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1、吸毒致亡尸体法医学毒理检验鉴定教学课件,摘 要,第一节 概 述第二节 opium类中毒第三节 Cocaine中毒第四节 Amphetamine类中毒,第一节 概 述,一、毒品和吸毒的概念（一）毒品的概念和分类（二）吸毒的概念二、药物滥用与药物依赖性的概念和诊断标准（一）药物滥用的概念（二）药物依赖性的概念（三）药物滥用与药物依赖性的诊断标准三、药物滥用所致死亡的原因和方式,一、毒品和吸毒的概念,（一）毒品的概念和分类,毒品（drugs，illicit drugs）是指国际禁毒公约和有关法律法规规定管zhi的能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药物的统称。毒品又称“具有依赖性特性的药物”、“违禁药物
2、”或“国际管zhi的麻醉药品和精神药物”。毒品的定义有如下特点：1、毒品主要包括麻醉药品和精神药物两大类；2、长期使用能够使人形成瘾癖即具有依赖性；3、由有关法律法规和国际禁毒公约进行管zhi，其管zhi的品种与范围根据不同shidai和地区的情况不断加以修订。也叫精神活性药物。,一、毒品和吸毒的概念,将具有依赖性特性的药物（毒品）分为以下三大类：1、管zhi的麻醉药品是指连续使用后易产生依赖性、能形成瘾癖的麻醉药品。（1）opium类，包括天然来源的opium以及其中所含的有效成分，如Morphine，Cocaine；也包括人工合成或半合成的化合物，如Heroin，Dolantin，Meth
3、adone，Fentanyl等。（2）Cocaine类，包括Coca叶，Coca糊等。（3）Cannabis sativa L.：包括各种Cannabis sativa L.制剂。2、管zhi的精神药物（1）镇静催眠药和抗焦虑药：如Phenobarbital类，苯二氮卓类等。（2）中枢兴奋剂：如Amphetamine,methamphetamine、ice等。（3）致幻剂：如Lysergic acid diethylamide，Mescalinum，色胺类致幻剂，苯环己哌啶。3、其它（1）烟草；（2）酒精；（3）挥发性有机溶剂，如甲苯、丙酮、四氯化碳等。,“策划药”（disigner drug
4、s）,自20世纪80年代起，西方国家出现一类的毒品，它们是受管zhi药物的衍生物，经西方国家出现一类的毒品，它们是受管zhi药物的衍生物，经过毒品制造者在化学结构上加以改造，成为作用与毒性更强的毒品，加上毒品制造者粗制滥造，成品中掺有毒性杂质，容易造成滥用者中毒死亡，这类毒品已被列入国际禁毒公约加以严格管zhi。目前在美国毒品市场中非法销售的策划药有：Dolantin类似物，如MPPP（1-methyl-4-phenyl-4-propionoxypiperidine）；Amphetamine类似物，如MDMA（3,4-methylenedioxy-methamphetamine）；Fentan
5、yl类似物，如3甲Fentanyl（3-methyl fentanyl）；苯环己哌啶（PCP）类似物，如TCP 1-(1-12-thienyl)cyclohexyl piperidine。目前国内滥用的主要毒品是opium类，即opium、Morphine和Heroin等。methamphetamine、ice已有流行和蔓延的趋势。,（二）吸毒的概念,吸毒（addiction）：指某些人为了变换情绪或诱导欣快感，非法使用明令禁止的药物（即毒品）的违法行为。这个概念包括两层含义：1、使用的药物是明令禁止的毒品，这些毒品是除特殊医疗目的以外禁止生产、销售和使用的；2、使用这些药物的目的不是为了治病
6、，而是为了寻求不正常情感享受。吸毒即“滥用毒品”，“毒品成瘾”，“毒品依赖”。与“药物滥用”（drug abuse）概念和范畴有区别，吸毒是药物滥用的一部分，吸毒和药物滥用不是等同的，药物滥用范围更广泛，所涉及药物也更多。常见的吸毒方式有口服、咀嚼和吮吸、鼻吸、皮下或肌内注射、静脉注射等。国内Heroin滥用者通常采用卷烟吸入、锡箔纸燃烧烫吸（“追龙”，chasing dragon）、静脉注射、皮下或肌肉内包埋等滥用方式，其中以烫吸为最常用的吸毒方式，近年采用静脉注射方式的比例明显上升。吸毒者往往用安定类做溶剂，将Heroin溶化注射，成为联合用药的多药滥用者（mutiple drug abu
7、ser）。静脉注射不但造成躯体和精神严重损害；而且由于不洁注射带来危害更大，特别是艾滋病的传播，使依赖人群又面临更大的毁灭性灾难。,二、药物滥用与药物依赖性的概念和诊断标准,（一）药物滥用的概念,药物滥用（drugabuse）是国际上通用的术语，指的是与医疗目的无关的反复大量使用某种或某些具有依赖性潜力的精神活性物质的行为。这种用药行为与公认的医疗实践、社交性和境遇性用药以及错误性用药无关，且表现为强制性有害用药方式和明显的依赖倾向。由此可见药物滥用的概念应包括如下涵义：1、是一种在已知社会文化背景中偏离了社会常规模式和医疗使用的医疗药品、社会毒品和其它化学物质（如麻醉品、精神药物、酒精、烟草
8、、有机溶剂等）；2、在没有医生指导或违背医嘱情况下超剂量和超范围自我用药；3、使用者表现为强迫性觅药和用药行为及采用有害的用药方式；4、用药的后果往往导致精神心理和身体生理及社会性危害，并表现出依赖性潜力和滥用倾向。,（二）药物依赖性的概念,药物依赖性（drug dependence）指由致依赖性药物（成瘾物质）与机体相互作用并产生特殊精神和躯体状态，表现为强制性连续不断使用药物来取得特定的心身效应、或以此避免药物戒断综合征出现。这种非医疗目的周期性或连续反复用药的行为，叫“药物成瘾性”或“药物依赖性”。药物依赖性分为精神依赖性和身体依赖性两种：1、精神依赖性（psychic dependen
9、ce）又称心理依赖性（psychological dependence），指由于用药使人产生一种特殊的欣快感和欢愉舒适的内心体验，在精神上驱使用药者表现为一种周期性连续用药的渴求和强迫用药行为，以获得心理上的满足和避免精神上的不适。一般单纯精神依赖性的病人断药后不出现明显的躯体戒断症状。一些人为了得到舒适的药物效应，不择手段，而且改变了自己的生活方式、情感性格、心理素质、意志品格、行为和人格模式。这种明显的心理变异是构成滥用药物倾向的最基本的药理特征。,（二）药物依赖性的概念,正性强化作用在行为医学和神经精神药理学上，将正性强化作用：在行为医学和神经精神药理学上，将能产生特殊心理体验和精神感受
10、的效能称之为“正性强化作用”。具有正性强化作用的药物和物质均有致精神依赖性的可能。2、身体依赖性（physical dependence）又称生理依赖性（physiological dependence），是指由于反复连续用药使机体处于一种适应状态，这 指由于反复连续用药使机体处于一种适应状态，这种状态使一旦中断用药即可产生一系列强烈的躯体方面的损害，出现由于生理功能改变而产生的临床方面的损害，出现由于生理功能改变而产生的临床症状和体征，即药物戒断综合征（abstinence syndrome），表现为周身疼痛、异常痛苦等，伴有强烈的用药心理渴求和强迫性的觅药行为。,（二）药物依赖性的概念,身
11、体依赖性是相当一部分药物依赖者逃避戒断和戒毒治疗中途失败的病理生理学基础。致身体依赖性的药物主要有Heroin等opium类、酒精类、Phenobarbital类镇静催眠药；也有学者认为Cocaine和Amphetamine类中枢兴奋剂也可能产生不同程度的身体依赖性。致身体依赖性药物中止用药后出现戒断症状的现象，称之为“负性强化作用”。,（三）药物滥用与药物依赖性的诊断标准,1、药物滥用根据美国精神病学会诊断和统计手册第三版修订本的诊断标准，凡在明知连续或间断使用某种具有精神活性药物会给身心和社会带来相应问题而继续滥用该药、有些精神和躯体症状持续存在至少一个月、或在较长时限内重复出现同类情况时
12、，可认定为药物滥用者。,三、药物滥用所致死亡的原因和方式,药物滥用或吸毒所致死亡（deaths resulted from drug addiction）的概念及标准各国不尽一致，但一般是指与吸毒直接相关的死亡。主要包括以下四种情况：（一）故意或意外过量用药的中毒死亡吸毒过量中毒死亡占吸毒死亡总数的一半以上，尤其多发生于静脉注射用药情况下。（二）长期滥用药物或吸毒所致的死亡直接死因主要是与吸毒有关的并发症、感染及多器官功能衰竭。静注毒品引起突然死亡也可能是药物过敏或药物直接作用的结果。（三）与药物依赖有关的自sha药物滥用和吸毒者突然戒断所依赖的药物，容易导致极度躯体难受，出现严重的戒断症状和
13、焦虑、抑郁而自伤或自sha。有的吸毒者在药物作用下因幻觉、妄想的支配下发生自sha行为。（四）药物作用影响下发生的意外死亡吸毒者滥用药物对中枢神经系统及心血管系统等有明显影响，并且往往是多药滥用者，容易发生突发性晕厥或心律失常而引起交通事故、高坠或溺水意外死亡。,第二节 opium类中毒,一、中毒原因二、毒理作用三、opium类药物依赖性形成机制四、中毒致死量五、中毒症状六、尸体检查所见七、检材采取八、法医学鉴定要点,opium类药物是指天然opium原生植物Opium poppy中提取的生物碱和人工合成的可使机体产生类Morphine效应的药物。opium（opium）俗称“opium”，o
14、pium的原生植物是Opium poppy，Opium poppy未成熟的蒴果用刀割裂渗出的浆汁，经干燥形成的黑色膏状物即为opium。opium含有25种以上生物碱，总称为opium生物碱，Morphine（morphine）是opium中最主要、含量最多的有效成分，故opium中毒与Morphine中毒相同，仅前者中毒过程发展较缓，致死量较大。Heroin（heroin）化学名“二乙酰Morphine”（diacetylmorpine），俗称“白面”。Heroin的镇痛作用是Morphine的48倍，且作用迅速、效能稳定，但其成瘾性和毒性是Morphine的35倍以上，是迄今为止滥用倾向最
15、大，依赖潜力最强的Morphine衍生物。毒品流通市场根据Heroin的纯度及有效成分多少，一般将Heroin分为“黄皮”、“1号”、“2号”、“3号”、“4号”等多级品系。其中流通、滥用范围最大的就是被称为毒品中“精品之王”的4号Heroin。4号Heroin质地细，色白无臭，轻，水溶性极好。大多数Heroin掺加了无法计数的混充物，其纯度差别很大。,一、中毒原因,opium类中毒以Morphine中毒和Heroin中毒较多见，Dolantin、盐酸二氢Etorphine滥用后造成慢性中毒也日益增多。1、opium类药物中毒多见于医疗上误用或用药过量，如有误用opium酊作为棕色合剂药用而引
16、起中毒病例。小儿对Morphine特别mingan，所以中毒多发生在小儿；长期Morphine滥用者可致慢性中毒；偶有用Morphine自sha者，多数与职业接触有关；用Morphine注射他杀者少见。2、Heroin滥用过量急性中毒是Heroin成瘾者死亡的主要原因。有以身体携带Heroin贩毒因胶囊破裂可致急性中毒死亡。Heroin静脉注射过量中毒主要见于短期戒毒后再次复吸，初染毒品者过量用药，Heroin质量不纯，混杂应用造成混合中毒致死，少数“Heroin性精神障碍”者发生自毁性滥用行为致死；长期Heroin滥用者容易合并感染，如肝炎、艾滋病等造成死亡。部分Heroin滥用者存在多药滥
17、用现象，同时滥用安定类精神药物（如Triazolam等）、麻醉性镇痛药物（如Dolantin、盐酸二氢Etorphine、Methadone等）和非麻醉性镇痛药物（如去痛片、布洛芬等），易发生中毒或意外交通事故、高坠或窒息等死亡，也容易被怀疑为他杀或自sha。有个别应用Heroin注射致人死亡的他杀案例报道。,二、毒理作用,（一）体内转运、转化过程Morphine及Heroin等opium类药物可经消化道、鼻粘膜、肺和注射等吸收。口服者大部分从肠道吸收。Morphine对中枢神经系统并无特殊亲和力，仅有少量Morphine可通过血脑屏障，且足以产生高效的药理作用，说明Morphine与中枢Mo
18、rphine受体(opium受体)具有很高的亲和力和药理活性。Morphine的生物转化主要在肝脏，60%70%的Morphine在肝内与葡萄糖醛酸结合成6-葡萄糖醛酸Morphine而失效，10%脱甲基成为去甲基Morphine，20%为游离型，主要自尿排出。另有少量Morphine经乳汁和胆汁排出。胆汁浓缩Morphine。Heroin多以烫吸、燃吸、静脉注射、肌肉注射等方式吸收，这些滥用方式均可使Heroin迅速且较为完全的吸收入血。Heroin入血后被酯酶催化，成为6-单乙酰Morphine。6-单乙酰Morphine在肝内水解为Morphine。Heroin的药理效应全部或大部分通过
19、6-单乙酰Morphine或Morphine起作用。乙酰化Morphine透过血脑屏障进入中枢神经系统的量比Morphine大10倍，这可以解释静脉注射Heroin所体验到瞬间快感比注射Morphine更为强烈。,（二）毒理机制,1、Morphine和Heroin等opium类药物具有极强的麻醉作用，对中枢神经系统兼有兴奋和抑制的双重作用，以抑制占优势。（1）抑制大脑皮层、视丘下部和脑干，产生明显的镇痛、镇静、嗜睡作用。opium类药物主要作用于第三脑室周围灰质，并证明脑、脊髓内存在opium受体，分布于杏仁核、四叠体、下丘脑及脊髓内胶质区。该受体与Morphine二者相互作用，使神经突触去极
20、化发生困难，痛冲动传导受阻而止痛。（2）抑制咳嗽中枢产生明显的镇咳作用。镇咳机制可能与opium类作用于延脑孤束核的opium受体，使该核的舌咽与迷走神经活动改变有关。（3）抑制呼吸中枢。使用治疗量Morphine即可使呼吸频率减慢；达中毒量时，呼吸次数少至34次/分，导致机体严重缺氧。急性Morphine中毒直接死因是呼吸中枢麻痹。其机制是Morphine直接抑制延脑呼吸中枢，降低对血液CO2张力的mingan性。,（4）Morphine激活中脑前核opium受体使动眼神经兴奋，引起特有的曈孔缩小，形成针尖样瞳孔。此外Morphine刺激呕吐中枢，引起恶心、呕吐，并往往与opium类引起的欣
21、快症并存。2、对脊髓具有兴奋作用，使脊髓反射增强。这一点在Morphine与其他麻醉品中毒鉴别上有一定意义。3、对消化系统具有止泻和致便秘作用。使胃肠道平滑肌蠕动减少，增加括约肌收缩；抑制消化液分泌、加重食物消化迟缓。opium类吸毒者食欲明显下降。4、Morphine和Heroin扩张周围血管，引起体位性低血压。大剂量则出现心率缓慢。5、使膀胱括约肌张力增高、收缩加强，排尿困难，引起尿潴留。Heroin依赖者尿少，排尿困难是一个较为普遍的临床表现。此外，Morphine滥用也可导致一时性高血糖和体温下降。,（二）毒理机制,三、opium类药物依赖性形成机制,（一）opium受体学说,opiu
22、m类药物依赖性形成机制近二十年来，医学领域对opium类药物依赖性形成机制进行了广泛深入研究，取得了重大进展。目前比较公认的有opium受体学说、opium受体后效应机制和中枢其它受体系统参与依赖机制三种学说。opium受体是一类分布广泛而复杂的受体，主要分布在中枢神经系统神经细胞膜上，分为，四种opium受体亚型。opium受体的内源性配基（体）有三大类：-内啡肽，脑啡肽和强啡肽，分别起源于三种不同基因。目前认为，有关opium类药物产生依赖性的机制有两个方面：1、opium受体抑制腺苷酸环化酶与抑制性蛋白Gi(即鸟苷酸调节蛋白)结合，引起该酶活性增高，使靶细胞对opium类药物的minga
23、n性降低。2、opium类药物引起受体分布区神经元部分去极化，使之对抑制性激动剂的非特异性mingan性降低和对兴奋性激动剂的非特异性mingan性增高。中枢神经系统海马回、蓝斑核和脊髓组织被认为是opium类依赖形成的主要调节部位。,（二）opium受体后效应机制,是指受体激动后通过G 蛋白系统、蛋白酶、蛋白磷酸酶、磷酸蛋白、第二信使等细胞内信使系统的联接，使细胞内效应系统运转的一种慢调节过程。近年来，opium类药物依赖受体后效应机制中的细胞和分子与opium类药物奖赏作用的机制研究较为深入。1、opium类药物依赖性的分子机制opium类药物长期使用能提高G 蛋白的激活亚单位Ca水平及腺
24、苷酸环化酶含量，该酶催化ATP 使环磷酸腺苷（cAMP）水平增高，发挥第二信使作用。cAMP上调使蓝斑核细胞对opium类长期存在代偿反应，opium类药物通过增加cAMP水平使蓝斑核神经元兴奋性提高。在长期opium依赖状态下，上调的cAMP使蓝斑核自发性放电受到抑制；当撤去opium类药物时，cAMP水平降低，神经元处于过度激活状态，发生电生理学上的“瀑布效应”，出现典型的戒断症状。,（二）opium受体后效应机制,2、opium类药物奖赏系统的正性强化作用控制情绪反应的中脑边缘系统和丘脑下部是奖赏系统的中枢所在，药物依赖可能与中枢“奖赏系统”的兴奋和“惩罚系统”的抑制相关。opium类的
25、奖赏系统机制与中脑边缘多巴胺系统（MLDS）密不可分。多巴胺是一种与欣快和兴奋情绪有关的中枢神经递质，正常情况下，通过神经冲动释放的多巴胺很快被等量重吸收；opium类药物可部分地阻断多巴胺重新摄取通路，使神经元内多巴胺相对增多。过多的多巴胺连续刺激下一个神经元受体，产生一系列强烈而短暂的刺激峰值，于是大脑奖赏系统发生欣悦冲动，使药物依赖者精神上产生欣快感和陶醉感。奖赏效应（rewarding effect）是一种正性强化效应（positive reinforcing effect），脑内奖赏机制（mechanism of reward）可能是产生精神依赖性和强迫性觅药行为的主要原因。,（三）
26、中枢其他受体系统参与药物依赖机制,肾上腺素能受体系统、胆碱类受体系统、5 羟色胺受体系统、兴奋性与抑制性氨基酸受体系统等与药物依赖机制相关。,四、中毒致死量,成人一次注射60mgMorphine可引起急性中毒症状，100mgMorphine引起严重中毒，Morphine致死量为200mg500mg。但Morphine成瘾者对Morphine有极强耐受性，可耐受正常量的3540倍，而不致发生中毒。小儿及肝脏病患者对Morphinemingan。干opium的致死量一般为Morphine的10倍，opium成瘾者例外。Heroin其中毒剂量和致死剂量尚无一致实验结论。根据Morphine毒理参数推
27、算，Heroin中毒剂量为50100mg，致死量为7501200mg。但由于Heroin滥用者的个体耐受性不同，致死量存在较大差别。opium类致死血浓度：Morphine为0.05mg%；Cocaine为0.2mg%。,五、中毒症状,opium类药物急性中毒的症状是中枢神经系统深度抑制。早期症状表现为颜面潮红、头晕、沉重、意识朦胧、精神恍惚、疲劳感，常有恶心、呕吐，逐渐进入昏睡状态。典型的中毒症状表现为：（一）呼吸深度抑制表现为呼吸慢而浅表，呼吸频率可慢至24次/分，甚至出现周期性潮式呼吸。急性呼吸功能障碍引起严重缺氧是Heroin滥用者最常见的死亡原因。（二）瞳孔缩小Heroin中毒者瞳孔
28、极度缩小，呈针尖状，对光反射消失。针尖样瞳孔是Heroin中毒的主要特征性之一。（三）紫绀opium类药物的中枢性呼吸抑制，机体发生严重缺氧，引起全身性紫绀。（四）心率减慢、脉搏细弱、血压下降。（五）皮肤湿冷、体温降低。（六）骨骼肌松chi无力，下颚松chi，舌后坠常阻塞呼吸道促发窒息严重者可发生全身性抽搐，甚至出现角弓反张。（七）尿少或尿潴留（八）无意识、无应答反应量大或静脉注射时，可以迅速陷入昏迷，中毒者意识不清或丧失，对外界刺激无应答反应，各种反射消失，最终发生死亡。opium类慢性中毒者表现消瘦、贫血、精神萎靡、早衰、食欲不振、便秘、性功能减退或消失，窦性心动过速和频发室性早博，不同程
29、度呼吸困难等症状。opium类药物戒断即出现典型的戒断综合征，如呕吐、腹泻、躁动不安、失眠、恐惧、流泪、出汗、瞳孔散大、循环衰竭等戒断症状，严重者甚至虚脱死亡。,六、尸体检查所见,（一）尸体外表检查所见,急性opium类中毒死亡者，其尸体外表没有显著变化，仅呈一般窒息征象。尸斑青紫，尸僵持续时间较短，口鼻、呼吸道有泡沫液体溢出，有时呈血性。死亡早期可见典型的针尖样瞳孔缩小，但死后较长时间检查也可能见不到这种变化。用鼻粘膜吸食者有时可在鼻腔内发现毒品粉末。用注射方式吸毒者，可在皮肤上发现注射痕迹。静脉注射毒品常见的部位是上臂肘静脉处，但其反复注射而使肘静脉发炎、硬化、血栓形成而闭塞，局部皮肤呈条
30、索状硬化。则注射部位也可在手腕、手背、足背、腹股沟等处静脉；有时可见皮下、肌肉注射的部位在腹壁、yin茎背部、舌下、yin道、指间等较隐蔽部位。新鲜注射处周围常有皮下出血，有时现场尸体旁可见注射器及毒品器具。慢性opium类药物中毒死亡者，因长期滥用毒品死者多数营养不良，显著消瘦、贫血、腹胀明显。长期注射方式吸毒者，注射部位可见静脉炎症、皮肤化脓或疤痕条索、色素沉着等。免疫功能下降，皮肤脱屑、多发性化脓感染。奇特文身图象，在胸、背及四肢皮肤刺纹龙、虎、狮、鹰、蛇、花等各种图案。长期吸毒者常见自sha、自伤切割留下的疤痕。,（二）尸体解剖所见,1、呼吸系统Heroin或Morphine过量急性中
31、毒死亡者常见肺显著淤血、水肿，被称为“Heroin性肺水肿”。镜下，水肿、淤血、灶性出血、肺气肿、巨噬细胞显著增多。气管及支气管腔内常有泡沫性液体。长期吸毒而慢性中毒死亡者常见支气管肺炎、多发性肺脓肿的改变。部分长期吸毒者合并脓胸、支气管哮喘、阻塞型肺气肿。肺滑石样变、肉芽肿、纤维化也较常见，在偏振光显微镜下可见十字形或无定形双折光性晶体，这是由于毒品中的掺合物（淀粉、滑石粉）沉积所致。2、中枢神经系统急性中毒死亡者脑神经细胞不同程度的变性、坏死，灶性血管周围出血，急性脑水肿。长期吸毒死亡者，可见多灶性神经细胞坏死，灶性软化，周围胶质细胞增生、形成胶质结节。局部蛛网膜下腔淋巴细胞增多、脑膜增厚
32、。基底节神经纤维髓鞘崩解，板层结构紊乱。长期滥用毒品死亡者还可见白质脑病，局灶性脑梗死、败血症性脑脓肿、脑萎缩及脊髓炎、多发性神经炎等。,（二）尸体解剖所见,3、免疫系统长期吸毒者淋巴组织常见反应性增生，肝门、肺门、肠系膜等部位淋巴结肿大，胸腺和脾肿大也多见。光镜下，早期淋巴小结增生，晚期可见淋巴小结萎缩。电镜下，Heroin长期滥用者脾小结萎缩变小，淋巴细胞数量显著减少，细胞凋亡多见，胞核内假包涵体形成。淋巴结内可见晶体状折光的异物沉积。合并艾滋病病毒感染时，可见肺的特征性改变，即卡氏肺囊虫性肺炎及巨细胞病毒性肺炎。4、心血管系统长期滥用毒品者，可出现缺血性心脏病，感染性心内膜炎，间质性心肌
33、炎。静脉滥用混合毒品时易发生中毒性心肌病导致猝死，易引起心肌损害的掺加物有奎宁等，因其对心肌有直接毒性。静脉滥用毒品者易发生血栓形成和血栓性静脉炎。5、消化系统胃肠道携带毒品，由于毒品渗漏致急性中毒者，胃、肠道内可发现毒品包裹颗粒，甚至发生胃、肠破裂出血。长期滥用毒品者，慢性胃肠炎多见。肝脏的病变明显，以慢性肝炎、肝硬化最常见。,（二）尸体解剖所见,6、泌尿生殖系统吸毒者易发生蛋白尿及尿潴留。部分可发生急性肾小球肾炎、急性肾病综合征，高浓度的血清肌球蛋白及尿中肌球蛋白伴发急性肾功能衰竭。长期滥用Heroin者睾wan萎缩。部分携带毒品的案例可在yin道内发现毒品。7、长期滥用Heroin可致骨
34、骼肌病变，即横纹肌溶解或肌病尿中出现肌球蛋白伴肾功能损害，包括骨骼肌分解综合征(muscular decompose syndrome)、神经肌肉病变(neuromuscular disease)、横纹肌溶解(rhabdomyolysis)。在吸毒死亡者病理组织学诊断中有特殊价值的是在器官组织内检出异物，特别是用偏振光显微镜检查时可见特殊的双折光异物，这些异物是毒品的添加剂。最常发现的器官是肺、脾、肝、淋巴结及骨髓。随着免疫组化方法在药物滥用领域的广泛应用，对Heroin滥用者器官组织中如心肌、肝、脑、肾等组织检测Morphine的存在已用于检案鉴定中。采用Morphine免疫荧光组织化学法检
35、测组织内Morphine的存在，是一种简便、可靠且较特异的方法之一。,七、检材采取,opium类毒品经口服者，取呕吐物、洗胃液、胃肠内容物；鼻吸食者用干拭子擦拭双侧鼻孔粘膜；注射者切取注射处皮肤、皮下组织及肌肉组织，并取非注射侧组织作对照。不论进入途径如何，血液、尿液、胆汁均是最好的检材。脑、肺、肝、肾也是较好的检材，其它如胃肠、粪便也可作为检材。主张用多种检材采取（如血液、尿液、脑、肝、肺、注射部位组织的采取），分别进行检测分析。对长期opium类毒品的滥用者，可用毛发作检材。使用气质联用分析或免疫荧光组化技术能检出数月前的用药情况。根据毛发各节段Morphine含量可大致推测滥用毒品的时间
36、期限。一般头发的取材为5g10g，以带毛根拔下头发为好。,八、法医学鉴定要点,opium类药物滥用中毒的法医学鉴定主要依赖案情调查、现场勘查、尸体解剖和毒物分析结果的综合分析。（一）案情调查（二）现场勘查（三）尸体解剖（四）毒物分析毒物分析是认定是否吸毒死亡的重要手段，但不能单纯依靠毒物分析的结果，中毒致死量中提供的数据及其范围只能参考使用，因为Morphine的耐受性及成瘾性以及毒品的死后再分布，取材时间不同，变化很大。血液中阴性，而胆汁和尿中可能为阳性。因此提倡在尸检时提取不同体液和不同器官供毒化检测。值得特别注意的是，由于相当一部分Heroin滥用者是艾滋病病毒携带者，甚至是艾滋病患者，
37、或是乙肝病毒携带者或肝炎患者，对他们进行尸检时应注意加强自身防护，特别是当怀疑有艾滋病时，可在尸体解剖前采取血液检测HIV 抗体，确定是否HIV 抗体阳性，再进行尸体解剖。,第三节 Cocaine中毒,一、中毒原因二、毒理作用三、滥用方式四、中毒致死量五、中毒症状六、尸体检查所见七、检材采取八、法医学鉴定要点,Cocaine(cocaine)是Coca叶中所含的主要生物碱，含量约0.6 1.8，又称Coca碱。Cocaine化学名为苯甲酰甲基芽子碱（benzol methyl ecgonine）。Cocaine是最早发现的局部麻醉药。但由于该药易滥用成瘾且水溶性不稳定，临床上已少用。Cocai
38、ne毒品的主要产地是南美洲安第斯山附近的玻利维亚、秘鲁和哥伦比亚，被称为“银三角”的毒品生产区。纯Cocaine是一种白色结晶，味苦，熔点98，难溶于水，易溶于乙醇、Ether、氯仿，其盐类易溶于水。加水煮沸分解为芽子碱、苯甲酸和甲醇。,一、中毒原因,Cocaine是一种强效中枢兴奋剂，具有很强的精神依赖性，用药者对它有强烈渴求，因此在人群中的滥用倾向（abuse liability）明显，在西方国家是常用毒品之一。Cocaine滥用者中毒往往因用药过量，造成脑出血或血管性虚脱死亡；长期滥用者往往并发精神病，引起自sha或意外死亡；用Cocaine致他杀者少见。长期大剂量滥用Cocaine亦能
39、产生身体依赖性，断药后出现戒断症状，表现疲乏、抑制、睡眠延长、增加饥饿感。近10年来从美国兴起一种成分为Cocaine游离碱的毒品，俗称“快克”（crack，亦译“克赖克”），采用吸入烟雾的方式，是美国当前的头号毒品问题，并迅速蔓延到欧洲。我国部分Heroin滥用者有将Cocaine与Heroin混合后静脉注射，以增强快感。,二、毒理作用,Cocaine可从任何部位的粘膜吸收。经口服者，部分在胃内被水解使其作用消失。常用鼻腔内给药、静脉注射和吸入等给药途径，前两者使用盐酸Cocaine。吸收后在肝脏内代谢水解为苯甲酸芽子碱，进而水解为芽子碱（ecgonine），在血或血浆中Cocaine可水解
40、为芽子碱甲酯（ecgonine methyl ester），由尿排出。约1020未经代谢由尿排出。Cocaine：阻断神经纤维冲动的产生和传递，引起感觉和运动障碍，阻止交感神经末梢突触前膜摄取儿茶酚胺，对血管有收缩作用，可引起高血压，甚至脑溢血。对心脏的反应因剂量大小而异，小量使心律减慢，中等量增加心率，大剂量严重抑制心肌活动致血管性虚脱。Cocaine最突出的作用是对中枢神经的刺激作用。开始作用于大脑皮层使之兴奋，产生一种欣快的精神状态，解除疲劳及饥饿，进而延及皮质下中枢，过度兴奋则转为抑制。严重者发生精神忧郁、幻觉持续存在、失去自我控制能力，有的因呼吸、心跳停止死亡。长期滥用Cocaine
41、者形成明显的精神依赖性和对药物的耐受性，耐受者使用剂量有时与毒性阈值极其接近，使用不当会造成严重并发症甚至死亡。,三、滥用方式,（一）咀嚼Coca叶或泡茶这种方式未引起明显不良后果，因所含Cocaine的释放及吸收缓慢且不完全。咀嚼者只为了寻求兴奋效应，解除疲劳。（二）鼻吸盐酸Cocaine这种方式常用。盐酸Cocaine是一种从Coca叶中提取的白色结晶粉。黑市名“可口”（coke）、“雪”（snow）、或“金粉”（gold dust）等。使用时一个鼻孔被压住，用另一鼻孔吸入，通过粘膜吸收使Cocaine迅速进入血液循环，峰值时可获短期欣快感（3-4分钟）。（三）静脉注射将盐酸Cocaine
42、溶于水供静脉注射，或将其与Heroin混合剂（speedball）供静脉注射，以增强欣快感和消除单独使用Heroin时出现的疲劳感等。（四）烟吸Cocaine游离碱Cocaine游离碱易挥发，不溶于水，故将其加入烟草或Cannabis sativa L.卷烟中点燃吸入。药物被吸入后，从肺到脑只需几分钟，欣快和兴奋作用比静脉注射产生的还要快而强烈，因此具有更高的依赖性潜力。近年来在生产国又出现一种粗制Cocaine硫酸盐巴苏克（basuca）,约含Cocaine硫酸盐40%80%，纯Cocaine10%15%。同样采用上述点燃吸入方式。,四、中毒致死量,Cocaine中毒量为3050mg；口服致
43、死量为500 1000mg；对Cocaine过敏者30mg可致死；肌肉注射或粘膜用30mg亦可死亡。,五、中毒症状,兴奋早期表现为欣快，感到心情舒畅、思维能力增强，情绪不稳定、易激惹、失眠、无食欲、性欲亢进，有阵发性暴力行为；恶心、呕吐，突发性头痛，面部和手足肌肉抽搐、脉速、心律失常、血压升高、呼吸加快加深。由于血管收缩皮肤苍白。有的出现假性幻觉或类偏执精神分裂症样的Cocaine精神病。兴奋期进展后，中毒者反射亢进、阵发性痉挛及强直性抽搐，血压和脉搏连续升高，可死于高血压引起的各种合并症，Cocaine的直接心肌毒性作用也可引起死亡。中毒后期，进入抑制期，中毒者肌肉松chi无力、昏迷、瞳孔散
44、大、反射消失，呼吸、循环衰竭死亡。慢性Cocaine滥用者患有各种类型的营养不良症。长期鼻粘膜吸食者，由于Cocaine的血管收缩作用，可引起鼻中隔坏死和穿孔。静脉注射者合并肝炎、心内膜炎，甚至艾滋病发生。烟吸Cocaine游离碱引起呼吸系统炎症表现。Cocaine性精神病表现为偏执狂和持续幻觉存在；有皮下蚁走感、奇痒难忍，造成严重抓伤甚至断肢致残。,六、尸体检查所见,急性中毒死亡者呈窒息死征象，各脏器淤血明显。因血管收缩可能出现心肌梗死。用鼻吸食者，有时在鼻腔内发现毒品粉末。长期滥用者营养不良。用鼻吸食者可检见鼻中隔粘膜萎缩，甚至穿孔。注射者见新鲜注射针眼及陈旧不等的注射疤痕。心脏损害明显，
45、右心室扩张，心肌灶性、带状坏死甚至梗死。有时合并肺炎、心内膜炎、肝炎等感染性疾病。有时可见脑出血、动脉瘤破裂、血管栓塞、异物肉芽肿形成及折射晶体物质沉积。,七、检材采取,血液、尿液为必取检材，脑、肝、肾组织也是理想检材。肺、鼻拭子或注射周围组织，根据吸毒途径而采取。检材可加0.5氟化钠溶液防止水解丢失。,八、法医学鉴定要点,注意毒品接触史，中枢神经系统的强兴奋剂作用及对心脏的损害症状。急性中毒者突然昏迷、室颤、脉搏消失，因心脏麻痹和心功能衰竭而迅速死亡，尤其是对心血管疾病患者可致突然死亡。慢性中毒者可产生精神病危险，出现持续幻觉，往往伴发暴力行为。身体消瘦、合并感染及鼻中隔穿孔。毒物检测 进行
46、Cocaine及其代谢产物的定性定量分析,第四节 Amphetamine类中毒,一、中毒类型二、中毒原因三、毒理作用四、中毒致死量五、中毒症状六、尸体检查所见七、检材采取八、法医学鉴定要点,一、中毒类型,Amphetamine类药物系一类人工合成的非儿茶酚胺拟交感神经药，Amphetamine类药物系一类人工合成的非儿茶酚胺拟交感神经药，是Amphetamine及其衍生物的统称，有很强的中枢兴奋作用，并易形是Amphetamine及其衍生物的统称，有很强的中枢兴奋作用，并易形成药物依赖性，涉及有几十个品种。根据本类药物化学结构及 成药物依赖性，涉及有几十个品种。根据本类药物化学结构及药理作用不
47、同可分为以下四类：,（二）致幻型Amphetamine类,这类药物可使用药者产生很强的致幻作用。代表药物主要有二甲氧基methamphetamine、ice。,（三）抑制食欲型Amphetamine类,这类药物根据作用差别又可分成两类：1、具有抑制食欲作用，但又有一定成瘾性和滥用潜力，常见的有苯甲吗啉等；2、以食欲抑制作用为主，精神作用较弱，很少被滥用，临床可用作减肥药，如芬氟拉明（fenfluramine）等。,（四）混合型Amphetamine类,这类药物兼具兴奋和致幻作用，种类较多，最常滥用的是亚甲二氧基methamphetamine、ice，被称为“ecstasy”（狂喜药）和亚甲二氧
48、基乙基Amphetamine等。这种药物与兴奋型Amphetamine类药物及某些化学物质混合所 这种药物与兴奋型Amphetamine类药物及某些化学物质混合所制成的片剂，服用后能令人兴奋如狂、摇头不止，被称为“ecstasy”或“快乐丸”。已发现的不同形状和图案的“ecstasy”有200多种。Amphetamine类药物的合成原料主要是ephedra素（ephedrine）和去甲伪ephedra素（nonpseudoephedrine），常被一些犯罪分子转入非法途径生产Amphetamine类毒品，于1988年列入精神药品管zhi。,二、中毒原因,Amphetamine类药物具有耐受性、
49、依赖性及易成瘾癖，可因滥用及医疗用药过量发生中毒死亡，最常见于兴奋型和混合型Amphetamine类。第二次世界大战中，日、英、德、意等国的士兵曾大量服用Amphetamine和methamphetamine、ice以解除疲劳和提高警惕，有发生中毒者。战后日本首次发生methamphetamine、ice滥用，当时约有2%的日本人使用methamphetamine、ice，其中5万人患有Amphetamine精神病。此后欧美也发生过流行。20世纪80年代，methamphetamine、ice滥用又出现新的高峰，菲薄结晶型、可吸烟式的盐酸methamphetamine、ice在亚洲和欧美各国流
50、行起来，其作用与Cocaine相似，但却比Cocaine能更快地产生欣快作用，持续时间也较其长数倍。在此基础上又出现了致幻型Amphetamine类兴奋剂（“ecstasy”）的滥用，并在世界各地广泛传播，滥用人群多为青少年，常与同伴共同服用。现在methamphetamine、ice和“ecstasy”（主要是MDMA）等娱乐性毒品的滥用超过了Heroin、Cocaine等传统麻醉品而成为最常滥用的成瘾物质之一。随着吸食“ecstasy”现象的日益严重，某些地方还出现了一种“摇头水”作为Amphetamine类兴奋剂的替代品，其代表药物是“联邦泰洛其”（原名菲迪克止咳糖浆），含磷酸Cocai
