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1、1,第九章 抗心绞痛药 心绞痛是心肌急剧的暂时缺血、缺氧引起的综合征。发病的主要原因是心肌的供氧不足或耗氧增加造成的氧供需平衡失调。,2,心脏冠脉解剖特征：,冠脉灌注在心舒张期，冠状窦口开在主动脉 瓣的后部。冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环，但建立起来较慢。冠脉在心脏的走向 是由心外膜移行然后 垂直穿插心肌间隙供 应心内膜，心舒张期 压力小，流速增加。,3,增加心肌供O2常与冠脉血管阻力和冠脉侧支循环有关，而减少心肌耗O2则更为重要。它主要取决于如下几种因素：,4,1、心室壁肌张力：与心室腔内压力和心室半径成正比，张力愈大，耗能与耗O2愈多。
2、心室腔内压力与收缩期动脉压相一致。因此凡能降低动脉压的药物都能减少心肌耗O2量。缩小心室容积也能减少心肌耗O2量。2、每分钟射血时间=心率心室每搏射血时间。因射血时室壁张力最大，故射血时间愈长，耗O2量愈多。,5,3、心肌收缩力：收缩力愈强，耗O2量愈多。因此凡能减弱心肌收缩力的药物就能减少耗O2量。临床将影响耗氧量的主要因素简化为：“三项乘积”（收缩压心率左心室射血时间）或二项乘积（收缩压心率）作为粗略估计心肌耗O2量的指标。,6,一、心绞痛的分类,1、劳累型心绞痛 心肌需氧增加时诱发。包括：稳定型、初发型及恶化型（不稳定型）心绞痛。2、自发型心绞痛 与心肌需氧增加无关，与冠脉血流量有关。包
3、括：卧位型、变异性、急性冠脉功能不全及梗死后心绞痛。3、混合型心绞痛 心肌需氧增加或不增加均可发生。与冠脉狭窄血流量（且不稳定），常波动性地发生。,7,二、影响心肌氧供需平衡的因素,射血时间,8,三、抗心绞痛药物治疗心绞痛的药理学基础,1、改善心肌的血氧供需矛盾（1）增加供血供氧 舒张冠状动脉 解除冠状动脉痉挛 促进侧枝循环形成,9,10,（2）降低心肌的耗氧量 舒张 v回心血量心脏前负荷 心体积 舒张外周小ABP 心脏后负荷 室壁张力,减少每分钟的射血时间,降低心肌收缩力,2、抗血小板、抗血栓形成,11,四、抗心绞痛药物的分类,1、硝酸酯类及亚硝酸类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、
4、戊四硝酯。2、-受体阻滞剂：普奈洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、阿替洛尔、美托洛尔 3、钙拮抗药：硝苯地平（心痛定）、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林、普尼拉明,12,硝酸酯类及亚硝酸类药物,一、药动学特点：硝酸甘油：p.o 首过效应明显，生物利用度低；舌下含服（常用）：生物利用度高、显效快而短。硝酸异山梨酯：显效慢，维时较长 单硝酸异山梨酯：p.o 无首过效应,13,14,二、药理作用,1、对血管的作用直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最显著：舒张全身V及A，舒张小V小A 舒张较大冠状动脉所松弛的节段与剂量有关：,15,16,2、对心脏的作用 大剂量：BP心率，心肌力。心绞痛患者：舒张末期压，前负荷，
5、心室容积；外周阻力，后负荷，心肌耗氧。,17,3、抑制血小板聚集 降解产生NO 能激活血小板的鸟苷酸环化酶cGMP聚集力血栓,18,1、降低心肌耗氧 扩张全身血管 小V扩张 小A扩张 回心血量 外周阻力 心前负荷 心后负荷 心室容积 射血阻力 室壁张力 心肌耗氧量,抗心绞痛作用机理,19,2、增加缺血区血和氧的供应 扩张较大的心外膜血管 和狭窄冠脉和侧支血管,血液从侧支血管流向缺血区,外膜血液向心内膜流动,20,硝酸酯类及亚硝酸类,降解产生NO,拟内源性NO作用,激活鸟苷酸环化酶（GC）,细胞内 cGMP含量,激活cGMP依赖性蛋白激酶,胞浆中Ca2+浓度,血管平滑肌扩张,舒张血管的作用机制,
6、21,三、用途,1、防治各类型心绞痛 心绞痛急性发作时首选硝酸甘油速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，增加运动耐量，改善缺血心电图，运动时心律失常的发生.一般舌下含0.30.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时min再给一次.,22,2.急性心肌梗塞：心肌损伤，缩小梗塞范围急性心肌梗塞者需静脉给药的指征：(1)长时间或反复胸痛(2)BP高（150/100mmHg）(3)左室功能不全(4)乳头肌功能失调者 3.慢性心功能不全,23,4.临床应用时注意的问题：(1)置密闭棕色瓶，保存有效期6个月(2)失效：a.无疗效 b.无头胀感 c.舌下无麻剌感或烧灼感(3)发作前数min用药效果最好(4)
7、患者取半卧位效果更佳，但可能头晕(5)出现诱因应预防给药,24,四、不良反应,1、因血管扩张引发 搏动性头痛，面部潮红。体位性低血压及晕厥 BP反射性心率，心肌收缩力，心肌耗氧，剂量过大可加重心绞痛。眼内压，颅内压。2、高铁血红蛋白症。3、快速耐受性,25,-受体阻滞剂：心得安,一、作用1、降低心肌耗氧量 阻断心脏1受体心率，心肌收缩力。2、增加缺血区供血供氧 心率 舒张期 冠脉供血时间 促进组织中血红蛋白与氧的分离心肌 摄氧。,26,改善供血 非缺血区阻力血管收缩，使血液向极度扩张的缺血区灌注。二、用途 治疗稳定型和不稳定型心绞痛,27,心得安不利于抗心绞痛的因素：,1、心率，心肌收缩力心搏
8、出量心室容积室壁张力耗氧2、冠脉收缩冠脉血流 与硝酸酯类药物合用，可增强疗效，互相纠正缺点。,28,硝酸甘油与普萘洛尔：能减少各自的应用剂量。能抵消各自所产生的不良反应，硝酸甘油通过扩张外周血管减少回心血量能降低普萘洛尔所引起的左心室舒张末期压力；普萘洛尔通过受体阻断能减慢硝酸甘油所引起的心率增快。普萘洛尔使冠脉收缩冠脉血流，而硝酸甘油舒张较大冠状动脉。能提高抗心绞痛的疗效，如两药都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；从而减少心绞痛发作次数，增加运动耐力。,29,30,三、应用注意及禁忌症 1、变异型心绞痛不宜使用 2、血脂异常者禁用 3、久用停药时不可突然停药，应逐渐减量。,31,钙拮抗药
9、,包括：硝苯地平（心痛定）、维拉帕米、地尔硫卓、哌克昔林、普尼拉明。作用及机理：,阻钙内流,降低心肌耗氧量增加供血供氧,32,1、耗氧量降低 细胞内钙 心肌收缩力 抗交感N 心率、心肌收缩力 细胞内钙和NO 扩张外周血管 小 V扩张心前负荷 小A扩张心后负荷,33,2、供血供氧 特点:较强、持久、耐受性。扩张冠脉 冠脉血流促进侧枝循环3、防止心肌细胞“钙超载”，避免心肌受损保护缺血的心肌细胞。,34,35,36,Summary,Nitroglycerin,37,心绞痛的临床处理原则,1、治疗目的：减少心绞痛的发作 改善活动能力2、治疗原则：针对动脉硬化的处理 改善心脏供氧和耗氧,38,3、选药 硝酸甘油为最常用。0.3mg开始，以后根据病情及疗效增减用量，一旦确定最小有效量后即按此剂量应用。硝苯地平舌下含服对变异型心绞痛更为适用。预防发作：根据药物作用时间及病人活动的规律确定给药时间，一般在饭后休息完毕准备活动之前5min舌下含服药片较好。,39,稳定性心绞痛硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗药不稳定型心绞痛 钙拮抗药+硝酸酯类、钙拮抗药+-受体阻滞剂变异型心绞痛（自发型心绞痛）硝酸酯类或钙拮抗药 不宜选用-受体阻滞剂,
