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1、1,急症处理原则及急危重症抢救,2,农村疾病的分级诊疗原则常见危重症病人的现场初步处理、转运指征和途中观察、抢救的基本技能灾害、事故发生时向上级报告的相关程序心跳呼吸骤停的判断与徒手心肺复苏术休克的识别与初步抢救方法,3,农村疾病的分级诊疗原则,农村疾病的特点：起病急症状较轻慢性病多见2.分级诊疗意义：双向转诊，在治得了病的同时，简化程序，节约资源3.转诊指证：什么样的病人需要向上级医院转诊：诊断不明确经初步治疗后患者症状无缓解症状虽暂时缓解，但有可能发生严重并发症或病情可能进一步发展至更加严重的程度,4,常见危重症病人的现场初步处理、转运指征和途中观察、抢救的基本技能,5,心脏骤停,包括心室
2、颤动、无脉搏室速、无脉搏电活动（PEA）和心脏停搏。（1）应立即进行心肺复苏。胸外按压。手法开放气道，或采用口咽通气管、喉罩或气管插管。人工通气或球囊面罩通气。有条件的应当尽快监测心电情况，如有可除颤心律（室颤或无脉室速）应当立即除颤。（2）持续监测生命体征。（3）开放静脉通道。（4）根据条件酌情应用复苏药物及抗心律失常药物。注意事项：1、自主心跳恢复后，无致命性心律失常和收缩压大于80mmHg或现场急救已超过30分钟立即转运。2、在公共场合对心脏骤停抢救时，不宜时间过长，可边抢救边运送。3、及时通报拟送达医院急诊科。,6,急性左心衰竭,保持患者呈坐位或半卧位。保持呼吸道通畅，氧气吸入，必要时
3、可行人工辅助通气或机械通气。开放静脉通道。酌情给予利尿剂、血管扩张剂、强心甙等药物治疗。必要时可给予镇静药或吗啡注射。持续监测生命体征。,7,高血压危象,保持呼吸道通畅，通气与吸氧。开放静脉通道。给予降压药物治疗。及时处理各种并发症（脑水肿、心衰等）。,8,支气管哮喘,明确病因：心源性？过敏性？慢喘支急性发作?尽快脱离致敏环境，去除诱因，及时发现气胸等并发症。保持呼吸道通畅，吸氧。严重呼吸衰竭者行气管插管机械通气进行呼吸支持。开放静脉通道。使用气道解痉、平喘药、糖皮质激素、扩张支气管药等药物治疗。持续监测生命体征。,9,上消化道出血,取正确体位，防止呕吐物引起误吸或窒息。保持呼吸道通畅，通气与
4、吸氧。持续心电、血压、血氧饱和度监测。建立静脉通路，补液、应用抑酸、止血等对症治疗。酌情使用三腔二囊管压迫止血。,10,糖尿病急症,1.糖尿病酮症酸中毒。监测血糖、肾功、离子、血气分析、尿常规等。保持呼吸道通畅，吸氧。建立静脉通道，补液、纠酸、可控性降糖治疗。2.糖尿病低血糖昏迷。立即做快速血糖检查。开放静脉通道，静脉注射25%50%葡萄糖溶液，密切监测血糖。,11,急性脑血管病,取正确体位，防止误吸及舌后坠。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。通气与吸氧。开放静脉通道。合理使用降血压药及降颅压药物。持续监测生命体征。,12,癫痫大发作,立即平卧，松解衣领，头转向一侧，上下齿间加垫，保持呼吸
5、道通畅，防止下颌脱臼和舌头咬伤。通气与吸氧。开放静脉通道。缓慢静脉注射或静脉滴注地西泮控制抽搐。防治脑水肿等并发症。持续监测生命体征。,13,溺水,确认现场抢救环境安全。迅速清除口腔、呼吸道异物，畅通气道。通气与吸氧。心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。建立静脉通道，维持有效循环或对症治疗。注意保暖。持续监测生命体征。,14,中暑,使患者迅速脱离高温环境。保持呼吸道通畅，通气与吸氧。开放静脉通道，维持有效循环或对症治疗。给予体表物理降温，必要时给予药物降温。防治脑水肿。心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。持续监测生命体征。,15,急性中毒,迅速脱离有毒环境或毒物，如脱去被毒物污染的衣物等。保持气道
6、通畅。通气与吸氧。查找毒物接触史，留存相关标本待检。开放静脉通道，维持循环功能。催吐、补液、利尿等对症处理，尽早使用特效解毒药。心跳、呼吸骤停者即刻给予心肺复苏。持续监测生命体征。,16,灾害、事故发生时向上级报告的相关程序,第十九条 国家建立突发事件应急报告制度。国务院卫生行政主管部门制定突发事件应急报告规范，建立重大、紧急疫情信息报告系统。有下列情形之一的，省、自治区、直辖市人民政府应当在接到报告小时内，向国务院卫生行政主管部门报告：（一）发生或者可能发生传染病暴发、流行的；（二）发生或者发现不明原因的群体性疾病的；（三）发生传染病菌种、毒种丢失的；（四）发生或者可能发生重大食物和职业中毒
7、事件的。,17,第二十条 突发事件监测机构、医疗卫生机构和有关单位发现有本条例第十九条规定情形之一的，应当在小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告；接到报告的卫生行政主管部门应当在小时内向本级人民政府报告，并同时向上级人民政府卫生行政主管部门和国务院卫生行政主管部门报告。县级人民政府应当在接到报告后小时内向设区的市级人民政府或者上一级人民政府报告；设区的市级人民政府应当在接到报告后小时内向省、自治区、直辖市人民政府报告。,18,心肺复苏概述（CPR）,19,心脏骤停的临床表现sudden cardiac arrest，SCA,心脏机械活动突然停止(心音消失，动脉搏动消失)患者对刺激无反
8、应无自主呼吸或濒死喘息等,20,时间就是生命,心跳停止3秒钟-黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟-昏厥或抽搐心跳停止45秒钟-瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害,21,争分夺秒,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。,22,心脏骤停,成人常见原因：心脏疾病（冠心病最多见）创伤、淹溺、药物过量、窒息、出血小儿常见原因：非心脏性，如气道梗阻、烟雾吸入、溺水、感染，中毒等,23,心脏骤停,4种类型：心室纤颤（VF）无脉室速无脉电活动（PEA）心室
9、停搏,24,心肺复苏,基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）,25,26,心肺复苏,基础生命支持 识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）除颤,27,理由,一、绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。二、在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为
10、CAB程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。三、大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。四、对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。,28,心肺复苏BLS（识别）,识别判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼
11、吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不再推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。而改为重呼轻拍启动急救系统(EMS)、找到AED：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤 员情况、正在进行的急救措施。,29,心肺复苏BLS（CAB）,脉搏检查：1岁以上触颈动脉，1岁一下肱动脉 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如 10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）。,30,心肺复苏BLS（CAB）,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间
12、的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,31,心肺复苏BLS(CAB),胸部按压：部位：胸骨下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,32,按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,心肺复苏BLS(CAB),33,心肺复苏BLS(CAB),频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸
13、骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）,34,心肺复苏BLS(CAB),为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面 2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方 向与胸骨垂直 3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm 4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放 松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成 7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,35,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,心肺复苏
14、BLS(CAB),36,心肺复苏BLS(CAB),正确,错误,37,心肺复苏BLS(CAB),高质量心肺复苏：按压速率至少为每分钟 100 次 成人按压幅度至少为 5 厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,38,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),39,心肺复苏BLS(CAB),托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，
15、双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,40,心肺复苏BLS(CAB),人工呼吸：口对口：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落避免过度通气,41,心肺复苏BLS（CAB）,42,心肺复苏BLS(
16、CAB),球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,43,心肺复苏BLS(CAB),44,心肺复苏BLS(CAB),45,心肺复苏BLS(CAB),重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。
17、如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,46,小结,提高CPR质量：C:有力按，快速按，减少中断 B：避免过度通气早期除颤 VF：非同步，最大能量，1次方案,47,休 克（shock）及抢救流程,48,概念,各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程急性的综合征,49,主要表现,全身有效血流量减少微循环出现障碍重要的生命器官缺血缺氧 身体器官需氧量与得氧量失调 血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg,50,分类,低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神经性
18、休克 过敏性休克,51,低血容量性休克,鉴于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身20%约800ml时即出现休克 如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克,52,感染性休克,多继发于革兰阴性杆菌为主的感染，急性腹膜炎、胆道感染感染性休克分型：高排低阻型 低排高阻型患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。常伴败血症高动力型休克：由于扩血管因子作用大于缩血管因子，引起高拍低阻的血流动力学特点低动力型休克,53,心源性休克,心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；发病中心环节时心输出
19、量迅速降低，血压可显著下降（低动力型休克）分型：低排高阻型 低排低阻型,54,过敏性休克,属于1型变态反应,55,神经源性休克,由于内脏受到牵拉引起。,56,失血性休克的休克指数,休克指数脉搏/收缩压，表示血容量状况0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%,57,休克的诊断,有发生休克的病因意识异常脉搏快超过100次/min，细或不能触及四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或无尿收缩压小于1064kPa（80mmHg）脉压小于266kPa（20mmHg）原有高血压者收
20、缩压较原有水平下降30%以上凡符合，以及、中的二项，和、中的一项者，即可成立诊断,58,休克的治疗,治疗原则：尽早去除病因迅速恢复有效循环血量纠正微循环障碍增强心肌功能恢复人体正常代谢,59,治疗,一般紧急措施补充血容量积极处理原发病纠正酸碱平衡应用血管活性药物改善微循环皮质激素和其他药物的应用,60,护理,体位：休克时应采取中凹卧位，病人头胸部抬高20-30，下肢抬高1520使用抗休克裤保暖 保持呼吸道通畅：呼吸机辅助呼吸或鼻导管吸氧，流量46L/min，严重缺氧或紫绀时应增加至68L/min，或根据病情采用面罩。尽快建立静脉通路 镇静止痛,61,预防措施,活动性大出血者严重感染病人手术病人
21、轻度头昏者 必须注意的是不论患者休克程度轻重如何，在急救时不要给患者喝任何饮料或服药，要待其清醒后才让其喝些温开水，并特别提醒患者注意保暖和休息,62,休克抢救流程,血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg,63,卧床休息，头低位。开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主,64,初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液
22、：快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin）收缩压70mmHg 去甲肾上腺素0.530g/min纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注,65,初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压
23、70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin）收缩压70mmHg 去甲肾上腺素0.530g/min纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注,66,评估休克情况：,血压：（体位性）低血压、脉压 心率：多增快皮肤表现：苍白、灰暗、出汗、瘀斑 体温：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰 肾脏：少尿代谢改变：早期呼吸性碱中毒、后期代谢性酸中毒 神志：不同程度改变头部、脊柱外伤史 可能过敏原接触史血常规、电解质异常 心电图、心肌标志物异常,67,病因诊断及治疗,心源性休克纠正心律失常、电解质紊乱若合并低血容量：予胶体液（如
24、低分子右旋糖酐）100200ml/510min，观察休克征象有无改善如血压允许，予硝酸甘油5mg/h，如血压低，予正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺）吗啡：2.5mg静脉注射重度心衰：考虑气管插管机械通气（见“急性左心衰抢救流程”）必要时动脉血管球囊反搏,68,低血容量性休克同前抢救的第1至2步骤,69,脓毒性休克积极复苏，加强气道管理稳定血流动力学状态：每510分钟快速输入晶体液500ml（儿童20ml/kg），共46L（儿童60ml/kg），如血红蛋白710g/dl考虑输血正性肌力药：多巴胺520g/（kgmin），血压仍低则去甲肾上腺素812g静脉推注，继以24g/min静脉滴注维持平均
25、动脉压60mmHg以上清除感染源：如感染导管、脓肿清除引流等尽早经验性抗生素治疗纠正酸中毒弥散性血管内凝血（DIC）：新鲜冷冻血浆1520ml/kg。维持凝血时间在正常的1.52倍，输血小板维持在（50100）109/L可疑肾上腺皮质功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100mg静脉滴注,70,过敏性休克（同“过敏反应抢救流程”）神经源性休克持气道通畅静脉输入晶体液，维持平均动脉压70mmHg，否则加用正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺）严重心动过缓：阿托品0.51mg静脉推注，必要时每5分钟重复，总量3mg，无效则考虑安装起搏器激素：脊髓损伤8小时内甲基泼尼松龙30mg/kg注射15分钟以上，继以5.4
26、mg/（kgh），持续静脉滴注23小时请相关专科会诊,71,一般紧急措施,控制大出血保持呼吸道通畅采取休克体位其他：保暖，尽量减少搬动，骨折处临时固定，必要时应用镇痛剂,72,补充血容量,根据中心静脉压监测结果来决定输液量。中心静脉压正常为0412kPa（412cmH2O），如低于05kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于10kpa（10cmH2O）即可输液输液的内容宜根据具体情况选用全血、血浆、人体白蛋白、羟乙基淀粉，一般应用羟乙基淀粉,73,补充血容量,补充血容量的方法：可先在1020分钟内输入100ml，如中心静脉压上升不超过02kPa（2cmH2O），可每20分钟重复输入同样剂量，直至休克改善、收缩压维持在12133kPa（90100mmHg）左右、或中心静脉压升至15kPa（15cmH2O）以上、或输入总量达7501000ml为止,74,补充血容量,输液过程中还需密切观察呼吸情况，并经常听肺部有无罗音，以防发生肺水肿补液标准：如中心静脉压已高于12kPa（12cmH2O），或原先中心静脉压虽不甚高，但稍补充血容量后中心静脉压迅速升高，而动脉血压仍未改善，提示心排血功能差而静脉又淤血应用PICCO,75,谢谢！,
