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1、2023/1/20,1,手术部位感染与预防,深圳市第二人民医院王成友,2023/1/20,2,A Major Surgical Site Infection is a Catastrophe!,From Lewis Kaplan,MD.Reprinted with permission of author.,2023/1/20,3,SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法,2023/1/20,4,SSI手术切口感染,2023/1/20,5,SSI皮肤软组织感染,Skin/skin structure infections that:Involve deep,soft tiss
2、ueRequire surgical interventionAre associated with significant underlying disease that complicate the response to treatment,Cellulitis,Abscess,Ulcer,cSSSI Definition,2023/1/20,6,手术部位感染SSI Surgical Site Infection,浅表切口Superficial incisional 深部切口Deep incisional器官和腔隙Organ/Space,2023/1/20,7,切口表浅感染,术后30天内
3、发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，并至少具备以下条件之一：1、切口表浅流脓，有或没有实验室证据。2、通过无菌操作从切口表浅留取组织或液体标本并培养出微生物。3、至少有下列感染症状或体征之一：疼痛或压痛，局部肿胀，发红，发热，因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）。4、外科医生或主治医师已经诊断。应该有临床症状和体征支持。,2023/1/20,8,下列情况不归属切口浅部感染,缝针处脓肿（仅限于缝针穿透处极小范围的炎症和分泌物）；会阴侧切或包皮环切术后的感染；烧伤面的感染；感染累及筋膜和肌肉层。,2023/1/20,9,切口深部感染,术后30天（有植入物术后1年）内发生累及深部软组织如筋
4、膜和肌肉，并至少具备下列之一：切口深部流脓，不是来自器官/腔隙。切口自然裂开或外科医生有目的地开放切口，病人具有以下症状或体征之一：发热（38并除外其他原因），局部疼痛或压痛，除非培养阴性。直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现切口深部脓肿或其它切口深部感染的证据。外科医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。24项，需要严密随访，搜集更多的相关证据资料。与微生物专家、感染控制人员及外科医生一起讨论。,2023/1/20,10,切口深部感染,同时累及切口浅部及深部的感染只报切口深部感染；通过切口引流的器官/腔隙的感染视为切口深部感染。,2023/1/20,11,器官/腔隙感染,术后30天
5、（有植入物术后1年）内发生与手术有关，感染累及术中解剖部位如器官或腔隙，并非切口，包括术中打开的器官或操作的部位。并至少具备下列之一：1、器官/腔隙穿刺放置引流管，引流物为脓性。2、通过无菌操作从器官/腔隙留取组织或液体标本并培养出微生物。3、直接检查、再次手术、组织病理学或放射检查时发现器官/腔隙脓肿或其它器官/腔隙感染的证据。4、外科医生已经诊断。应该有临床症状和体征支持。涂片阳性：白细胞10对确定是否脓液/脓性分泌物有帮助。,2023/1/20,12,SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法,2023/1/20,13,SSI是外科手术后最常见的感染,十九世纪中叶，手术切
6、口感染率为70-80目前感染率:清洁伤口 2.1%清洁-污染伤口 3.3%污染伤口 7.1%(Am.J.Med.1999),2023/1/20,14,发达国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,2023/1/20,15,发达国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,2023/1/20,16,发展中国家的SSI发生率研究,SSI发生率(%),美国国家医院感染监测系统(NNIS)报道数据,2023/1/20,17,不同手术的SSI发生差异较大,各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手术，不同部位的皮肤
7、切开，其SSI发生率不同颈部切口比腹部切口感染率低腰部手术SSI发生率6.8%腹股沟手术SSI发生率25%当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发生率将增加35倍或更高,2023/1/20,18,国外不同部位切口SSI发生率,*美国1986-1996年NNIS监测数据未将浅表与深部切口感染分开统计,美国*,英国,2023/1/20,19,国内不同部位切口SSI发生率,中国,中国上海市,从各类手术SSI发生情况来看，以切口浅层SSI占主导，其次是切口深层SSI，器官或腔隙软组织SSI发生概率较低小于10%,2023/1/20,20,不同外科手术的SSI发生率研究,Yalcin报道的4146例手
8、术表明了不同手术SSI发生率的极大差异,2023/1/20,21,英美两国不同外科手术SSI发生率比较,2023/1/20,22,不同规模医院SSI发病率研究,医院规模越小，SSI发病率越高，随着医院规模的扩大，SSI发病率呈现下降趋势当医院规模进一步扩大至900张以上床位时，SSI发病率又出现上升趋势,2023/1/20,23,我国2001年的全国性医院感染横断面调查：SSI构成比为7.04%；2003年我国医院SSI占医院感染的10.55%，仅次于呼吸道感染和泌尿道感染，在外科居第2位上海市18所综合性医院1999年10月份出院的所有病例，随访数据显示SSI占院内感染的9.16%,我国的S
9、SI发生率研究,2023/1/20,24,目前我国SSI监测存在的问题,综合在全部出院病人统计，低估SSI对外科病人的影响；没有分层分析和危险因素调整后的比较；漏报严重：随访时间不够（30天和1年），技术性漏报；监测系统先天不足：让医生报告；微生物监测开展过少,2023/1/20,25,我院2005-2006年医院感染构成情况,SSI构成比9.6%,2023/1/20,26,SSI是医院感染的一种主要形式，大量数据已表明外科手术切口感染占医院感染的比例达到10%及以上，影响医疗服务质量和患者的预后。国内外将SSI发生率作为衡量医疗机构医疗质量的重要指标，以便有效控制医院感染，提高医疗质量。,2
10、023/1/20,27,SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法,2023/1/20,28,容易导致手术部位感染的危险因素（1）,病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症,2023/1/20,29,术前处理：术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防,容易导致手术部位感染的危险因素（2）,2023/1/20,30,手术情况：手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手
11、不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底,容易导致手术部位感染的危险因素（3）,2023/1/20,31,SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）,病人术前已有3 种危险因素污染或污秽的手术切口手术持续时间长,2023/1/20,32,2023/1/20,33,大肠手术,SSI发生率,危险指数,2023/1/20,34,长骨骨折开放性复位术,危险指数,SSI发生率,1,2,0,1,3,2023/1/20,35,切口的清洁程度,SSI发生率(%),178所医院医院感染危险因素调查分析.,2023/1/20,36,Traditional Classification of Operativ
12、e Procedures and Risk of Infection,Type of ProcedureRate of InfectionClean 30%,Adapted from Nichols RL.Am J Surg.1996;172:68-74.,2023/1/20,37,切口污染程度加重，SSI发病率上升,SSI发生率(%),2023/1/20,38,SSI诊断标准SSI发生率SSI危险因素预防SSI干预方法,2023/1/20,39,第33届美国医院感染年会APIC（2006.6.1115,Tampa）会议主题：改变潮流，转向感染预防,2023/1/20,40,美国预防SSI的倡
13、议,健康改善组织-十万生命运动始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十万条生命3000所医院参与该活动6种干预措施 针对SSI到2005年3月，减少死亡65,000例,2023/1/20,41,预防SSI干预方法,1、根据指南使用预防性抗菌药物2、正确脱毛方法3、缩短术前住院时间4、维持结肠直肠手术患者的正常体温5、心脏手术病人血糖控制6、强制性感染报告：向公众报告感染率,2023/1/20,42,外科抗生素预防性应用,围术期什么情况下需要预防用抗生素?抗生素种类选择?什么时候开始用药?抗生素应用方法?使用单次还是多次?,2023/1/20,43,并非所有手术都需要抗生素预防。
14、一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。,2023/1/20,44,预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）使用人工材料或人工装置的手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,2023/1/20,45,SSI的主要病原菌,Adapted from Mangram AJ et al.I
15、nfect Control Hosp Epidemiol.1999;20:247-278.,*CoNS=coagulase-negative staphylococci.,Percent,2023/1/20,46,我院SSI的主要病原菌,2023/1/20,47,预防用抗生素的选择选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,2023/1/20,48,病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+
16、球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSA所致的SSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）,2023/1/20,49,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,2023/1/20,50,经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉 凝固酶阴性葡萄球菌 应用
17、植入物或假 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；体的骨科手术(包 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛；头孢曲松括用钢板、螺钉、革兰阴性杆菌金属关节置换)胸外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头（食管、肺）凝固酶阴性葡萄球菌 孢呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌,2023/1/20,51,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；(如脆弱类杆菌）头孢呋辛阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）甲硝唑结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或(如脆弱类
18、杆菌）头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；+甲硝唑,2023/1/20,52,SSI发生过程,细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除 机制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症,2023/1/20,53,预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢应在手术开始前30 min开始给药(万古霉素、克林霉素为2h)，保证在发生污染前
19、血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC 90）在手术室给药而不是在病房应召给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天,2023/1/20,54,抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性,Classen DC,et al.N Engl J Med 1992;326:281,Incision,Hours beforeincision,Hours afterincision,AntibioticAdministered,2023/1/20,55,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,2847例选择性清洁或清洁污染切口,2023/1/20,56,应用方法应静脉
20、给药，30 min滴完肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次;使用半衰期长的抗生素(如头孢曲松)则无须补充给药,2023/1/20,57,手术时间长短与用药对SSI的影响,Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（Am Surg,1997,63:59）,2023/1/20,58,择期手术后一般无须继续使用抗生素手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果Kage
21、r 比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧头孢结果，证实并无差异；用 3 次者，肠道假单胞菌和真菌有增殖过多的趋势,2023/1/20,59,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药1天者，感染率为0.84%（3/358）用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,2023/1/20,60,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h,特殊情况到48h器官移植病人，术后需用药数天(3-5d)严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药,2023/
22、1/20,61,手术前已发生污染者，术后24h用药数次可能有益，但也无需连续用药数日,Fabian对280例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药 3 h者）仅术前用药1次，无1例感染。同时对235 例空腔脏器伤随机双盲观察，用药1天者，感染率为 8%（结、直肠伤14%）；用药5天者，感染率为10%（结、直肠伤为15%）,2023/1/20,62,248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好,P0.05,2023/1/20,63,短时间预防性应用抗生素的优点,减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道微生态紊乱减轻
23、病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量,2023/1/20,64,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性）,2023/1/20,65,手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间术前24小时前20%术前24小时内7.1%术前即刻3.1%方法/时间术前即刻剪毛1.8%前1晚剪/剃毛4.0%,2023/1/20,66,术前备皮,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮术前备皮自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率皮肤有划痕有助于细菌聚集剃毛和手术间隔
24、的时间越长（最长24小时），感染率越高,2023/1/20,67,术前备皮,倡议方针回顾教育清除手术室所有的剃刀放置手术剪在手术室制定脱毛规程试验过程中在单独表格上记录备皮情况,2023/1/20,68,温度控制,术中低体温氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积，伤口愈合延迟30 分钟的预热表明能降低感染率(Infection Control Today 4/2005)舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖,2023/1/20,69,温度控制,200 名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平
25、均温度为 36.60C)结果对照组-SSI：19%(18/96)处理组 SSI：6%(6/104)P=0.009%,Kurz A,et al.N.Engl J Med.1996,2023/1/20,70,患者加温,证明可降低感染的发病率(OR Manager 2004)每个手术室投资一个加温机器投入使用传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传递也更快,2023/1/20,71,电热毯,2023/1/20,72,倡导正常体温,职责分工术前30分钟，患者预热结果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005手术室温度控制尽量减少暴露部位采用热灌洗溶液,2023/1/20,73,外科手术医生感染专率监测,国外有成功的经验报告，降低SSI约20；国内山东聊城市人民医院，湘雅医院和新疆维吾尔自治区人民医院等,2023/1/20,74,THANK YOU!,
