抗心肌缺血药课件.ppt

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1、抗心绞痛药陈 媛,心绞痛（胸骨后压榨性疼痛）刺激神经 代谢产物堆积（乳酸、丙酮酸、K 等）心肌缺血缺氧,心绞痛:耗氧 供氧,抗心绞痛药的作用机制 1.减少心肌耗氧*扩张外周静脉，减少回心血量，前负荷降低，心肌室壁张力降低。硝酸酯类*扩张阻力血管，后负荷降低，射血阻力降低，耗氧量下降。二氢吡啶类钙拮抗剂、硝酸酯类*减慢心率，减弱心肌收缩力，耗氧量下降-阻断剂、非二氢吡啶类钙拮抗药 2.增加心肌供血 扩张冠脉，解除痉挛，促进侧枝循环。硝酸酯类、二氢吡啶类钙拮抗药 3.改善心肌能量代谢 盐酸曲美他嗪注射液、注射用磷酸肌酸钠、环磷酰苷葡胺、辅酶Q10、果糖二磷酸注射液、注射用复合辅酶,一、硝酸酯类 代

2、表药：硝酸甘油；硝酸异山梨酯（消心痛）；硝酸甘油是硝酸酯类的代表药；硝酸甘油用于治疗心绞痛，已有一百多年的历史了，至今仍在使用，效果很好，是治疗心绞痛的一线药物。,药理作用:作用：松弛平滑肌；特别是对血管平滑肌的选择性高；机制：在平滑肌局部分解释放出一氧化氮（nitric oxide，NO），作为血管内皮舒张因子（Endothelium derived relaxing factor，EDRF），松弛平滑肌。,药理作用：(一)对血管的作用：1、对血管平滑肌的选择性高，其主要药理作用是舒张外周血管；2、扩血管特点:(1)小剂量主要扩张静脉;(2)大剂量才有扩张动脉作用;(3)松弛较大的冠状血管；

3、注:与Ca+拮抗药不同点（小A 小V）.,(二)对心脏无明显直接作用，剂量加大，可因降压而引起反射性心率加快。(三)对其他平滑肌的作用：松弛、短暂、无临床价值。,硝酸甘油（nitroglyceri）：短效硝酸酯类，最常用于心绞痛发作期的治疗。不能口服给药：受首关效应影响，口服生物利用度仅8%，不能达到有效血药浓度；口服给药疗效差。,用法用量：1.舌下含化给药法-常用：起效快：经口腔黏膜吸收1-2min起效；可迅速终止发作；作用强，抢救用药；0.3-0.6mg/次，一般连服不超过3次，每次相隔5分钟。2.皮肤黏膜给药法：为预防夜间发作，可用缓释贴片，睡前贴于胸前皮肤；3.静脉滴注给药法：控制发作

4、，常用于比较严重的病人。5-10mg/次，溶于 5 葡萄糖注射液 250-500ml 中，开始时以 5-10g/min 速度滴入，以后根据病人反应逐渐增加用量。,硝酸异山梨酯（消心痛）isosorbide dinitrate 长效硝酸酯类，作用机制与硝酸甘油相似；特点：起效略慢，预防用药；不适用于心绞痛发作期的治疗。,用法用量：片剂：预防心绞痛：一次5-10mg，一日2-3 次，一日总量10-30mg。缓解症状：舌下含服，一次5mg。针剂：静脉滴注，初始剂量可从1-2mg/小时开始，根据个体需要进行调整，最大剂量不超过8-10mg/小时。,硝酸酯类药物特点比较表药物 给药 用量 用法 显效时间

5、 持续时间 途径(mg/次)(分钟)硝酸甘油 舌下 0.5 SOS 1-2 20-30分钟（急救）贴膜外用 25 Qd-24小时 硝酸异山梨 舌下 5 Tid 2-3 2-3小时酯(消心痛)口服 5-10 Tid 15-30 2-5小时,不良反应及用药注意(一)一般不良反应:因血管舒张作用,引起面部潮红,血压下降,反射性心率加快等;(二)搏动性头痛:1、因脑膜血管舒张引起搏动性头痛;2、可扩张眼内血管,引起眼压升高,故青光眼慎用;3、扩张颅内血管,故颅内压升高者慎用;,(三)体位性低血压及晕厥:1、立位或大剂量时:不宜立位给药;动脉血管明显舒张体位性低血压;不宜卧位给药:卧位时 回心血量 心室

6、充盈压 相当于降低了硝酸甘油 的作用。宜坐位或半卧位给药;,(四)高铁血红蛋白症-少见:硝酸酯类是氧化剂;超大剂量时可将Hb中的Fe 2+氧化成 Fe 3+(Fe 2+Fe 3+)高铁血红蛋白;高铁Hb携带O2的能力病人出现紫绀、呕吐；(五)耐受性：1、病人连续应用2周，易产生耐受性，但停药一段时间可消退。,2、应避免大剂量给药和无间歇给药，可调整给药剂量，减少给药频率，间歇以超过8小时为宜;3、耐受性的产生有可能与-SH 有关:硝酸甘油作为NO的供体,在平滑肌局部分解释放出NO时，大量巯基(-SH)被消耗-SH;可与含有-SH 的药物,如:卡托普利合用以避免耐受性的产生。,(六)其它：1、乙

7、醇可抑制硝酸甘油代谢，而易引起低血压 服药期间应禁酒；2、硝酸甘油须避光、密闭保存，一般保存时间 3-6个月。如在含服时舌下无烧灼感，头不发胀，可能药物已失效，应予更换。3、可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化。4、不应突然停止用药，以避免反跳现象。,禁忌症：对硝酸酯类药过敏者、心肌梗死早期、严重贫血、青光眼、颅内压增高者、肥厚性梗阻型心肌病，禁止与5 型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非)合用。,分类根据对受体亚型的选择性不同，可分为：非选择性-受体阻滞剂 选择性1-受体阻滞剂,二、-受体阻滞剂,受体亚型在心脏的分布与效应,上海瑞金医院施仲伟,生理学效应,器官,主要受体,一、药理作用:（一）阻断心

8、肌1受体 降低心肌耗氧量 心肌收缩力减弱 心肌耗氧减少 心率减慢(二)增加心内膜血液供应：心率减慢 舒张期延长冠脉灌注时间 冠脉血流量 心内膜灌注时间 使心内膜血流量,二、临床应用：主要用于稳定型心绞痛:对伴有心动过速和高血压的患者更为适宜（不适用于变异性心绞痛，阻断受体，受体 占优势，诱发或加重冠脉痉挛，不利于变异型心绞痛的治疗。）,常用受体阻滞剂名称 常用剂量 服药方法 选择性普萘洛尔 10-20mg 2-3次/日 非选择性美托洛尔 25-100mg 2次/日 1 选择性美托洛尔缓释片 50-200mg 1次/日 1 选择性阿替洛尔 25-50mg 1次/日 1 选择性比索洛尔 5-10m

9、g 1次/日 1 选择性阿罗洛尔 5-10mg 2次/日 选择性,美托洛尔(metoprolol)（倍他乐克）,药代动力学：口服吸收迅速完全，吸收率大于90%，首过效应为25-60%，故生物利用度仅为40-75%。血浆浓度达峰时间一般为1.5小时，最大作用时间为1-2小时。血压的降低与血药浓度不平行，而心率的降低则与血药浓度呈直线关系。缓释片峰浓度明显减低，达峰时间延长，谷峰变化小。口服1-2小时达有效血浓度，3-4天后达稳态，生物利用度为普通片的96%。可透过血脑屏障和胎盘，也可从乳汁分泌。95%经过肝脏代谢，经肾排泄。,用法：普通片：25-50mg/次，一日2-3次，或100mg/次，一日

10、2次。每日用量不超过300mg。缓释片：95-190mg,1次/日，口服，最好在早晨服用，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。,不良反应1.心血管系统：心率减慢、传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺氏现象。2.因脂溶性及较易透入中枢神经系统，故该系统的不良反应较多。疲乏、眩晕、抑郁，其他有头痛、多梦、失眠等。偶见幻觉。3.消化系统：恶心、胃痛、便秘、腹泻，但不严重，很少影响用药。4.其他：气急、关节痛、瘙痒、腹膜后腔纤维变性、耳聋、眼痛等。,禁忌 1.低血压、显著心动过缓(心率45/min)、心源性休克、重度或急性心力衰竭、

11、末梢循环灌注不良、度或度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重的周围血管疾病。2.美托洛尔不可用于那些怀疑患有急性心肌梗死的患者，表现为心率45次/分钟，P-Q间期0.24秒或收缩压100mmHg的患者。3.对本品中任一成份过敏者禁用。,注意事项1.注意用胰岛素的糖尿病病人在加用-受体阻滞剂时，其-受体阻滞作用往往会掩盖低血糖的症状如心悸等，从而可能延误低血糖的及时发现。2.本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，每次剂量减半，直至最后减至半片2375mg，停药前最后的剂量至少给4天。若出现症状，建议更缓慢地撤药。若手术前要停用本品，必须至少在48小时停药，除非有特殊情况，如甲状腺毒症

12、和嗜铬细胞瘤。3.-受体阻滞后心脏对反射性交感兴奋的反应降低使全麻和手术的危险性增加，对于要进行全身麻醉的病人最好停止使用本药，如有可能应在麻醉前48小时停用。,4.低血压、心脏或肝脏功能不全时慎用。5.对心脏功能失代偿的病人应在使用洋地黄和/或利尿剂治疗的基础上使用美托洛尔。6.不宜与维拉帕米（异搏定）同时使用，以免引起心动过缓、低血压和心脏停搏。7.慢性阻塞性肺部疾病与支气管哮喘病人如需使用美托洛尔亦应谨慎从事，以小剂量为宜。,三、钙通道阻滞剂的分类,二氢吡啶类钙通道阻滞剂 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平、尼卡 地平、贝尼地平非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓,药理作用：临床用于预

13、防和治疗心绞痛的常用药,阻滞Ca+内流,呈现抗心绞痛作用,适用于稳定型心绞痛和变异型心绞痛，特别是对变异型心绞痛，疗效最佳。,(一)抗心绞痛作用机理:1、降低心肌耗氧量:(1)使心肌收缩力减弱有利于降低心肌耗氧量;(2)减慢心率，使心肌耗氧量降低。2、舒张冠状血管：(1)舒张冠脉血管，增加缺血区的血流灌注;(2)增加缺血区侧支循环,改善缺血区供血。3、抑制血小板凝聚:通过阻滞细胞外Ca+内流降低血小板内Ca+浓度抑制血小板凝聚减少血栓的形成。,常见的钙拮抗剂,名称 常用量 服用方法硝苯地平缓释片 10-20mg 2次/日 口服氨氯地平 5-10mg 1次/日 口服非洛地平 5-10mg 1次/

14、日 口服尼卡地平 40mg 2次/日 口服贝尼地平 2-8mg 1次/日 口服地尔硫卓片 30-90mg 3次/日 口服维拉帕米片 40-80mg 3次/日 口服维拉帕米缓释片 120-240mg 1次/日 口服,硝苯地平缓释片（尼福达）,Nifedipine,药代动力学,口服胃肠道吸收良好，达到90左右。蛋白结合率为90。口服30分钟血药浓度达高峰。经肝脏代谢，产生无活性的代谢产物，80经肾排出，20随粪便排出。,用法用量：硝苯地平缓释片（尼福达）：一次10-20mg，一日2次。极量，一次40mg，一日0.12g。本品应饭后整片用水送服，若与食物同服可延缓但不减少药物的吸收。两次给药间隔应不

15、少于4小时。,不良反应1.肝脏：偶尔出现黄疸及谷草转氨酶、谷丙转氨酶升高。2.循环系统：由于硝苯地平有快速扩张血管的作用，偶尔出现胸部疼痛、头痛、脸红、眼花、心悸、血压下降、下肢浮肿等。3.过敏症：偶尔出现麻疹、瘙痒等过敏症状。4.消化系统：偶尔出现腹痛、恶心、食欲不振、便秘等症。5.口腔：长期应用可能出现牙龈肥厚。6.代谢异常：罕见血糖升高，该反应通常出现在糖尿病患者中。7.由于硝苯地平迅速扩张小血管会导致循环中的血容量减少，反射性引起交感神经兴奋。因此少数患者会出现心动过速、心悸等症状。,禁忌症：1.对本药或其他钙通道阻滞剂过敏。2.急性心肌梗死(发作4周内)。3.低血压。4.心源性休克。

16、5.脑水肿、颅内压增高患者禁用。6.肥厚梗阻型心肌病和妊娠头3个月者。,四、改善心肌能量代谢的药,因此，优化心肌能量代谢，尤其是抑制游离脂肪酸氧化，加强心肌葡萄糖代谢有利于减轻心肌缺血引起的组织损伤，改善心肌功能。,常用的心肌能量代谢药物,盐酸曲美他嗪片（万爽力）药理作用：1.抑制游离脂肪酸代谢，从而使心肌以葡萄糖代谢为主产生能量，在冠状动脉病变而心肌供氧受到限制时，提高氧的利用度。2.降低冠脉血管阻力，增加冠脉血流量及周围循环血流量，促进心肌代谢及心肌能量的产生。,用量用法口服：每次2-6mg，1日3次，饭后服；总剂量每日不超过18mg。常用维持量为每次1mg，1日3次。注意事项1.个别可有

17、头晕、食欲不振、皮疹等。2.新近心肌梗塞病人忌用。,注射用磷酸肌酸钠药理作用：磷酸肌酸在肌肉收缩的能量代谢中发挥重要作用。它是心肌和骨骼肌的化学能量储备，并用于ATP的再合成，ATP的水解为肌动球蛋白收缩过程提供能量。用法用量 静脉滴注，每次1g（1瓶），每日1-2次，在30-45分钟内静脉滴注。,不良反应：尚不明确。用药过程中如有任何不适，请立即通知医生。禁 忌：对本品组份过敏者禁用。慢性肾功能不全患者禁止大剂量（5-10g/日）使用本品。注意事项：快速静脉注射1g以上的磷酸肌酸钠可能会引起血压下降。大剂量（5-10g/日）给药引起大量磷酸盐摄入，可能会影响钙代谢和调节稳态的激素的分泌，影响

18、肾功能和嘌呤代谢。,注射用环磷腺苷葡胺（心先安）药理作用：为非洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，改善心肌泵血功能，有扩张血管作用，可降低心肌代谢，保护缺血缺氧的心肌。用法用量：1.静脉注射：加入200-500ml 5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，一日1次，一次60-180mg；2.静脉推注：加入20-40ml 5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉推注，一日1次，一次90mg。,不良反应偶见心悸、心慌、头晕等症状 禁忌症1.对药物中任一成分过敏者。2.本品禁与氨茶碱同时静脉给药。注意事项1.滴注不应太快，用量150mg以上应在90分钟以上滴完。2.如遇心悸、心慌，应停止用药，

19、停药后症状自行消失。,抗心绞痛药物联用分析,以上所讲的三大类药物在治疗心绞痛中常两种或两种以上联合应用，在联合用药中如能彼此弥补对方的不足，增强疗效，减少副作用，则能发挥更好的治疗作用。以下是常见的一些联合用药的利弊分析。,联用药物 可能结果硝酸甘油+普萘洛尔 普萘洛尔可以对抗硝酸甘油引起的反射 性心率加快，但都有降压作用，故合用 时应减少各药用量硝酸甘油+维拉帕米 两者合用有互补作用，而且两种药都有 降压作用。低血压患者要慎用硝酸甘油+硝苯地平 合用两者都有降压和加快心率的作用，可引起心率失常，对于低血压患者因考 虑用量。普萘洛尔+维拉帕米 同用这两种药物时，其心脏抑制作用可 相加。抑制心肌收缩、窦房结和房室结 传导，故禁用于伴心衰以及明显房室结 传导阻滞的心绞痛患者。普萘洛尔+硝苯地平 两者均有降压作用，用量不当会使血压急 剧下降冠状血流量下降，不利治疗心绞痛。合用时应减少各药用量,欢迎批评指正,