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1、危重患者的病情观察,杭师大附属医院 心内科 梁艳,病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。,什么是危重病？,观察意义：通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。观察方法：1.直接法：视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅觉、询问、思考。2.间接法：与医生、家属交流、阅读病历等、借助仪器。观察内容：结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察,病情观察,护士应具备的条件,敏锐的观察能力、严谨的工作作风、高度的责任心等要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录
2、,16 4,危重病人的病情观察,生命体征意识瞳孔 一般情况的观察,一般情况的观察,发育和营养表情和面容皮肤与粘膜姿势与体位呕吐物和排泄物睡眠的观察,生命体征观察,（一）心率1：正常值 年龄 心率新生儿 140-160小于6月 120-1406-12月 120-1301-3岁 100-1204-6岁 80-1-007-14岁 70-100成人 60-100,异常脉搏,1 频率异常：速脉、缓脉2 节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉、丝脉4 紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。,患者男，50岁，主诉：胸闷、心悸30分钟患者半小时前无明显诱因突然出现心慌胸闷，
3、心跳快，休息及口含速效救心丸不能缓解。既往曾经发作过一次，突发突止。急查T、R、BP均无异常，心率很快大约每分200次左右，听诊心律规则，第一心音恒定，心率快。急查心电图：导联示连续快速、规则的QRS波群，形态正常，频率160次/分；未见明确P波。初步诊断：阵发性室上性心动过速。,病例分析,患者，男性，56岁，在局麻下经右手桡动脉途径行PCI术，植入支架1枚，下午3点返回病房，窦性心律76次/分，血压：112/75mmHg。术后诉心前区不适，3L/分鼻导管吸氧。4PM患者出现烦躁，无法平卧，主诉胸闷胸痛，创口干燥，心电监护：窦性心律，90次/分，血压无明显改变；5：30PM，患者仍胸闷胸痛，烦
4、躁不安，出汗，窦性心律122次/分，血压：83/50mmHg,病例分析,心包填塞早期症状,警惕,心率增快（1）生理性的心率过快 如妊娠；兴奋；恐惧；饮酒；激动；饮茶等。（2）药物性的心率增快 如麻黄碱；肾上腺素；阿托品；多巴胺等。（3）病理性的心率增快 如高热；贫血；缺氧；感染；疼痛；甲亢；休克；心包炎；心肌炎等。,病例分析,患者，男性，56岁，因5小时前家中晕厥一次入院，伴意识不清，无大小便失禁，持续约23分钟后自行好转，无抽搐。醒后自觉有头晕胸闷不适，无四肢活动障碍，遂来院就诊。入院时神志清，活动自如，稍感头晕乏力，予特级护理，心电监护：窦性心律60-70次/分，下午3时出现II-II型房
5、室传导阻滞及心室停顿，R-R最长12s,病例分析,患者，男性，86岁，因“肺部感染、脑梗、心肾功能不全”入院，患者肺部感染较重，合并低血压、II型呼衰、少尿等，予抗感染、补液扩容、多巴胺等升压治疗，患者病情危重，痰液较多，难以咳出，血氧饱和度85-92%，医嘱予必要时吸痰。次晨，交接班时：患者窦性心律110次/分，血压：92/56mmHg，SPO2：80%，呼吸28次/分，立即予吸痰，过程中患者出现心律下降，50次/分，并出现室性逸搏心律，呼之不应。,危重患者吸痰并发症,思考,心率过缓（1）生理性心率过缓：健康的青年人；运动员；正常人睡眠中；体力活动较多的人。（2）病理性的心率过缓：1：颅高压
6、2：血钾过高3：甲状腺功能减退4：窦房结病变5：低温6：迷走神经张力过高,心率监测的意义,（1）判断心输出量：心率对心输出量影响很大，心输出量等于每搏输出量与心率的乘积。CO=HRX每搏输出量当心率太快160次/分，或者心率减慢50次/分时对机体有什么影响？,（2）求算休克指数 休克指数=HR/SBP。血容量正常时，两者比例，即休克指数等于0.5。休克指数等于1，提示失血量占血容量的20%-30%。休克指数大于1时，提示失血量占血容量的30-50%（3）估计心肌耗氧量心肌耗氧（MVO2)与心率的关系极为密切。心率的快慢与心肌耗氧大小长正相关。心率与收缩压的乘积反映了心肌耗氧情况。正常值小于12
7、000，若大于12000提示心肌心肌耗氧增加。,病例分析,患者，男性，50岁，因车祸头部外伤，以重型颅脑外伤入住ICU，患者神志模糊，血压65/30mmHg.请问为什么没有小便。,二：血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证脏器血供。肾脏临关闭压是？舒张压：维持冠状动脉灌注压。舒张压高外周血管阻力高还是低？平均动脉压(MAP)：是指心动周期的平均血压。能评估左室泵功能、器官和组织血流。正常值60-100mmHg.,肾脏临关闭压70mmHg.若心输出量不变而外周阻力加大，则心舒期内血液向外周流动的速度减慢，心舒期末存留在主动脉中的血量增多，舒张压升高。,血压的观察,评估血压：急救时可
8、用手触动脉法。如可触及桡动脉股动脉或颈动脉搏动，则收缩压分别为80mmHg 70mmHg 60mmHg.,临床观察-血压,影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素,三、体温观察,正常体温：口腔36.337.2腋温3637直肠温度 3637.5耳温：3637.5昼夜有波动，一般不超过1,发热分类,低热37.6-38中等高热38.1-39高热39.1-41超高热41以上。,病例分析,患者，男性，60岁，因突发神志不清2小时，头部CT示：脑干出血，病情危重入院，查：患者神志昏迷，体温41C，血压190/
9、90mmHG.其他生命体征正常。,患者，女性，60岁，因慢阻肺急性发作，肺部感染”收治，最高体温39.5C，入院后予以抗感染、平喘、化痰、改善通气及激素冲击治疗，血常规示：血象：wbc 15X109/L，C反应蛋白150，PCT3.5ng/mL.,病例分析,C反应蛋白：是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质。正常值0-6mg/L.降钙素原：PCT是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。正常值：0-0.05ng/mL.,发热的分类,一：感染性发热二：非感染性发热1：结缔组织疾病：系统性
10、红斑狼疮等；2：癌症3：过敏性疾病；4：热调节失调，如脑瘤，甲状腺危象，中暑高热，丘脑出血，脑干出血等；5：药物热。,四：呼吸的观察,呼吸中枢位于桥脑和延髓。成人呼吸增快：见于发热，缺氧等患者。成人呼吸减慢：见于呼吸中枢抑制颅脑疾病患者。潮式呼吸：见于中枢神经系统疾病患者，如脑炎，脑出血，颅高压等。间停呼吸：见于颅内疾病或呼吸中枢衰竭患者。叹息样呼吸：见于神经衰弱，精神紧张等。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是一种病因不明的睡眠呼吸疾病，临床表现有夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡。由于呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症，可导致高血压，冠心病，糖尿病和脑血管疾病等并发症，甚
11、至出现夜间猝死。因此OSAHS是一种有潜在致死性的睡眠呼吸疾病。,五：SPO2监测,SP02监测是利用脉博氧饱和度仪测得的病人血氧饱和程度，从而间SPO2监测是利用脉搏氧饱接判断病人氧供情况。SP02=Hb02/(Hb02+Hb)X100%正常值96%-100%,患者，男，58岁。因发现直肠癌一年多，拟直肠癌入住普外科。入院时生命体征平稳，神志清楚，营养不良。否认冠心病，高血压病史。7月18日行直肠癌根治术。7月20日9:00患者突发呼吸困难，心悸，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，HR：173次/分，R：35次/分，BP：70/40次/分，SP02:80%，9:35予以气管扦管，B超：腹腔大量积
12、液。,病例分析,五：SPO2的观察,SP02读数偏高：高铁血红蛋白；碳氧血红蛋白。SPO2读数失真或偏低：休克；术中暴露时间过长；指端皮肤或颜色异常（局部皮肤过后，色素沉着；涂指甲油，甲垢厚，灰指甲等）。,SP02下降的处理措施：1：病因治疗2：保持患者呼吸道通畅3:翻身拍背吸痰4：监测仪器设备。5：调节氧流量或面罩吸氧。,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷:浅昏迷、深昏迷,意识障碍的程度,六：意识
13、的观察,病例分析,患者，男性，55岁，因突发胸闷半小时”入院。患者半小时前吃饭时突发胸闷，伴有呼吸困难、胸痛，无昏迷，无大小便失禁。入院时神志清，烦躁不安，诉胸闷难受，呼吸费力，不能忍受，濒死感明显，无法配合检查治疗，T未测，P65次/分，心律不齐BP86/45mmhg，呼吸较促，两瞳孔约3mm，对光可，两侧呼吸音低，心音低，杂音听不出来，腹软，四肢有活动。否认高血压、糖尿病史，否认手术病史。十分钟后予做床边心超时患者突然大叫：难受啊，随即昏迷过去，心跳呼吸停止，心电图示：室性异搏。予心肺复苏，心外按压的过程中，有恢复心跳，不能维持1分钟又停止，立即予安装临时起搏器，仅能看到起搏心率，但血压测
14、不出，颈动脉搏动消失，心超：心肌无搏动。在予积极心外按压等积极抢救后，无效死亡。突发昏迷原因？,患者，女性，76岁，因“心衰、糖尿病、肝癌晚期、腹水”予3-8日收治入院，入院后予相关降压、控制心衰、胰岛素控制血糖等治疗。患者因腹胀恶心等不适，3-16起胃纳差，进食少，常规注射餐前胰岛素，无家人陪护。3-18日9时许患者突发神志不清，肢端湿冷，呼之不应，双手颤抖，无大小便失禁。突发昏迷原因？测指尖血糖1.3mmol/L。,病例分析,低血糖对机体的危害,一：中枢神经系统的损害：脑组织供能是葡萄糖，当出现低血糖，大脑的识别能力和判断机能下降，其严重程度与低血糖的程度和持续时间有关，严重时出现低血糖昏
15、迷，持续时间超过6小时，可造成不能恢复的脑组织损伤，甚至死亡，即抢救过来，也可能变成植物人。使脑组织不可逆性损伤，甚至植物人状态.二：心血管系统和外周血管系统疾病患者的损害。出汗多，血容量减少，可诱发心脑血管严重硬化血管闭塞，导致心肌梗死和脑梗死，尤其是老年人。引起严重的心脑血管事件。,正常瞳孔:1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大、等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm.异常瞳孔5mm瞳孔散大散大缩小单侧缩小不等大(3)对光反应,七：瞳孔的观察,八、肌力的观察,肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级：0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面
16、上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力,九、大小便的观察,患者，女性，60岁，因肾功能衰竭入住肾内科后第3天，出现呕血，黑便转入icu，查患者神志清楚，生命体征平稳。,十、导管的观察,高危导管：（口/鼻）气管插管、气管切开套管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、跨越吻合口的管道、鼻肠管。每4h评估一次。中危导管：PICC管、T管、三腔二囊管、各类造漏、前列腺及尿道术后的导尿管。每班评估一次。低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、输液管。每天评估一次。,常见导管的共性护理要点:,固定 观察 通畅 无
17、菌 拔管指征,其他专科患者的观察重点,神经外科：生命体征（体温，脉搏，呼吸，血压）神志（意识状态）格拉式哥评 分 瞳孔状态，大小，对光反应 颅内压是否升高 肢体活动 有无头痛，呕吐，视神经乳头肿胀 癫痫等。手外科：肢体末梢血运。脊柱外科：四肢肌力；有无下肢深静脉血栓胸外科：呼吸；疼痛，咳嗽咳痰；引流管。呼吸内科：咳嗽咳痰；血气分析等消化内科：有无活动性出血等。,常用急救药品,16 44,常用急救药品,16 45,危重患者的护理,危重患者的病情监测保持呼吸道通畅加强临床基础护理危重患者的心理护理,1646,（一）危重患者的病情监测,中枢神经系统监测 循环系统监测呼吸系统监测,肾功能监测 体温监测
18、辅助检查报告,16 47,（二）保持呼吸道通畅,清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等,16 48,（三）加强临床基础护理,16 49,（四）危重患者的心理护理,表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释 保证与患者的有效沟通鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 尽可能多地采取“治疗性触摸”鼓励家属及亲友探视患者,16 50,（五）作好交接班工作,一定是患者病情相对平稳时进行交接。在交接班时一定要做好危重患者的病情、治疗、各通道（包括：气管插管、留置导尿、输液通道以及其它管道的情况）、所用药物、皮肤以及将要进行的治疗、护理等情况的交接。交班者在下班之前，要补充好各抢救物品，并清理抢救垃圾。,Thank You!,
