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1、胁痛护理查房,刘媛,解剖生理,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,解剖生理,病因,胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆 囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因,胆石类型,胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,
2、临床表现,症状胆绞痛:脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射胃肠道症状:腹胀、恶心、呕吐、嗳气感染中毒症状:T、P、WBC 寒战高热、中毒性休克 继发性病变:Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸,临床表现,体征Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸,辅助检查,实验室检查：血常规示WBC、NEU%B超：首选CTMRI,治疗,非手术治疗禁食*,胃肠减压输液，纠正水，电解质及酸碱代谢失衡使用维生素K,解痉、止痛；应用抗菌素溶石或排石疗法,治疗,手术治疗：胆囊切除术（最佳选择）1.适应证：胆囊结石反复发作，有临床症状嵌顿在胆囊颈部或胆囊管处，可致急性发作胆囊炎或胆囊坏疽穿孔慢性胆囊炎
3、可使胆囊萎缩，胆囊无功能，长期炎症刺激还可导致胆囊癌结石充满胆囊，胆囊已无功能,治疗,2.手术方式开腹胆囊切除术 OC腹腔镜胆囊切除术 LC小切口胆囊切除术,病史简介,床号：10床姓名：史菊妹性别：女年龄：61岁诊断：慢性胆囊炎急性发作 胆囊结石 高血压病,病史简介,主诉:间歇性右上腹疼痛两年，再发一天 现病史:病例特点 1.主诉:2.病史:,查体:平车推入病房，神清精神差，营养良好，面容，表情痛苦，自主体位，步态正常。皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈部无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性
4、，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常，心界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波，无液波震颤，无振水声，移动性浊音(-)，肝、胆、脾、双肾未触及，Murphy征(-)，肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形，活动正常，无关节红肿，关节强直。肌张力正常，肌力5级，生理反射存在，病理反射未引出。专科查体：腹肌略紧张，剑突下及右上腹压痛(+)，无反跳痛，Murphy征(-)，未见胃肠型及蠕动波，未扪及腹部包块，肠鸣音正常。,体格检查,生命体征：体温
5、38.3，脉搏114次/分，呼吸20次/分，血压152/90mmHg，影像学检查B超示：胆囊结石(多发)，胆囊炎，肝内胆管扩张，胆总管上段重度扩张，胆总管下段稍高回声团，结石可能?CT示：胆囊炎，胆囊多发结石，胆总管结石可能，胆管扩张，左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等治疗后，疗效明显，现继续抗炎、保肝等治疗，完善相关检查后择期安排手术。心电图窦性心律，T波异常；心脏彩超示：主动脉硬化改变伴瓣钙化，二尖瓣后叶瓣根钙化，二、三尖瓣少量返流，肺动脉高压(中度)，左室舒张功能减低，收缩功能正常。实验室检查血生化：全血细胞分析：白细胞11.36x109/L，中性粒细胞百分比92.1%；生化：谷丙转氨
6、酶535U/L，谷草转氨酶512U/L，碱性磷酸酶227U/L，r谷氨酰转肽酶372U/L，总胆红素54.5umol/L，直接胆红素22.4umol/L，间接胆红素32.1umol/L，钾2.98mmol/l；,04-19 16：50（遵医嘱予一级护理、禁食水）,1P 疼痛相关因素：与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排出受阻致胆囊强烈收缩有关预期目标：病人疼痛减轻或得到控制。1I 1.协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 2.禁食、减轻腹胀和腹痛 3.观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，4.控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 2P 焦虑与恐惧相关因素：与环境陌生及担心疾病预后有关预期目标：减轻患者的
7、思想顾虑，使患者情绪稳定。2I 1.多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 2.介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感 3.帮助同病室患者之间建立良好的关系 4.与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理,3P 知识缺乏相关因素：与对疾病知识不了解有关预期目标：病人理解各项准备的必要性，并积极主动配合。3I 1.向病人解释疾病的相关知识及相关治疗的重要性。2.告知病人相关管路注意事项 3.耐心解答病人及家属提出的疑问。4P 有体液不足的危险相关因素：与恶心、呕吐有关预期目标：患者体液得以维持平衡4I 1.密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色泽，做好记录
8、2.建立静脉通路，遵医嘱补液 3.补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品,5P 体温过高相关因素：与疾病有关预期目标：体温得到有效监测，体温正常。5I 1.保持病室空气新鲜流通。2.密切监测病人体温，及时追踪化验结果。3.遵医嘱使用抗生素，合理安排输液顺序。,完善一系列术前准备后，于04月19日21时在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术毕安返病房，患者神志清，精神萎，面色无华，伤口敷料清洁干燥，腹带固定在位，诉疼痛能忍，评分3分。硅球引流在位畅，引流出血性液体，保留导尿在位畅，引流出清澈尿液，术后予心电监护、吸氧3L/分、禁食水，补液抗炎对症治疗。,6P 清理呼吸道低效相关因素：与全麻插管，术
9、后切口疼痛无力 咳嗽有关预期目标：1.病人掌握有效咳嗽的方法 2.病人呼吸道保持通畅6I 1.向病人及家属解释清理呼吸道分泌物的重要性，取得病人及家属的配合。2.保持室内空气新鲜及适宜的湿度（50%60%）3.向家属及探视者宣教病房内禁止吸烟。4.协助病人经常变换体位，并给与拍背以促进其排痰。5.遵医嘱予化痰药物 6.观察痰液的色、质、量。,7P 舒适的改变相关因素：与手术创伤、放置各引流管有关预期目标：病人理解并适应7I1.向病人解释置入各引流管的目的及注意事项 2.指导患者卧床休息，6小时后取半卧位,8P 有导管滑脱的可能相关因素：1.与病人翻身时导管牵拉有关 2.置入导管不适引起自主拔管
10、预期目标：病人不发生导管滑脱8I 1.妥善固定各引流管，防止导管滑脱。2.告知患者及家属硅球引流管的作用及注意事项，不能自主拔管。3.指导患者及家属病人翻身时勿牵拉各引流管道。,9P 营养失调：低于机体需要量相关因素：与禁食、术中体液丢失有关预期目标：病人能摄取足够营养素9I 1.遵医嘱予补液、合理安排输液顺序。2.遵医嘱予保肝、护胃、维生素等补液营养支持治疗 3.及时追踪病人化验各营养指标,10P活动无耐力相关因素：与置管、禁食、炎症刺激、机体消耗有关预期目标：患者能循序渐进的进行功能锻炼，促进康复10I 1.协助患者翻身 2.指导患者床边坐起，循序渐进主动运动,11P 自理能力下降相关因素
11、：与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关预期目标：病人需求得到满足11I1.满足病人日常生活需要 2.会阴擦洗bid 3.向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 4.按时巡视病房，及时发现患者的需求 5.同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性,12P 知识缺乏相关因素：缺乏疾病防治及康复相关知识预期目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识12I1.经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 2.根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 3.讲解各引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 4.讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。,
12、13P有感染的危险相关因素：1.与卧床，咳嗽无力有关 2.与置入各引流管有关预期目标:不发生感染13I1.严格无菌操作，严格执行手卫生 2.每日监测体温三次 3.遵医嘱正确使用抗生素、化痰药物。4.每天会阴擦洗2次。5.继续予半卧位休息，鼓励病人床上翻身活动,14P 有引流管效能降低的危险相关因素：与各留置引流管有关预期目标：各引流管留置期间均保持有效引流状态，不发生并发症14I1.妥善固定各引流管，并做好相应的标识 2.保持引流管通畅，勿折叠、扭曲、受压，定时挤压。3.注意观察引流液的色、量、性质，并准确记录。4.每周更换引流袋两次。,15P 潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰
13、竭相关因素：手术创伤有关预期目标：能及时发现患者出现的并发症15I1.加强病情观察:包括神志、生命体征、尿 量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 2.加强腹部切口及各种引流管的护理 3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 4.加强营养支持 5.及时倾听患者主诉,04-20 08：006O；7O；10O；1O患者术后生命体征平稳，遵医嘱予停心电监护、吸氧、保留导尿，拔除尿管后无腹胀，自解小便，指导患者下床活动04-20 08：301O；2O遵医嘱予耳穴埋籽，穴位贴敷，中医定向透药疗法治疗，阵痛，促进血液循环，加快伤口愈合,04-21 08：003O；4O；9O；12O患者停禁食，指导
14、其进食粥汤、萝卜汤、菜汤等流质，少量多餐，忌油腻辛辣之品，忌牛奶、豆浆产气食物04-21 14：005O患者体温正常04-23 14：008O；13O；14O；15O遵医嘱予停硅球引流，拔除伤口处清洁干燥,正常成人每日分泌胆汁800-1200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。胆汁的生理功能：乳化脂肪 促进脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成 刺激肠蠕动 中和胃酸胆囊的功能 浓缩和储存胆汁 排出胆汁 分泌功能,胆汁每日正常分泌量及胆汁的功能，胆囊的功能,胆囊为什么容易发炎?(1)胆囊是胆囊管末端的扩大部分，可容胆汁3060ml，胆汁进入胆囊或自胆囊排出都要经过胆囊管，胆囊管长
15、约34cm，直径23mm，胆囊管内粘膜又形成57个螺旋状皱襞，使得管腔较为狭小，这样很容易使胆石，寄生虫嵌入胆囊管。嵌入后，胆囊内的胆汁就排不出来，这样，多余的胆汁在胆囊内积累，长期滞留和过于浓缩，对胆囊粘膜直接刺激而引起发炎。(2)供应胆囊营养的血管是终末动脉，当胆囊的出路阻塞时，由于胆囊粘膜仍继续分泌粘液，造成胆囊内压力不断增高使胆囊膨胀、积水，胆囊壁的血管因此受压而缺血、坏死。当胆囊缺血时，胆囊抵抗力下降，细菌就容易生长繁殖，趁机活动起来而发生胆囊炎。(3)由于胆囊有储藏胆汁和浓缩胆汁的功能，因此胆囊与胆汁的接触时间比其他胆道长，而且，接触的胆汁浓度亦高，当此时人的胆道内有细菌时，就会发
16、生感染，形成胆囊炎的机会当然也就增多了。,胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现,胆囊结石的临床表现：症状：腹痛（突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。）体征：Murphy征阳性约30的胆囊结石病人可终身无症状，仅当结石嵌顿时出现明显的症状和体征。,胆囊炎、胆囊结石的主要临床表现,急性胆囊炎症状：腹痛（性质同前）消化道症状：如恶心、呕吐、厌食 发热或中毒症状:体温升高和脉搏加速体征：腹部压痛 黄疸（1025的病人出现轻度黄 疸，多见于胆囊炎症反复发作合并Mirizz综合征的病人）慢性胆囊炎 症状：消化不良症状：上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等 右
17、上腹和肩背部隐痛,1、正常成人每日分泌胆汁8001200ml,呈黄绿色、清亮、无沉渣，有一定粘性。2、术后24h内引流量约为300500ml，恢复进食后可有600700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。3、术后12日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。拔管的护理 1、若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10日左右，试行夹管12日，夹管期间注意观察病情，病人若无发热、腹痛、黄疸等症状，可经T管做胆道造影，如造影无异常，在持续开放T管24h充分引流造影剂后，再次夹管23日，病人无不适即可拔管。2、拔管后残留窦道用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。3、若胆道造影
18、发现有结石残留，则需保留T管6周以上，再做取石或其他处理。,观察引流情况,Charcot三联征及雷诺五联征的表现,腹痛：发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛，或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射。寒战、高热：体温可达3940，呈弛张热热型黄疸 五联征：腹痛+寒战、高热+休克+中枢神经系统受抑制的表现,腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。传统方法是在病人腰部作几个1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这几个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。特点及优势 1
19、、腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。2、腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。3、腹壁戳孔小（3-10mm不等）分散而隐蔽，愈合后不影响美观。4、戳孔感染远比传统开刀的切口感染或脂肪液化少。5、腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。6、一般采用全麻，各项监护完备，安全性大为增加。7、术后可早期下床，睡眠姿势相对随意，大大减轻了家属陪伴护理的强度。,健 康 教 育,饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。,谢谢聆听！,
