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1、,重症患者容量治疗的阶段性,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力学监测的整合,EGDT复苏需要早期、充分,过度复苏,容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测治疗：ICU永远的主题,2001,2012,2010,2005,1.早期复苏、充分复苏非常重要！,Serum lactate measured.Blood cultures obtained prior to antibiotic administration.Broad-spectrum antibiotics administered within 3 hours for ED admissions and 1 hour fo
2、r non-ED ICU admissions.In the event of hypotension and/or lactate 4mmol/L:Deliver a minimum of 20 ml/kg of crystalloid(or colloid equivalent)Apply vasopressors for hypotension not responding to initial fluid resuscitation to maintain mean arterial pressure(MAP)65 mm Hg.In the event of persistent ar
3、terial hypotension despite volume resuscitation(septic shock)and/or initial lactate 4 mmol/L(36 mg/dl):Achieve central venous pressure(CVP)of 8 mm Hg.Achieve central venous oxygen saturation(ScvO2)of 70%.*Achieving a mixed venous oxygen saturation(SvO2)of 65%is an acceptable alternative.,1.乳酸测定 2.血培
4、养 3.抗生素 4.EGDT:早期、充分、达标（CVP8mmHg,ScvO270%/SvO265%）,2004 SSC指南 6小时 bundle,复苏目标 1.CVP 8-12mmHg，12-15mmHg if MV 2.MAP65mmHg 3.尿量0.5/kg.4.ScvO270%/SvO265%复苏手段 1.液体 2.红细胞输注 3.多巴酚丁胺,2008 SSC指南 6小时 bundle,2012 SSC指南的初始复苏目标,初始复苏及复苏目标,CVPMAPUOScvO2/SvO2Lactate,早期充分复苏降低休克患者死亡率,充分复苏降低休克患者死亡率,容量管理,容量管理的阶段性,血流动力
5、学监测的整合,EGDT复苏需要早期、充分,过度复苏,容量反应性判断输液是否能有效提高心输出量,容量监测与治疗：ICU永远的主题,早、够,勿过度勿过长,2.减少液体超负荷同样重要！,ARDS ALI,N Engl J Med.2006 Jun 15;354(24):2564-75,N Engl J Med.2006 Jun 15;354(24):2564-75,胃肠道大手术,Lobo,2000 ml/d vs.3000 ml/d,2740 ml/d vs.5388 ml/d,创伤,Crit Care Med 2011 39:259-265,SEPSIS,Crit Care Med 2011 39
6、:259-265,ARF AKI,透析患者,非透析患者,容量不足：器官和组织缺血,容量过多：器官和组织水肿,组织灌注（血流量Q=P/R）P=平均动脉压-组织内压R=8L/(r4)（泊肃叶定律）（血液粘度，L血管长度，r血管半径）,容量不足与过多均导致组织灌注不足,3.了解液体复苏的阶段性非常重要！,Vincent：容量治疗四阶段,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏,1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏,双向容量治疗原则,第一期：低灌注，发病6小时以内 早期目标导向治疗（EGDT）第二期：再灌注，发病48-72小时 限制性液体治疗第三期
7、：水肿，发病72小时以后 晚期目标导向性液体清除，反向容量复苏（Late Goal Directed Fluid Removal,LGDFR）,Cordemans C,De Laet I,Van Regenmortel N,et al.Ann Intensive Care.2012;2 Suppl 1:S1.,Cordemans：三次打击（three-hits）学说,容量复苏的阶段性,4.准确判断容量状态对实施阶段性补液策略非常重要！,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1.尽早复苏：起点？2、充分复苏：复苏终点？3.避免过量复苏,1.及时脱水：起点？2.充分脱水：终点？3.避免
8、过量脱水,容量治疗的迷惑,血压、心率、皮肤弹性、尿量,中心静脉压、肺动脉楔嵌压,左右心室舒张末期容积每搏输出量、每分钟心输出量,压力指标：,容量指标：,OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2,微循环及组织氧代谢指标,如何通过容量监测把握容量治疗的阶段性？,临床指标：,PPVSVV,PLR,快速补液试验,容量反应性指标：,1.传统临床指标,(Schwaitzberg,J Ped Surg,1988),Rackow,JAMA 1991“休克在出现血压下降之前，早已发生组织灌注不足”,传统临床指标,血压不能敏感反映组织灌注减少,Occult tissue
9、 hypoxia,31 of 36 patients had normal BP but withtissue hypoxia as ScvO2 2 mM/L,复苏后血压恢复正常不代表组织灌注正常,Rady and Rivers,Am J Emerg Med,1996,忽视隐形休克的治疗增加死亡率Outcomes of Patients with a Baseline MAP 100,Lactate 4 mM/LControl n=33 and Treatment n=30,P0.001,*生命体征监测：不够敏感,不能作为容量复苏起点或终点,*如果，生命体征异常：无论起始或终点必需进行容量复苏
10、,2.压力与容量指标,顺应性 胸腔压、腹内压 导管阻塞、导管位置 血液粘稠,CVP/PAWP测量准确性？,CVP 或 PAWP 不能准确反映左右心室舒张末期容积,Kumar et al.Crit Care Med 32:691-9,2004,补液试验后CVP 或 PAWP的变化不能准确反映心室舒张末期容积变化也不能反映每搏量变化,Kumar et al.Crit Care Med 32:691-9,2004,1.CVP/PAWP不一定代表血管内压力：胸腔压、腹腔压2.CVP/PAWP不一定代表容量:不同的血管张力3.CVP/PAWP不一定代表是否需要复苏：个体心功能不同然而：1.CVP/PAW
11、P低时更多患者有液体反应性，且心衰几率低2.CVP8-12mmHg依然是SSC 2012推荐的6h复苏目标,CVP/PAWP作为复苏目标,SV,Preload,High contractility,Normal Contractility,target area,volume responsive,volume overloaded,Poor contractility,改善心输出量（CO）,对容量是否有反应不仅取决于容量状态，还取决于心功能状态,3.功能性血流动力学：容量反应性监测,功能性血流动力学：观察增加回心血量后心搏量或血压是否增加。如果增加代表“容量反应性阳性”,静脉回流,左室输出,
12、心脏,SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）SVC（上腔静脉直径变化）IVC（下腔静脉直径变化）Peak（主动脉峰值血流变化）VPV（机械通气脉搏波形变化）,机械通气呼吸周期呼吸末阻断被动抬腿,容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择?,SVV（每搏量变化）？PPV（脉压变化）？SPV（收缩压变化）？SVC（上腔静脉直径变化）？IVC（下腔静脉直径变化）？Peak（主动脉峰值血流变化）？VPV（机械通气脉搏波形变化）？EEO（呼气末屏气试验）？PLRT（被动抬腿试验）？,PICCO，唯捷流,超声,Crit Care Med 2005;33:2534-9,Am J Respi
13、r Crit Care Med 2000;162:134-8,PPV,PPV,PEP,PPV,SVC,SVC,SVVPPV,FHP,PLR,SVV,SVV,PLR,Peak,容量反应性监测,容量反应性监测分类 A.机械通气呼吸周期的血流改变 B.被动抬腿时的血流改变 C.液体冲击导致血流动力学改变,静脉回流改变,左室输出是否改变,胸腔,心脏,SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）SVC（上腔静脉直径变化）IVC（下腔静脉直径变化）Peak（主动脉峰值血流变化）VPV（机械通气脉搏波形变化）,机械通气每一次呼吸周期胸腔内压发生规律改变,A.机械通气呼吸周期血流改变,0 0.5
14、 1,1-specificity,sensitivity,SVV,CVP,0,0.6,0.4,1,0.8,0.2,Berkenstadt H.Margalit N,Hadani M,Friedman Z,Segal E,Vila Y,Perel A。Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery,Anesth Analg 2001;92:984-9,机械通气呼吸周期容量反应性：准确性PPVSPVSVV,PPV SVV等机械通气相关指标,条件：*
15、呼吸机正压通气 潮气量10-15ml/kg 呼吸频率 20bpm*无自主呼吸干扰,呼吸周期PPV SVV指标注意事项,条件：呼吸机正压通气，无自主呼吸干扰 潮气量10-15ml/kg 呼吸频率 30bpm 潮气量Vt8ml/kg 低气道驱动压=20cmH2O*不能用于严重心律失常患者*不能用于有自主呼吸时,Intensive Care Med(2010)36:496503,对于小潮气量通气患者，PPV13%不能排除无容量反应性，尤其对于气道驱动压20cmH2O的患者,ARDS 小潮气量,气道驱动压,ARDS呼吸频率,17例低血容量机械通气患者,Anesthesiology 2009;110:1
16、0927,ARDS HR/RR,17例低血容量机械通气患者,Anesthesiology 2009;110:10927,当HR/RR3.6 PPV假阴性率高,增加静脉回流,左室输出是否改变,胸腔,心脏,SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）SVC（上腔静脉直径变化）IVC（下腔静脉直径变化）Peak（主动脉峰值血流变化）VPV（机械通气脉搏波形变化）,机械通气呼吸末阻断15秒维持胸腔内低压,呼气末阻断（EEO）,EEO：呼吸末阻断15秒，测量心指数变化、动脉收缩压变化,CI:0.972,PPV:0.957,SPV:0.714,EEO：呼气末阻断与预测容量反应性准确度 CI
17、97.2%PP 95.7%SP 71.4%,呼气末阻断预测容量反应性,条件：呼气末阻断15秒，保持呼吸末低胸腔压优势：因为阻断呼吸，不受自主呼吸干扰，可用于ARDS,呼气末阻断预测容量反应性,优势：阻断呼气15秒，不受自主呼吸干扰 可用于ARDS局限：不能用于自主呼吸太强而无法维持呼气末阻断15秒的患者 EEO引起的血流动力学改变短暂，要求快速连续测量心输出量或脉压变异的仪器，包括经PiCCO、胸廓或食管超声,静脉回流增加,左室输出是否改变,胸腔,心脏,被动抬腿自体输血300500ml,B.被动抬腿试验（PLR）,SVV（每搏量变化）PPV（脉压变化）SPV（收缩压变化）CCO（持续心输出量）
18、Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）EtCO2（呼吸末二氧化碳）,被动抬腿预测容量反应性,条件：抬高双腿 床头由半坐位调至水平优势：不受自主呼吸干扰,PPV：0.675,CI：0.937,被动抬腿试验,PLR：预测容量反应性准确度CI：93.7%PP：67.5%,被动抬腿预测容量反应性的局限,优势：不受自主呼吸干扰局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异,N=31,N=10,N=16,N=15,PLR,腹高压患者容量反应性改变,随着腹内压增高，PLR阴性率增高,压内腹,当腹内压
19、16mmHg,PLR假阴性率2573%,静脉回流增加,左室输出是否改变,胸腔,心脏,SV（每搏量）SBP（收缩压）CO（心输出量）Peak（主动脉峰值血流变化）VTI（左室流出道时间积分）OPS/SDF（偏振光谱成像）MFI(微血管血流指数),30分钟输液300500ml或 1分钟快速输液100ml,C.液体冲击试验（Fluid challenge),液体冲击预测容量反应性的优势及局限,方法：30分钟内快速补液300500ml优势：能直接观察扩容后机体的反应局限：直接输入液体增加循环负荷 心衰、ARDS低氧、腹高压等,对容量有反应 需要给予立即扩容仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要,压力容
20、量容量反应性扩容有利,4.氧代谢指标,不同个体保证灌注的目标血压不同，即使同一个体不同组织理想血压不同，理想灌注同时决定于血压与组织内压*脑灌注压=平均动脉压-颅内压*腹腔灌注压=平均动脉压-腹内压*肾小球灌注压=肾入球小动脉压-肾小球内压力,组织灌注压=平均动脉压-组织内压,1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷 严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低,Dobutamine2ug/kg.min,Dobutamine 5-20ug/kg.min,Target CI 4.5 DO2600,研究发现：增加DO2降低生存率,n=50,n=50,复苏后,24hr,28d
21、,院内,研究（n=124）：ScvO2 是否达标不影响预后,休克晚期：高ScvO2组死亡率更高,2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷1.扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学2.心衰或ARDS严重缺氧乳酸，此时需要限液而非扩容3.ARDS严重缺氧乳酸，此时需要限液而非扩容4.肝代谢障碍乳酸,1.每一项监测指标均不完美、不绝对准确或不灵敏，但仍有意义*CVP、PAWP、LVEDV、RVEDV低，提示补液相对安全，且动态变化有一定意义*SVV/PPV/PLR在合适情况下有助判断容量反应性*起始乳酸高、Scvo2低可以提示灌注不足2.我们需要
22、参数的整合，以及个体化解读参数,容量监测:指标如何选择？,*参数整合*技术整合*监测与干预整合*治疗整合 单选：A or B or C 多选：A+B+C,容量复苏的监测：众多指标如何选择？,早期：毛细血管渗漏,后期：第3间隙水分大量回吸收,1.尽早复苏2、充分复苏3.避免过量复苏,1.及时脱水2.充分脱水3.避免过量复苏,容量治疗的阶段性原则,患者因“上腹剧痛2天”到当地医院就诊检查血淀粉酶升高，CT显示胰腺炎症诊断为“重症急性胰腺炎”住院治疗患者出现高热、血压低，呼吸促，血氧差，氧合指数100，给予紧急气管插管机械通气2012年9月23日转送至我院ICU 进一步治疗,谭XX，女性，20岁，肥
23、胖90kg,心率120 次/分血压126/75mmHgCVP 18cmH2O，膀胱压26cmH2O呼吸 35次/分,FiO2 80%,PEEP 11cmH2OPaO2 56mmHg（P/F 70），PaCO2 38mmHgLactate：3.2mmol/L,入ICU时,被动抬腿实验（PLR）,腹围 118cm腹压 26mmHg全腹压痛，轻反跳痛叩浊音未闻及肠鸣音,血压 X心率 X尿量 XCVP PAWP XSvo2 X乳酸或乳酸清除率 X被动抬腿 XPPV,SVV X,因腹压高CVP无参考意义因自主呼吸强SVV、PPV无参考意义因腹压高,被动抬腿试验无指导意义 胸片肺水肿：渗出？漏出？,扩容？
24、脱水？强心？,此患者血流动力学监测的纠结？,腹腔高压患者血流动力学改变的机理,下腔静脉回流减少,GEDV,胸腔压力增加,CVP/PAOP心脏舒张受限,外周阻力,BP,SV/CO,GEDPSV/CO？,BP/HR,腹腔高压,胸腔压增加？容量再分布？,SVVSVV变化较大,下腔静脉回流减少,PLR假阴性率高,提高PPV阈值20.5%仍可预测容量反应性,胸腔压增加，容量再分布,PPV,SVV预测容量反应性特异性下降,患者心率快、乳酸高，可能需要扩容患者腹腔高压达26cmH2O,扩容可能导致患者ACS患者严重ARDS，氧合指数100，扩容可能加重低氧患者胸片提示肺门粗，扩容可能导致心衰,患者的血流动力
25、学治疗的纠结？,更完整全面的监测,RA,LA,RV,LV,EVLW,前负荷,后负荷,心功能,PBV,肺水,前负荷ITBWGEDV,心功能SV(SVI)CO(CI)GEFCFIdpmx,后负荷SVRI,渗透性 or 漏出性PVPI,肺水情况EVLW,容量反应性监测：SVV、PPV,PiCCO,血压低心率快每搏量低容量不足,需要扩容但考虑呼吸与腹压给予了脱水,禁食，胃肠减压抑制胰液分泌：制酸剂、生长抑素、乌司他丁呼吸、心脏等脏器功能支持治疗B超引导腹腔穿刺引流维持内环境稳定CT检查、床边胸片检查 CVVH脱水(-1866ml),对容量有反应 需要给予立即扩容仍需考虑是否肺、肝或脑组织有脱水的需要,心率更快每搏量更低容量更不足,扩容,治疗2天后表现,液体平衡：第1天：-1866ml 第2天：+2550ml心率85-95次/分,血压平稳呼吸机支持，PaO2/FiO2 160mmHg,如何把握容量状态及个体化治疗？,容量监测与个体化容量治疗,了解各个容量监测参数的局限性,了解各个重症个体的特殊性,了解各个重症阶段治疗的特殊性,谢谢聆听！,
