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1、2011年ESC关于NSTE-ACS的指南解读,1.对NSTE-ACS的诊断和近期危险分层应该综合考虑:（类适应证；证据水平B）。,病史,症状,心电图,生物标志物,危险积分,症状,患者就诊时，要在10分钟内为其做12导联心电图，并由有经验的内科医生查看心电图（；C）。对附加导联(V3R及 V4R,V7-V9)也应该有记录。症状再发时及之后6、24小时和出院前都应有心电图记录（；C）。,心电图,应迅速检查肌钙蛋白（cTn T或cTn I），最好能在60分钟内得到检验结果（；C）。如初次检验结果为阴性，则应在612小时之后重复检验（；A）。,生物标记物,诊断流程,CK-MB的特点：正常上限的2倍（
2、1）CK-MB于心肌梗死6小时后增高，持续约2448小时。（2）敏感性不高，不能诊断微小心肌梗死。（3）CK-MB的心肌特异性较差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌损伤时增高。（4）正常人血中存在，正常存在与病理性增加之间有交叉。,有研究发现，在CK-MB正常的急性冠状动脉综合征病人，有3040%的病人心肌肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加510倍。微小心肌梗死（infarctlet，microinfarction）或者微小心肌损伤（minor myocardial damage，minor myocardial injury），特指ST不抬高的急性冠状动脉综合征病人中，CK-MB不升高，
3、而肌钙蛋白升高的情况，实际上就是ST段不抬高的心肌梗死。,2011 ESC（European Society of Cardiology）指南首次推荐通过检测高敏（超敏）肌钙蛋白对NSTE-ACS患者进行快速诊断筛查（类推荐，证据水平B）。实现了两件事：首先，检测更加可靠；其次，加速诊断过程。,生物标记物,肌钙蛋白检测更加可靠：比CK、CK-MB、肌红蛋白更敏感，特异性更高。它反应的是心肌细胞的损伤。对于NSTE-ACS患者，肌钙蛋白的升高可能是由于富含血小板的血栓形成远端血管栓塞而引起的。肌钙蛋白升高代表心肌缺血，可能成为急性血栓形成的检测因子。,生物标记物,加速诊断过程：超敏肌钙蛋白的敏感
4、性是肌钙蛋白的10100倍。普通肌钙蛋白一般在症状出现后4小时升高，需等待6小时做第二次检测；而超敏肌钙蛋白在胸痛发作后3小时内即可检测到，3小时后便可做第二次检测。,生物标记物,此外，床旁指血肌钙蛋白检测对于NSTE-ACS的快速诊断至关重要，其操作流程简易。该方法使用固相层析技术结合两种金标记的鼠单克隆指示抗体和一种生物素化山羊多克隆捕获抗体抗体与游离和复合物的均有较高亲和力。取肝素化全血或血浆，则抗体与病人分子在视窗信号区形成夹心复合物，内出现颜色为阳性（），未反应的指示抗体与固相鼠抗体结合于对照带。,不能单凭心肌标志物诊断心肌梗死,心肌损伤的其他原因有：（1）心内膜微小心肌损伤。充血性
5、心力衰竭或者高血压左室肥厚导致的室壁应力增加；心动过速和血流动力学损害(如休克)；肺栓塞导致的右室损害（2）心脏创伤和心肌毒性物质，如阿霉素、败血症释放的内源性毒性物质（3）机械损伤，如射频消融、植入式复律除颤器放电、心脏点转复（4）病毒感染可引起肌钙蛋白短暂轻度升高,鉴别诊断：超敏肌钙蛋白的检测非常精确，但在许多慢性疾病如慢性肾脏疾病中检测值也可升高。那么在紧急情况下，我们应怎样使用超敏肌钙蛋白呢？除非超敏肌钙蛋白的首次检测值非常高，医生们总会等待三个小时再抽取检测第二个值，结果升高或降低，存在肌钙蛋白升高的急性冠脉综合征就是NSTEMI患者，之后即可在此基础上进一步检查。,对个人危险性的评
6、估是一个动态过程，应随临床状况及时更新。,危险评估,危险分层,危险分层中用来评估远期死亡或心肌梗死的预测因素应包括：临床指标（年龄、心率、血压、Killip分级、糖尿病、心肌梗死或冠心病史），心电图（ST段压低），实验室检查（cTn、肾小球滤过率/血清肌酐清除率、胱抑素C、B型脑钠肽前体N末端、脑钠肽前体和C反应蛋白），影像学检查结果（射血分数低、左主干病变、3支病变），危险积分结果（；B）。,GRACE评分,对初期和后期的危险评估应使用确立的危险积分评估法（如GRACE）（；B）。,风险评分 140血管造影应在24 h内进行，如果可能的话。,CRUSADE评分,出血风险新评分CRUSADE评
7、分之前并没有应用出血评分系统，但可以看到缺血性事件的数量在某一个直接抑制点达到极限，因缺血性事件达到极限而增加抗凝治疗将可能导致出血增加，而同时缺血事件也并没有减少，所以在这种情况下，必须非常小心，不能增加出血事件尤其是脑出血和中风的患者。出血是NSTE-ACS患者首要评估的不良事件之一，其发生率与患者远期预后呈正相关，降低院内出血发生率也是临床医生的首要任务之一。,指南推荐,2011 ESC新公布的NSTE-ACS治疗指南推荐采用CRUSADE评分评估患者远期预后和出血风险（类推荐，证据水平B）该评分项目是来自于CRUSADE队列注册研究结果，通过对71 277例患者的基线资料和出血事件相关
8、性分析得出此评分，并在17 857例患者中得到了有效验证。与GRACE评分和TIMI评分相比，CRUSADE评分兼具两者的准确性与易操控性。,CRUSADE风险评分分级,风险 N 最低分 最高分 出血率很低 19,486 1 20 3.1%低 12,545 21 30 5.5%中度 11,530 31 40 8.6%高 10,961 41 50 11.9%很高 15,210 51 91 19.5%Circulation.2009;119:1873-1882,这是一个非常重要而又简单明了的评分系统，该系统要求输入如性别、年龄、心率等变量，得出较高的CRUSADE分数代表了高出血风险，进一步提示需
9、避免一些过度或过激的抗凝治疗，以及在高危患者中应用质子泵抑制剂（PPIs），需注意奥美拉唑不能与氯吡格雷合用。指南正式提出在高出血风险患者中建议使用PPI。,抗凝与抗血小板药物的作用靶点,NSTEMI患者中解决血小板功能的方式有着重大转变。在过去，首先是用阿司匹林，随后是氯吡格雷，接下来是糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，有时在冠心病监护病房（CCU）的患者行导管介入治疗前给予大剂量的糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂基础上三药联合使用，但这同时导致出血事件增加。,目前NSTEMI患者治疗的基石是DAPT（双联抗血小板治疗），DAPT是阿司匹林和ADP受体抑制剂联合使用，ADP受体抑制剂可以为氯
10、吡格雷或更新、更安全的普拉格雷、替卡格雷，它们的抗血小板作用与氯吡格雷相似，但具有巨大的优势：首先，起效时间在30分钟内，远远快于氯吡格雷；第二，氯吡格雷已被转化为活性形式，它与他汀类药物如阿托伐他汀（立普妥）、奥美拉唑同时使用时相互阻碍；此外，有5的患者存在某些特定的代谢基因，阻碍了氯吡格雷的快速转型。,普拉格雷是新上市的新型P2Y12受体拮抗剂，因为其活性激活途径除细胞色素酶以外还有血浆酯酶的参与，所以与氯吡格雷相比具有抗血小板聚集作用强、起效快、作用更持久的特点。替卡格雷是有别于氯吡格雷和普拉格雷的另一化学类别的抗血小板药物环戊基-三唑并嘧啶。由于替卡格雷不是前体药物，因此具有起效快、变
11、异小的特点，特别是在服药早期能产生较强的血小板抑制作用。同时，替卡格雷与P2Y12受体结合具有可逆性，使得替卡格雷在停药后短时间内血小板功能可迅速恢复。,该指南引用了PLATO和TRITON-TIMI38的实验结果作为证据说明这些新药优于氯比格雷。TRITON-TIMI38研究入选了13 608例拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者随机分为普拉格雷和氯吡格雷组，治疗615个月，研究结果显示：ACS患者PCI术后服用普拉格雷与氯吡格雷相比能减少临床事件发生率，但出血发生率也会轻度增加。亚组分析结果提示：与氯吡格雷相比，糖尿病患者更容易从普拉格雷中获益：服用普拉格雷组的糖尿病患者在联合终
12、点急性心肌梗死，脑血管意外（CVA）和主要出血事件风险减少26%（HR=0.74，0.620.89；P=0.001)，而在非糖尿病患者中，此比例仅为8%（HR=0.92，0.821.03；P=0.16）。,2010年在美国心脏病学会（ACC）上公布的PLATO（PLATelet inhibition and patient Outcomes）研究纳入了18 000余名中高危急性冠脉综合征（伴或不伴ST段抬高）拟行PCI患者并随机分为氯吡格雷组（300 mg负荷量，75 mg/d）和替卡格雷组（180 mg负荷量，90 mg，2次/日）。研究结果显示，12个月替卡格雷组一级终点事件发生率显著低于
13、氯吡格雷组（9.8%vs.11.7%，P0.001）。同时替卡格雷组全因死亡发生率显著低于氯吡格雷组（4.5%vs.5.9%，P0.001）。与氯吡格雷相比，替卡格雷显著地降低了心血管事件和全因死亡的发生率。在亚组分析结果显示，在糖尿病或者非糖尿病患者、肾功能不全、ACS和接受冠状动脉旁路移植术患者身上也可观察到相似的结果。更加令人欣喜的是，在主要出血事件发生率上，替卡格雷组和氯吡格雷组并没有明显的差异（11.6%vs.11.2%，P=0.43）。,指南推荐,基于以上循证医学证据，本次ESC指南更新推荐：如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷（首次60 mg负荷量，次日始10 mg/d）
14、应用于冠脉病变明确拟行PCI治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者获益更大（类推荐，证据水平B）。替卡格雷（首次180 mg负荷量，次日始90mg，2次/日）被推荐应用于中高危缺血的所有患者和未知冠脉病变情况的患者。（类推荐，证据水平B）,总结,1、2011 ESC指南首次推荐通过检测高敏（超敏）肌钙蛋白对NSTE-ACS患者进行快速诊断筛查（类推荐，证据水平B）。2、2011 ESC指南推荐采用CRUSADE评分评估患者远期预后和出血风险（类推荐，证据水平B）3、2011 ESC指南推荐普拉格雷应用于冠脉病变明确拟行PCI治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者获益更大（类推荐，证据水平B）。替卡格雷被推荐应用于中高危缺血的所有患者和未知冠脉病变情况的患者。（类推荐，证据水平B）,
