗,非抗利尿激素类 氢氯噻嗪:利钠利水，血容量刺激AVP分泌，口服药物:用于部份性中枢性尿崩症 肾小球滤过率减少 2550mg，bid 限制钠盐摄入、补钾、忌咖啡和可可类 氯磺丙脲:增加远曲小管cAMP形成，促AVP释 放 对肾性尿崩症无效 0.1250.25g、qdbid 低血糖、白细胞减少、肝损害、水中毒,治疗,安妥明:刺激AVP释放，或延缓降解 0.50.75，tid 肝损害、肌炎、胃肠反应 卡马西平:刺激AVP 释放 0.1-0.2，tid 头痛、胃肠道反应、肝损害、白细胞减少,治疗,肾性尿崩症 吲哒帕胺:类似HCT 2.55mg，qdbid 监测血钾 锂盐所致肾性尿崩症:阿米托利+HCT 消炎痛+DDAVP,治疗,注意 单一用药不能完全控制肾性尿崩症，主张联合。方案：噻嗪类-螺内酯 噻嗪类-前列腺素合成制剂 前列腺素合成抑制剂-去氨加压素 增加疗效 避免低血钾,谢谢,
