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1、2023/1/20,1,抗菌药物临床合理应用的原则,龚 磊遵义医学院附属医院药剂科E-mail:,2023/1/20,3,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s 大量抗生素用于临床。,2023/1/20,4,2023/1/20,5,抗生素时代感染仍是人类健康的主要威胁之一,IIIIIIII,2023/1/20,6,目前抗感染所面临的形势,病原体的变迁、耐药现象突出不良反应严重人口老龄化社会经济发展不平衡易感人群
2、增加,2023/1/20,7,新出现或“再出现”的感染性疾病,新病原体不断出现-HIV/AIDS、Hantavirus 新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139 环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis老病卷土重来-肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登革热 和登革出血热免疫缺陷人群不断增加-机会性真菌和呼吸道病毒性肺炎细菌耐药愈演愈烈、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA ESBL、ampC、SSBL、金属酶.美国因细菌耐药增加医疗费用超过40亿美元!,2023/1/20,8,院内感染,2023/1/20,9,临床关注的耐药问题Resistances of
3、 Clinical Concerns,革兰阳性细菌金匍菌 MRSA,VISA,VRSAVRE(地理上差别)肺炎链球菌 青霉素和喹诺酮耐药 革兰阴性细菌肠杆菌科ESBLs喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类碳青霉烯类非发酵菌(假单孢菌/不动杆菌)喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类,碳青霉烯类,2023/1/20,10,协和医院 61.9%北京医院 73.7%,华山医院 84.4%瑞金医院 68.8%儿童医院 13.8%儿科医院 12.4%,浙大一附院54%,广医一附院 63%,武汉同济医院 58.5%,重医一附院 63.2%,MRSA 在中国,2012中国CHINET,2023/1/20,
4、11,2012年感染菌群分布情况,2023/1/20,12,不良反应严重,19992009年药物不良反应的报道共7111例，其中抗感染药物引起者占31.36%，涉及药物75种。,2023/1/20,13,不良反应严重,2023/1/20,14,他们已经走了，还剩几个！,白霉素,无味红霉素,创新霉素,磺胺,吡哌酸,萘啶酸,新霉素,麦迪霉素,土霉素,四环素,曲伐沙星,格帕沙星,替马沙星,头孢氰甲,头孢来星,头孢塔齐定,苄星西林,司帕沙星,甲氧西林,2023/1/20,15,当您治疗严重感染的时候，您也许不会有 第二次 机会！,2023/1/20,16,导致抗感染严峻形势的原因,药物方面机体方面研发
5、过程主观因素细菌因素,2023/1/20,17,药物方面,药物使用：用药剂量过大，疗程过长，滴注速度过快，用药途径错误，配伍不当，重复用药，忽视用药注意事项和禁忌证等均可诱发药物性损害。,2023/1/20,18,抗菌药物使用常见问题,选用对病原体感染无效或疗效不强的药物 药物剂量不足或过大 用于抗菌药物对之无效的病毒感染 细菌产生耐药性后继续用药 过早停药或感染控制已多日而不及时停药 产生耐药菌二重感染时未改用其他有效药物,2023/1/20,19,给药途径或给药间隔时间不恰当 发生严重毒性或过敏反应时仍继续用药 不适当的抗菌药物联合 过分依赖抗菌药物的防治作用而忽略必须的外科处理和综合治疗
6、措施 无指征或指征不强的预防用药在无循证依据支持下，使用新的、昂贵的抗生素。,2023/1/20,20,08年3月20日轻度紫绀、喘息加重、无尿、血压下降、肺部感染、心肺功能衰竭 08年3月21日，呼吸停止，光反射消失，桡动脉消失，双侧瞳孔散大，患者死亡,病情进展：,现病史：患者刘X，女性，69岁，汉族，因尿频、尿急3天，加重1天无发热,自述口服抗生素（阿莫西林）4天后未见好转，门诊以1.泌尿系感染，2、脑胶质瘤术后于07年9月10日入院。既往史：患者于2000年9月8日及2001年10月22日，因患脑胶质细胞瘤，在某医院行肿瘤切除术，无肝炎、结核病史，无药物过敏史，无不良嗜好，无家族遗传病史
7、.,病例1,2023/1/20,21,抗生素使用情况,病例1,2023/1/20,22,药 敏 结 果,病例1,2023/1/20,23,用药分析,病例1,2023/1/20,24,病例2,高X，男，81岁。2007年11月20日无诱因腹泻，2-3次/日，黄色成形便，未与诊治。第二日，4-5次/日，伴饭后呕吐，便常规正常。随于23日入住西安某医院。诊断：急性细菌性痢疾药物治疗：给予静滴头孢哌酮舒巴坦钠、替硝唑、脂肪乳等抗炎、支持对症及口服金双歧、思密达等治疗6天，疗效不佳，大便仍为粘液脓血10余次/日。2007年11月26日以“腹痛待查、结石性胆囊炎”转院。近20天间断使用头孢哌酮舒巴坦钠等抗
8、菌药物用于治疗结石性胆囊炎。肠镜（12月12日）：伪膜性肠炎。治疗给予万古霉素、甲硝唑治疗伪膜性肠炎。结果：状况逐日下降，多脏器功能衰竭、肺部感染、下消化道出血、麻痹性肠梗阻、中毒性巨结肠、弥漫性血管内凝血、伪膜性肠炎，于2007年12月17日死亡。,2023/1/20,25,病例2,2023/1/20,26,机体方面,婴幼儿肝功能减退肾功能减退老年人妊娠哺乳期妇女,个体化用药群体,2023/1/20,27,婴幼儿特点,药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢与血浆蛋白结合松，游离药物多,2023/1/20,28,治疗原则,剂量宜低避免应用毒性明显的药物：氨基
9、糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注,2023/1/20,29,肝功能减退,原剂量或略减剂量谨慎或减量避免使用有肝损害病史,2023/1/20,30,药物选择,2023/1/20,31,肾功能不全应用原则,首剂常量以后给药方案：a.常量，延长给药间隔 b.减量，间隔时间不变 c.上述a和b法结合起来,2023/1/20,32,减退程度划分,肾功能试验 正常值 轻度 中度 重度 内生肌酐清除率 90-120 5080 10-50 442 血尿素氮(mmol/l)3.2-5.4 7.1-12.5 12.5-21.4 21.4 血非蛋白氮 14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 7
10、1.4(mmol/l),2023/1/20,33,肾功能损伤减量法,轻度肾功能损伤 2/3 1/2 中度肾功能损伤 1/3 1/5 重度肾功能损伤 1/5 1/10,2023/1/20,34,药物选择,2023/1/20,35,老年人的治疗原则,及时控制感染选用杀菌剂肾毒性肝毒性注意不良反应用药剂量个体化防止二重感染,2023/1/20,36,妊娠期用药原则,没有绝对安全药物母亲胎儿时考虑短时间、小剂量谨慎选用药物避免早期用药，口服,2023/1/20,37,选药参考,2023/1/20,38,哺乳期用药原则,短效安全大避免药物峰浓度喂养减少用药次数,2023/1/20,39,乳汁中药物浓度,
11、2023/1/20,40,研发过程,病例少,不足以评价新药的安全性。我国新药审批办法规定期为1824例，期为100对，期为300 500例以上；年龄范围窄,期为1845，和期根据药品适应症可以放宽，但不具备在特殊患者人群（如老年、儿童患者）中使用的实际经验（肿瘤药除外）；条件控制较严,有心肝肾功能异常、妊娠、精神异常、造血系统异常的患者不参加试验。,2023/1/20,41,主观因素-不太熟悉,考核236名医院管理和医师 80%医师不清楚药品不良反应的概念。70%医师中对指导原则中预防使用抗菌药物的时间、时机等要求回答不正确,2023/1/20,42,主观因素-不太熟悉,2004年7月，吴女士
12、因身体不适来到成都市第一人民医院输液治疗。一名医生给她开了“注射用甲黄酸培氟沙星”、“氯化钠注射液”等药物，输液后她感觉头晕、手脚发抖。吴女士的丈夫发现“培氟沙星”说明书第五条强调“稀释不能用氯化钠或其它含氯离子溶液”。随后医生闻讯赶来停止输液。事发后，院方立即对病人进行了等一系列检查和观察。经双方协商，院方退还了吴女士就医的一切费用，并书面承诺“愿意承担此次用错稀释溶液而引发的后遗症”-2004年7月28日,2023/1/20,43,细菌因素-耐药性,2023/1/20,44,耐药机制,2023/1/20,45,45,世界卫生组织遏制抗菌药物耐药性全球战略（2001）WHO Global S
13、trategy For Containment of Antimicrobial Resistance 预防抗菌药物耐药性运动（2003）Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance 抗菌药物临床应用指导原则（2004）卫生部：关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(2008.4.15)关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知(2008.7.2)关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(2009.3.23),2023/1/20,46,46,中国瑞典抗生素耐药研讨会在北京召开(2009年4月28日中国和瑞典卫生部主办),陈竺与玛丽亚拉尔松发表署名文章中
14、国和瑞典共同努力，为后代挽救抗生素具体措施：1.科学评估抗生素耐药的卫生与经济负担2.促进抗生素合理使用3.提出政策建议,2023/1/20,47,47,卫生部（2009.11.25）,普通外科类（清洁）手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）,中法医院感染控制研讨会（2010.3.812.北京）,2023/1/20,48,48,抗菌药物使用率高 我国调查住院患者的使用率为 79%WHO最新统计资料 我国住院患者抗生素使用率为80%，高于30%的国际水准,指导原则出台背景,2023/1/20,49,合理用药基本原则,1.严格
15、掌握抗菌药物治疗性应用的指征;2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物;3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药;4.综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点;5.联合应用抗菌药物必须有明确指征;6.严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则,2023/1/20,50,原则一,2023/1/20,51,临床实践-（1）,患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天？患者体温36-37；WBC4.77109/L；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变,无指征使用抗菌药物,2023/1/20,52,临床实践-（2）,无指
16、征使用抗菌药物,2023/1/20,53,原则二,2023/1/20,54,临床实践-（3）,患者男，81岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培养+药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产内酰胺酶（+），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐药，而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢硫脒？,没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌,2023/1/20,55,原则三,按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,吸收、分布代谢、排泄,药效学,药代学,2023/1/20,56,患儿，男，4个月11天，体重4.0kg，急性支气管炎，头孢呋辛0.4g ivgtt bid，联用苯唑西林0.4g
17、 ivgtt bid，即一日0.8g？,超剂量用药；联用指征不明确,临床实践(4),2023/1/20,57,原则四,2023/1/20,58,患者男，56岁，急性胆囊炎，使用丁胺卡那霉素0.4g ivgtt bid3天？,超剂量用药；药物选择不当,临床实践(5),2023/1/20,59,患者男，75岁，在科静注头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴头孢哌酮-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者静滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语 药物过敏史？,临床实践-（6）,没有根据病人情况选药,2023/1/
18、20,60,原则五,联合应用抗菌药物必须有明确指征,2023/1/20,61,例如:患者女，3岁，急性上呼吸道感染，联用头孢呋辛酯胶囊阿莫西林-克拉维酸钾分散片？例如:患者男，45岁，斜疝手术后，使用克林霉素甲硝唑？,联合用药不当,临床实践-（7）,2023/1/20,62,原则六,严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则,2023/1/20,63,不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计 清洁切口1%清洁-污染切口7%污染切口20%污秽-感染切口40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,清洁（Clean）-非创伤、非感染伤口-呼吸道,胃肠道,生殖泌尿道或口腔食道;选择性（主要
19、为闭合）、未引流伤口清洁-污染（Clean-contaminated）-呼吸道,胃肠道,生殖泌尿道或口咽腔手术，入路没有异常污染以及在可控情况下;机械引流伤口污染（Contaminated）-开放,新鲜创伤伤口;胃肠道明显漏出;明显违反无菌技术;急性、非化脓性炎症污秽/感染（Dirty/infected）-陈旧创伤伤口;临床感染;脏器穿孔,手术切口分类,2023/1/20,64,糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄（类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（进入胃肠道/呼吸道/女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，(时间长、创伤大、感染后果严重者-如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术类切口
20、及严重污染类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防,SSI预防性应用抗菌药物用不用？,2023/1/20,65,临床常见手术围术期抗生素预防性应用的建议,2023/1/20,66,预防用抗菌药物指征？感染危险性高感染后果严重,Law#1,Law#2,预防用用抗菌药物时机？不要过早/过晚使用开刀时药物组织浓度应该达峰,在切口前30-45 分钟给药，或在麻醉诱导期给药,Law#3,预防性抗菌药物用什么？对于预计可能造成感染的微生物有效 无须清除所有潜在病原体 达到合宜组织浓度 极小的副作用、不昂贵、对正常菌群无负效应,预防性应用抗菌药物防止外科感染6个法则,2023/1/20,67,Law#4,预
21、防抗菌药物怎么用？静脉使用口服吸收可能不可靠有效剂量应参照病人体重 如头孢菌素(头孢唑林)；70kg:2 g,Law#5,预防抗菌药物术中加用？如果需要，术中加用:*手术时间过长(2-3 h)*失血量大(心脏,肝脏手术）,Law#6,预防抗菌药物术后用吗？最大程度减少术后给药：*0 次多数手术恰当*用到48 h某些手术,2023/1/20,68,按原则用药,抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系,2023/1/20,69,抗菌药物临床应用分级管理,分级原则 使用权限 常用抗菌药物分级,2023/1/20,70,抗菌药物的分级原则,抗菌药物,一线药物（非限制性使用）,二线药物（限制性
22、使用）,三线药物（特殊使用）,1.疗效肯定2.副作用小3.价格相对较低4.细菌耐药性影响较小,1.不良反应明显2.倍加保护以免细菌过快 产生耐药3.药品价格昂贵4.新上市的抗菌药物,轻度与局部感染病人 首选,1.严重感染、免疫功能 低下者合并感染2.病原菌只对限制使用 抗菌药物敏感时,细菌培养及药敏试验证实对一、二线药物效果不佳或耐药,疗效好安全性、细菌耐药性、价格等有局限毒副作用相对较大,临床疗效 药物特点不良反应,细菌耐药性药品价格,2023/1/20,71,抗菌药物临床应用的分级管理,三线药物,主治医师,一线药物,二线药物,副主任医师以上,1天临时性用量,2023/1/20,72,抗菌药
23、物临床应用的分级管理,某院常用抗菌药物分级,2023/1/20,73,抗菌药物临床应用的分级管理,2023/1/20,74,抗菌药物临床应用的分级管理,2023/1/20,75,抗菌药物临床应用的分级管理,2023/1/20,76,抗菌药物临床应用的分级管理,2023/1/20,77,抗菌药物临床应用的分级管理,2023/1/20,78,儿童非重症肺炎，三天抗生素治疗已经足够！,Cochrane Database Syst Rev.Published online April 16,2008.,Knowing is not enough;we must apply,Willing is not enough;we must do.,-Goethe,谢谢！,
