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1、围手术期神经系统疾病合并症的护理观察,河北医科大学第三医院神经内科王瑜玲,Contents,骨科围手术期并发症风险高,据统计，55%的手术是在65岁的老人中进行。由于老年人维持内环境稳定的生理储备下降且常患多种慢性病，因而围手术期并发症的发生风险增加。美国非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，期中1/4为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心脑血管疾病发生和死亡率。,手术种类与合并心血管事件危险程度分级,骨科围手术期观察难点,清醒 OR 昏迷能动 OR 制动谵妄 OR 紧张淡漠 OR 抑郁暂时 OR 持续的生理 OR 病理性的脑病 OR 脑疝,Contents
2、,骨科围手术期常见神经系统并发症,脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS),一.1 脑卒中(stroke),脑梗死是围手术期严重而少见的神经系统并发症,发生率为0.08%2.90%，但是其致死率、致残率均较高。,一.2 围手术期脑卒中的发病率,一.2 围手术期脑卒中发病率,手术操作的类型手术复杂程度手术时机（急诊）心血管手术脑卒中风险性大急诊手术脑卒中的发生率高于择期手术,Stroke 2006;37:562571,一.3 围手术期脑卒中的发病机制栓塞和低灌注,Heart Surg Forum 2004,7:E271-E276,低灌注,术前：多普勒超声M
3、RA检查DSA检查,年龄70岁卒中或一过性缺血性发作病史术前突然停用抗血栓治疗颈动脉狭窄伴随的疾病（高血压、糖尿病、肾功能不全、COPD、外周血管疾病、心脏病、EF 40%）升主动脉硬化女性,一、4 围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估术前,Hinterhuber G,et al Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under general anesthesia.Dermatol Surg 2006;32:632-639.,一、4 围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估术中,手术的类型
4、和性质手术持续时间近断主A粥样硬化病变麻醉方法和管理全麻/局部麻醉液体限制？心律不齐、高血糖、低血压或高血压,脱水和失血术后卧床高血糖心律失常 心律不齐、心房纤颤。（25%的脑栓塞为心源性，其中绝大多数由房颤引起）心衰、低射血分数（EF 40%）、心肌梗死,一、4 围手术期脑卒中患者发病危险因素的评估术后,一.5 脑卒中护理观察要点,意识情况生命体征监测血糖监测水、电解质、酸碱平衡贫血尽早恢复抗血小板治疗,意识状态,意识障碍（The patient presents with Disturbances of consciousness）1、somnolence 2、stupor 3、coma特
5、殊意识障碍 1、神志恍惚 2、谵妄,昏迷的检查,一般检查 体温、脉搏、呼吸、血压、气味、皮肤黏膜神经系统检查 瞳孔、眼球位置、眼底、肢体瘫痪、姿势反射、脑膜刺激征、脑神经及脑干功能,Glasgow-Pittsberg昏迷量表,脑疝,头痛意识障碍瞳孔变化,小脑幕疝-幕上半球出血，血肿向下破坏或挤压丘脑下部和脑干,脑疝,脑疝,枕骨大孔疝-小脑、脑干出血较重时，直接挤压所致,一.5 脑卒中护理观察要点,意识情况生命体征监测血糖监测水、电解质、酸碱平衡贫血尽早恢复抗血小板治疗,血压尤为重要：应与基础血压水平相比BP变化幅度 20mmHg变化超过术前血压水平的20%血压波动引发围术期并发症，对有脑缺血史
6、的患者尤为重，应避免低血压。,T、P、R、BP、瞳孔,一.5 脑卒中护理观察要点,短暂性偏侧肢体无力短暂性偏侧面部及肢体麻木短暂性说不出话或言语不流利短暂性头晕或视物成双短暂性视物不清,不可忽视的先兆症状,常见围手术期神经系统并发症,脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS),二、代谢性脑病,Na135145 mmolLK3.55.5 mmolLCL96108 mmolLCa2.152.55 mmolLGLU3.96.1 mmolLPH7.357.45 mOsm280-310mOsm/kg,疲乏肌肉无力感觉迟钝严重者嗜睡 昏迷呼吸、循环中枢麻痹死亡,常见围
7、手术期神经系统并发症,脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS),三、缺血缺氧性脑病,头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等剧烈头痛、喷射性呕吐心动过缓(有时为心动过速)呼吸困难或减慢视力障碍、黑朦抽搐甚至昏迷,常见围手术期神经系统并发症,脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS),四、谵妄,老年人围手术期易发生谵妄。在腹主动脉瘤修补和髋部手术后，谵妄发生率可高达50%60%。谵妄的术前危险因素有：高龄（70岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。此外，术中失血、术后红细胞压积小于30%亦可使谵妄风险增加。对谵
8、妄风险高的老年患者，应注意纠正水、电解质和代谢异常，纠正贫血，维持正常睡眠周期，鼓励日间下床活动，夜间减少对睡眠的干扰。,四、谵妄,判断是暂时性的还是持续性的，是病理性的还是慎用可能会诱发谵妄的药物。若长期服用抗帕金森病、抗精神病等中枢神经介质类药物，则不能因手术而突然停用此类药物，以免发生撤药综合征。慎用镇痛泵。慎用镇静剂。,常见围手术期神经系统并发症,脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS),五、头痛,血管性头痛紧张性头痛高颅压头痛低颅压头痛,常见围手术期神经系统并发症,脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS)
9、,六、围手术期合并用药观察,镇静安眠药：呼吸抑制解热镇痛药：大汗、血压下降。长期用导致胃出血降压药：胍乙啶（耗竭递质）、利血平（耗竭递质）、甲基多巴（中枢性降压）长期应用引起抑郁。使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，建议术前选择CCB。抗心绞痛药：硝酸甘油诱发或加重青光眼；硝普钠加重脑水肿。,六、围手术期合并用药观察,5、利尿剂如呋噻米(速尿)、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反应。6、-受体阻滞剂。如普萘洛尔(心得安)可致心动过缓、心脏停搏,诱发哮喘,加重心衰。7、降糖药如胰岛素、格列齐特等,因老年人肝肾功能减退、易发生低血糖反应。9、皮质激素类药物如泼尼松(强的松)、地塞米松等长期应
10、用可致水肿、高血压,易使感染扩散,可诱发溃疡病出血。10、脂溶性维生素不可过量，否则易怒、头痛及神经炎等;锌补充过量可致高脂血症及贫血;硒补给过多,可致慢性中毒,引起恶心、呕吐、毛发脱落、指甲异常等。,常见围手术期神经系统并发症,脑卒中代谢性脑病缺血缺氧性脑病精神症状谵妄头痛合并用药多脏器功能不全（MODS),七、多脏器功能不全（MODS)的生理基础,老年人体内器官组织结构和功能逐步发生退化和病变，而且同时患多个系统的疾病，代偿力弱，容易在围手术期迅速出现失代偿表现，导致MODS特点：病情变化快，预后极差。MODS的发生与感染、创伤、出血、休克等多种始发因素有关。应尽早阻断MIDS病理的连锁反
11、应。,七、多脏器功能不全（MODS)的观察要点,警惕术前、术后和书术中的血压变化，避免血压下降过快或过低，导致脏器灌注不足，导致脏器衰竭。即使纠正缺氧状态，必要时应用氧疗和呼吸机辅助呼吸抗生素的副作用。保持引流通畅，包括呼吸道，肠道，及手术引流管通畅必要的营养支持：MODS时呈高代谢状态，能量消耗显著增加，故应该给予足够的能量供应，尽量应用认为肠内营养。皮肤瘀斑，手术伤口出血不止、血色变黑，采血易凝固等都有可能是病情突然变化的重要指标，要引起高度重视。,Contents,围术期术前处理流程图,术前风险评估POSS U M 生理学评分,术前风险评估POSS U M 手术严重性评分,围术期术中处理流程图,围术期术后处理流程图,谢谢！,
