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1、第一章 病史采集与病例分析,第一节 病史采集,问诊,一、问诊要抓住重点，条理分明,病史采集一般应从主诉开始，要以主诉症状为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问,例,一主诉腹痛的病人，应以腹痛为问诊重点，首先询问病人腹痛的部位和发生的时间，继而深入询问腹痛的性质，是否放射，什么情况下腹痛加重，什么情况下腹痛会减轻等，即把腹痛症状问深问透，然后再询问腹痛伴随症状，以利鉴别诊断，如腹痛伴发热、黄疸多提示胆囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴恶心、呕吐和腹泻多提示急性胃肠炎;腹痛伴尿频、尿急和尿痛可能为泌尿系感染
2、;腹痛伴休克多数考虑外科急腹症等。,二、要紧密围绕病情询问,在病史采集过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，不要离题太远，而且还应包括该病的诊疗经过，如是否到医院看过?作过哪些检查?治疗情况和疗效如何?以及与该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚姻生育史和家族史等。,三、一定要询问现病史五项,饮 食、大便、小便、睡眠、精神和体重变化，不要遗漏，以了解病人的整体情况。,四、问诊语言要通俗易懂,要用通俗易懂的语言询问，避免使用病人不易懂的医学术语生硬地询问，如问病人是否鼻子出血，不要用医学术语是否“鼻衄”，问病人是否总想大便和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有“里急后重”等，因为
3、这些医学术语即使是对文化程度较高的病人来说，也难免发生理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断的错误。,五、避免暗示性问诊和逼问,为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示性问诊和逼问。暗示性问诊是一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式，如“你的上腹痛能在进食后减轻吗?”，“你的上腹痛能在进食油腻后加重吗?”等，若病人为满足医师的想法而随声附和，可能会带来错误的答案，而正确的问诊应该是“你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢?”。另外，当问诊过程中病人回答的问题与医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的可靠性，正确的方法应该是耐
4、心地启发引导病人，使其思考、回忆，从而得到满意而可靠地回答。,一、问诊内容(15分),(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)主要症状的特点 4分 发病病因和诱因 1分 伴随症状 1分 精神、饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2分 2、诊疗经过（2分）是否到医院看过？作过哪些检查？1分 治疗情况如何？1分,(二)相关病史(3分)1、有无药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：,二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分,女性，60岁，发热伴牙痛 4天,诊断：牙周脓肿 评分
5、要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分 2 牙痛的性质和特点：包括自发性痛、阵发性痛、疼痛强度、是否放射，与冷热或咀嚼的关系，疼痛部位 2分 3发病诱因、伴随症状 2分 4 饮食、睡眠、二便、体重变化情况 2分 2、诊疗经过（2分）是否到医院看过？作过哪些检查？1分 治疗情况如何？1分,(二)相关病史(3分)1、有无药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿等病史 2分 二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-
6、0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分,男性，25岁，发热伴咽痛 2天,评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)1 试表体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分 2咽痛性质及与吞咽的关系 3发病诱因及伴随症状 2分 4 有无打喷嚏、鼻堵、流清涕、咳嗽、头痛和声嘶？2分 5 饮食、睡眠、二便和体重变化情况 2分 2、诊疗经过（2分）1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分 2 服3 用过何种药物？效果如何？1分,(二)其他有关病史（3分）1、药物过敏史 1.5分 2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，耳鼻喉
7、 科疾病史 1.5分,二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分,男性，20岁，发热伴鼻塞2天,评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)1 试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分 3 鼻塞的性质和鼻分泌物情况 2分 4 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛 等其他伴随症状 2分 5 饮食、睡眠、二便 6 体重变化情况 2分 2、诊疗经过(2分)1 是否到医院看过？作过哪些检查？各 1分 2 用过何种药物及其他治疗、
8、效果如何？1分,(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史 1.5分 2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史 1.5分,二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分,男性，20岁，发热5天，左耳道有异常分泌物2天,1 试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分 3 外耳道分泌物的量、色泽、气味和性质 4 疼痛 和听力 2分 5 发病诱因 6 有无头痛和其他伴发症状 2分 7饮食、二便、睡眠、体重变化 2分 2、诊疗经过(2分)1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分 2 治疗情况如何？
9、1分,(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史、颅底骨折或中耳手术史 2分,二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分,简要病史：女性，30岁，高烧伴尿痛1天,(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)1 试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分 3 有无尿频、尿急和排尿困难4 尿色 5 尿痛的性质(灼痛、刺痛)及与排尿时间的关系？2分 6 发病可能诱因及有无腰痛等伴随症状 2分 7 饮食、二便、睡眠、体重变化 2分
10、 2、诊疗经过(2分)1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分 2 服用过何种药物？效果如何？1分,(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史 1分 2、与该病有关的其病史：尿路手术、外伤、结 核病、糖尿病及妇科病史 2分,二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分,简要病史：男性，62岁，发热1个月，左颈部肿块15天,诊断：恶性淋巴瘤 评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)1 体温多少度？热型？是否寒战？1分 2 左颈部肿块情况
11、的问诊：是否伴疼痛？是否进行 性增大？其他部位还有无肿块？2分 3 有无局部外伤？感染？有无咽痛、流涕和咳嗽？2分 4 发病诱因及盗汗和消瘦等伴随症状 2分 5 饮食、二便、睡眠情况 1分 2、诊疗经过(2分)1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分 2 治疗情况如何？1分,(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史 1.5分 2、与该病有关的其他病史：结核病史，肿瘤病史 1.5分,二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分,简要病史：男性，42岁，高热2天，脓血便1天,诊断：急性细菌性痢疾 评
12、分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)1 试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分 3 每日排便次数及大便性状：以脓为主还是以血为 主,量多少 气味 2分 4 是否伴腹痛和里急后重？便后腹痛是否缓解？2分 5 发病诱因 6 有无45化等伴随症状？2分 2、诊疗经过(2分)1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分 2 治疗情况如何？1分,(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往类似病史，流行 病学史 2分,二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-
13、0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分,简要病史：男性，40岁，发热1周，纳差、尿黄3天,诊断：急性病毒性肝炎 评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)体温多少度？是否持续发热？有无寒战？2分 纳差情况：是否厌油腻，3 每日进食量 2分 二便性质、颜色、次数变化 2分 发病诱因及有无恶心、呕吐、乏力、腹部不 适和 皮肤瘙痒等伴随症状 2分2.诊疗经过(2分)是否到医院看过？作过哪些检查？1分 治疗情况如何？1分,(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：既往肝炎史，不洁饮
14、食和肝炎病人接触史，手术、输血、注射史 2分,二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分,简要病史：男性，2岁，高热伴头痛、呕吐2天,诊断：流行性脊髓膜炎(简称流脑)评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)、现病史(10分)1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)1 试表，2 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？1分 3 头痛的性质、程度及发生的时间和持续时间，4 是否 伴意识变化？2分 5 呕吐是否喷射性？偶发还是频发及呕吐物的性质 2分 6 发病诱因及有无耳痛、上感、皮肤粘膜瘀斑和出血 点等伴随表现？2分 7 饮食、二便、睡眠变化 1分,2、诊疗经过(2分)1 是否到医院看过？作过哪些检查？1分 2 治疗情况如何？1分(二)其他有关病史(3分)1、药物过敏史 1分 2、与该病有关的其他病史：流行病学史，结核病及耳鼻 喉科病史 2分,二、问诊技巧(2分)(一)条理性差、不能抓住重点-0.5分(二)没有围绕病情询问-0.5分(三)问诊语言不恰当-0.5分(四)暗示性问诊-0.5分,
