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1、,胆管结石患者护理查房,1 疾病相关知识2 病例分析3 相关护理诊断4 护理目标5 相关护理措施6 健康教育,目 录,胆道系统分为肝内和肝外两大系统，肝外胆道包括胆囊和输胆管道（肝左管、肝右管、肝总管、胆总管）。胆道系统起于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头。,一、胆道系统解剖,胆 道 系 统 解 剖,胆总管由肝总管和胆囊管汇合而成，向下经十二指肠上部的后方，降至胰头后方，在转向十二指肠降部中份，在此处的十二指肠后内侧壁内与胰管汇合，形成一略膨大的共同管道称肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存；进食后，在神经体液因素调节下，胆囊收缩，肝胰壶腹括
2、约肌舒张，胆囊内的胆汁自胆囊经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内。,胆 道 系 统 解 剖,胆汁的分泌和排泄,约75%由肝细胞生成，25%由胆管细胞生成，成人分泌的胆汁量约800-1000ml/天，参与脂肪的消化和吸收。,未进食时:,肝细胞分泌,胆小管,小叶间胆管,肝总管,胆囊管,胆囊存贮与浓缩,进食时：,肝内胆汁,左右肝管,肝总管,胆总管,肝胰壶腹,十二指肠大乳头管,十二指肠降部,胆囊内胆汁,胆囊管,胆总管肝胰壶腹,十二指肠大乳头,十二指肠降部,左右肝管,一、胆道结石的分类,按结石的部位,肝内胆管结石,肝外胆管结石,胆 道 结 石 的 分 类,混合型结石其中以胆固醇结
3、石最为多见,胆管 结石 分类,1、按结石成分：胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（2）棕色胆色素结石,胆 道 结 石 的 病 因,胆道 结石 病因,不可更改因素 年龄增长、女性、种族、基因和家族史。,可逆转因素 妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松，降脂药，口服避孕药，代谢综合征等。,胆 道 结 石 的 临 床 表 现,胆道结石 临床表现,消化道症状：右上腹痛，是由胆结石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，Murphy阳性。,黄疸：如果胆结石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。,发热：提示合并胆道感
4、染,胆 结 石 的 鉴 别,不同部位胆结石的鉴别,黄 疸,黄 疸,黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其它组织和体液出现黄染。,隐性黄疸,显性黄疸,血红总胆红素浓度17.134.2umol/L(12mg/dl)时，肉眼看不出黄疸。,如血清胆红素浓度高于 34.2umol/L(2mg/dl)。,辅 助 检 查,血红总胆红素浓度17.134.2umol/L(12mg/dl)，肉眼看不出黄疸。,实验室检查：血常规、血清学检查,影像学检查：B超（首选）、腹部X线、口服胆囊造影、静脉造影、经皮肝穿刺胆管造影、CT、MRI、纤维胆道镜检查。,辅 助 检 查,治 疗 原 则,
5、1、解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶。,2、去净结石。,3、保持胆道引流通畅，预防结石复发,治 疗 原 则,常用手术方式,血红总胆红素浓度17.134.2umol/L(12mg/dl)，肉眼看不出黄疸。,1、ERCP（逆行胰胆管造影）+EST（十二指肠乳头括约肌切开术）除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶。,常 用 手 术 方 式,2、LCBDE（腹腔镜下胆总管切开取石术）,3、OC+CBDE（开腹胆囊切除、胆总管切开取石术）,4、胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术,OC+CBDE,OC+CBDE,胆囊结石手术适应症,胆总管切开取石、T管引流术,1、结石直径3；合并
6、需要开腹的手术2、伴有胆囊息肉1；3、胆囊壁增厚；胆囊壁钙化或瓷性胆囊4、儿童胆囊结石；5、合并糖尿病；有心肺功能障碍；发现胆囊结石10年以上。,1、适用于术前有梗阻性黄疸史2、胆囊多发结石3、胆总管扩张、狭窄或有炎症表现4、有急性或慢性胰腺炎病史5、胆总管切开后常规留置橡胶T型管。,T管引流,T型管引流,适用于术前有梗阻性黄疸史2、胆囊多发结石3、胆总管扩、狭窄或有炎症表现4、有急性或慢性胰腺炎病史5、胆总管切开后常规留置橡胶T管。,手术方法：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁切口至体外，接无菌引流袋。T型引流管一般手术后1-3
7、个月拔除。,T管引流护理,T型管引流护理,适用于术前有梗阻性黄疸史2、胆囊多发结石3、胆总管扩、狭窄或有炎症表现4、有急性或慢性胰腺炎病史5、胆总管切开后常规留置橡胶T管。,T型管引流的目的,血红总胆红素浓度17.134.2umol/L(12mg/dl)，肉眼看不出黄疸。,T管引流的目的,、,2、引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T型管排出体外。,3、支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。,4、经T型管溶石或造影等,1、引流胆汁和胆道减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。,T管的观察,T型管的观察,正常引流液,正常成人每日分
8、泌胆汁的量约为800-1200ml，黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后每日减少至每日200ml。,T管的观察,T型管的观察,异常引流液,色、质：混浊（胆道感染）、有渣屑（胆道内有泥沙样结石）、浅淡（肝功能差）,量：少（除肝功能衰竭外，有无症状表现一般无问题）、多（胆管下端梗阻）、无（T管脱出或折叠或阻塞）,各种胆汁颜色的意义,各种胆汁颜色的意义,草绿色,胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化,白色,胆囊颈管或胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊粘膜，胆管粘膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在
9、手术后几小时内引流出来。,脓性、泥沙样混浊：说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。,红色：胆管内有出血情况，主要由于胆管内炎症而引起小血管破裂出血。,T管拔管指征,T型管拔管指征,黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少,夹管后无腹痛发热黄疸加重表现,T管造影无残余结石或胆道狭窄,放置6周以上试行拔管,患者一般资料,患者一般资料,姓名：王威宽 性别：男 年龄:40岁入院查体：T 36.3 P 76次分 R 18次分 BP:110 70mmHg,发育正常，心肺未见异常，神经系统查体未见明显阳性体征，检查合作。,患者一般资料,患者一般资料,现病史：患者于一周前无明显诱因出现中上腹部胀
10、痛，无恶心呕吐，就诊于某医院，行彩超提示为胆囊结石，给予药物治疗未 行系统治疗，进来患者疼痛加剧，治疗效果不佳，于7月17日以“胆囊结石”收入院。既往史：患者无糖尿病、病及高血压病史；无药物过敏史；,专科情况 皮肤巩膜黄染，腹部平坦，触及柔软中上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性；肠鸣音4次分，未闻及振水音及血管杂音。心理社会史：患者步入病房，神情语利，查体配合。,辅助检查,辅 助 检 查,一、生化学检查IBIL 间接胆红素为23.5（014.5）vmol/L,GGT 谷氨酰转肽酶为1177.0（1060U/L）,ALP 碱性磷酸酶为233（40129）U/L,ALT 谷丙转氨酶6
11、66.9（950）U/L,AST 谷草转氨酶211.8（1530）U/L；尿液分析中胆红素为1+。,辅助检查,辅助检查,辅 助 检 查,二、超声提示 肝大、脂肪肝；慢性胆囊炎，胆囊泥沙样结石、胆囊多发息肉；,辅助检查,辅 助 检 查,三、核磁影像诊断 胆囊炎、胆囊多发结石；胆总管下段小结石；脂肪肝；,病情介绍,病 情 介 绍,患者完善相关检查后于7月19日在硬膜外麻醉下行“胆囊切除，胆总管探查取石，T型管引流，腹腔引流术”手术过程顺利，术后患者安返病房，妥善固定引流管，定时挤压保持引流管通畅，做好标记。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、营养支持治疗，严密观察生命体征变化。,病情介绍,病 情 介 绍
12、,主要护理经过,主要护理经过,7.19 术后给予心电血氧监测，吸氧，妥善固定各引流管，定时挤压保持引流管通畅，做好标记。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、营养支持治疗，严密观察生命体征变化,7.20 6:00患者体温38，给予物理降温，效果明显。,13:00遵医嘱停心电监测、停吸氧，拔出导尿管，小便自解，取半卧位。,现患者保留T管、腹腔引流管，生命体征平稳，嘱其适当活动,T 图,T 图,床旁查体,床 旁 查 体,请各位主任及各位老师随我 到患者床旁做详细的指导,术后诊断及措施,胆管结石患者的术前护理,舒适的改变,术前诊断及措施,术前诊断及措施,焦虑,疼痛,舒适的改变,体液不足,营养失调,术前诊断及
13、护理措施,术前诊断及护理措施,舒适的改变,术前诊断及护理措施,术前诊断及护理措施,舒适的改变,术前诊断及护理措施,术前诊断及护理措施,舒适的改变,术前诊断及护理措施,术前诊断及护理措施,舒适的改变,术后诊断及措施,胆管结石患者术后的护理,舒适的改变,术后诊断及措施,术后诊断及措施,舒适的改变,1.生命体征的改变2.体温过高3.口腔黏膜的改变4.清理呼吸道低效5.肺部感染6.有泌尿系感染的危险7.引流管失效的可能8.静脉血栓的形成9.疼痛,10.皮肤的完整性受损11.舒适的改变12.生活自理能力下降13.自我形象紊乱14.知识缺乏15.跌倒与坠床的危险,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,舒
14、适的改变,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,舒适的改变,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,舒适的改变,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,舒适的改变,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,舒适的改变,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,舒适的改变,舒适的改变,出血,感染,胆漏,静脉血栓,术后护理,护 理,舒适的改变,胆石症治疗的微创化趋势,新进展,舒适的改变,加强康复的问题,新进展,舒适的改变,T管早期夹管的问题,新进展,舒适的改变,潜在并发症,术后护理,舒适的改变,提问,提问,舒适的改变,答
15、案,答案,1.T管引流的目的：,2.胆漏的临床表现：,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,舒适的改变,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,术后诊断及护理措施,舒适的改变,术后诊断及护理措施,健康教育,健 康 教 育,1.指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化的饮食,2.少吃辛辣刺激食物，忌油腻食物及饱餐,3.注意消息，避免劳累，增强抗病能力,4.做好T管出院病人的宣教：尽量穿宽松柔软的衣服，防止引流管受压，及时更换敷料。,病例介绍,禁 忌！,T管留置的家庭护理指导,T管留置的家庭护理指导,1.向病人解释T管的重要性，应妥善固定，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。引流管保持通畅,2.全天夹管者T管固定：用碘伏消毒引流口，再用无菌纱布包好反折，然后别针固定在外裤外面，便于活动,3.尽量穿宽松柔软的衣服，避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次,4.教会病人和家属学会更换引流袋，注意无菌操作,5.局部用凡士林或氧化性软膏涂擦，保持皮肤及伤口清洁干燥,6.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医,
