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1、护理质量与护理质量管理,北京协和医院王秋俐,质 量,质量是指一种产品或服务工作适合于完成预定要求的属性，预定要求取决于使用目的。（完美程度的评价）质量受技术、经济、管理等方面因素的影响和制约。质量分基础质量、环节质量、终末质量。,管 理,是一种方法，一种工作程序，其原则是科学的，其运用是艺术的以人为中心，其重点在于建立分工合作的人群关系管理的对象是事，亦即改变自然环境或自然资源，以满足人类的生活需要管理的目的是在求取最高效率管理的行为纵然是个人的，由于其效果影响他人，所以也是团体的，而也必然是有组织的管理是执行的活动，也是处理的过程,科学的质量管理方法-PDCA循环,Plan-计划：确定质量管
2、理目标Do-执行：实施管理目标及计划Check-检查：全面检查发现问题Action-处理：总结经验改正不足 PDCA表明了质量管理活动的四个阶段，每个阶段又分为若干个步骤。,戴明环-四个阶段,计划阶段：现状调查、原因分析、确定要因、执行计划四个步骤。执行阶段：实施上一阶段所规定的内容，包括计划执行前的 人员培训，它只有一个步骤：执行计划。检查阶段：计划执行过程中或执行后检查执行情况，是否符 合计划的预期结果。只有一个步骤：效果检查。处理阶段：根据检查结果采取相应的措施，巩固成绩，把成 功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问 题转入下一个PDCA循环去解决，包括两个步骤：巩固措施和下一步打算
3、。,PDCA循环螺旋式上升,不断循环不断改进不断提高 不仅是质量管理活动规律的科学总结，是开展质量管理活动的科学程序，也是一种科学管理的工作方法，它同样可以在质量管理活动以外发挥重要效用。,护理质量,是指护理人员为患者提供护理技术和生活服务的效果、优劣程度；是衡量护理人员素质、护理领导管理水平、护理业务技术和工作效果的重要标志。实际服务质量服务对象的期望值 质量是核心 体制是保证 机制是动力,护理质量,护理质量是反映护理服务活动符合规定，满足护理服务对象明确与隐含需要的效果符合规定是指护理人员的工作行为符合职业道德的规范，各项操作符合技术操作规程；明确的需要是指护理服务对象明确提出的、需要护理
4、人员解决的问题；隐含的需要是指服务对象存在但未明确提出寻求帮助的问题；,护理质量-患者满意,实际服务质量：服务质量+技术质量=护理质量服务对象的期望值：强调病人的满意度护理质量具有可比性护理质量更加公开化“以比较低廉的价格提供比较优质的服务”,护理质量的重要性,护理质量的提高是取得良好医疗效果的重要保证护理质量已经成为病人选择医院、医保选择定点医院的重要因素医疗卫生服务由卖方市场转向买方市场后，各医院之间的竞争日趋激烈入世后国外医疗机构的涌入，冲击国内医疗市场，竞争胜出的法宝就是提高医疗质量,以质量打造品牌,“品牌”是竞争中的法宝，在我国的医疗市场中，品牌效应是不可忽视的。良好的医疗、护理质量
5、是北京协和医院的品牌标志。,护理质量的持续改进,提升医院的整体实力的需要医院生存与发展的需要打造医院品牌的需要形势的需要防范医疗纠纷的需要,护理质量管理,护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。开展护理质量管理必须建立护理质量管理体系并有效运行，护理质量才有保证要制定护理质量标准，有了标准，管理才有依据对构成护理质量的各要素，按标准进行质量控制，才能达到满足服务对象需要的目的,护理质量管理的原则,病人第一的原则预防为主的原则事实和数据化的原则以人为本，全员参与的原则质量持续改进的原
6、则,护理质量控制过程,确定标准衡量实际绩效，并与标准进行比较采取管理行动纠正偏差或不适当的标准,质量控制的基本类型,输入环节前馈质控预防出现问题 过程环节同期质控问题发生时予以 纠正输出环节反馈质控问题发生后加以 纠正、改进,以患者为中心,了解患者当前和未来的需求或期望将患者的需求或期望转化为患者要求将患者要求传达到整个医院加强与患者联络就有关患者满意的信息实施监视和测量持续改进护理过程和服务水平，使患者满意,改变服务理念,为谁工作（医院、病人。出发点不同，效果不同。）医患沟通（治疗过程医患双方商量确定，花大量时间）服务态度（技术高服务好）医护沟通（护士参与查房是为了更好地开展护理工作）医疗事
7、故调查（对事不对人，怎样防范）签手术同意书（病人自己签字是对本身的尊重）,护理质量管理的措施,建立护理质量监控组织体系建立护理质量监控信息体系完善各项规章制度制定护理质量考核方案实施护理质量监控,医院的护理质量控制体系,三级护理质量控制体系护理部质控组科质控组病房质控组,控制体系人员构成,护理部质控组：专职人员（护理部副主任 两名护士长）科质控组：兼职人员（副总护士长、各病房护士长）病房质控组：护士长、教学老师,护理部质控组的工作职责,制定、修改各项护理工作考核标准制定质控工作年计划及每季度、每月考核内容检查考核各项护理工作汇总考核结果，进行分析及统计学处理，及时反馈各科室提出整改措施，持续提
8、高护理质量,科级质控组工作职责,负责科内护理人员质量教育落实各项规章制度及护理质控目标制定并按时完成本科护理质量自查方案反馈其他科室存在的质量问题参与院内组织的医疗质量监控检查工作,病房质控组工作职责,负责病房护理人员质量教育落实各项规章制度及护理质控目标制定并按时完成本病房护理质量自查方案参与科内组织的护理质量监控检查工作,建立护理质量监控信息体系,收集外部质量信息来自病人、社会多方质量信息设立病人意见建议箱、病人投诉接待部门上级部门、行业学会检查反馈意见自请院外行业专家进行有针对性的检查,建立护理质量信息体系,收集内部质量信息 来自职能处室、科室间、中层干部、普通员工的质量信息成立护士工作
9、委员会,完善各项规章制度,建章立制，完善各种规章制度、诊疗常规、操作规范。北京协和医院护理管理规章制度北京协和医院各级护理人员职责北京协和医院各项护理操作常规北京协和医院护理紧急风险预案,护理质量考核,考核范围：各临床科室、门急诊、手术室、供应室、血透室等考核的基本单位：病区考核时间：月考评、季度考评、年终考评方法：全面检查与抽查相结合内容：围绕护理指标，以护理常规工作的监督检查和对 护理缺陷管理为中心,临床科室考核内容,护理指标完成情况护理规章制度执行情况医疗安全防范措施落实情况护理病理质量护理质量,实施护理质量监控,各病房每月检查至少一次（病房每周三次）全院满意度调查每季度一次（调查表不同
10、）特殊科室每季度综合检查至少一次急诊室（急诊观察室）每月检查一次全年规范、培训并考核四项护理操作CPR操作每年考核一次,实施护理质量监控,检查病室规范危重病人护理质量护理文件的书写质量护理操作质量护理交接班质量护理缺陷管理,护士对危重病人病情掌握情况表,一般资料诊断病情：入院原因，现在身体状况，现在心理状况，既往史，异常化验，辅助检查治疗护理：主要用药及目的。护理治疗，手术名称、日期护理：观察重点，护理措施,护理文件书写质量,规范护理文件书写,护理缺陷管理,定义：护理缺陷是指在护理活动中出现技术、服务、管理等方面的失误。包括：护理事故和护理差错。,护理事故,护理事故是指在护理工作中，由于护理人
11、员的过失，直接造成病人死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍。违反规章制度 违反护理常规 违反操作常规,护理差错,定义：在护理工作中，因责任心不强，工作疏忽，不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成了精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者。严重护理差错：身心痛苦、影响治疗、但未造成严重后果。一般护理差错：轻度身心痛苦或无不良后果。,处理程序,保护患者：密切观察，通知医师，及时纠正，将错误 的危害降至最小。逐级上报：及时，24小时内。夜班通知夜班护士长。封存有关物品：输液器、注射器、残存药液、血液 药物等容器。登记填写护理给药差错登记表。科室在
12、一周内组织护理人员：分析原因讨论、提出 处理意见和改进措施。处理：口头批评、书面检讨、经济处罚、质控减分。,护理缺陷管理,皮肤压力伤观察表管路滑脱报告登记表跌倒报告登记表,护理部检查内容,综合检查（20%):对整个病房工作的全面了解重点检查（70%):按计划每月有一项重点检查 内容夜班检查（10%）：全面了解夜班护理工作情况 处理突发事件、进行人力调 配、完成护理部布置的重点 检查内容,质量管理-加分项目,特殊事件受表扬的人或事病人满意度调查中点名表扬的突出者医疗护理差错及时被发现，堵塞漏洞者院外带来的护理并发症，精心护理后痊愈,质量管理-减分项目,发生护理差错护理纠纷、投诉经核实有护理缺陷病
13、人满意度调查中点名批评者发生护理并发症隐瞒不报者,有效机制及量化标准,每月质控检查结果在护士长会上进行讲评每月护士长会进行一次护理差错分析每季度进行一次病人满意度调查年终将质控总分进行统计、排序给药差错评价量表病人皮肤压力伤评定标准及申报制度全院护理会诊制度,建立有效的奖惩机制,每月质控检查总分未达标者（90分）按比例扣发劳务费发生差错、违纪、纠纷等情况扣发劳务费质控检查总排分末位科室的护士长，换届时不再聘用,建立有效的奖惩机制,对病人提出表扬、堵塞护理差错等的护士予以奖励年终质控获高分的病房给予集体奖励管理规范的病房护士长给予奖励，并作为评选优秀护士长的主要条件设立一些单项奖励，如：优秀服务
14、奖、静脉输液能手奖等,人事管理,护士长的选拔：年终进行述职报告实行量化考核末位淘汰责、权、利明确,人事管理,严格把好职称晋升质量关发表文章科研成果教学工作出勤情况平时考试成绩专科轮转有无护理差错、纠纷、投诉、违纪医德医风表现等,人事管理,选拔新护士综合评定学生的在校成绩、工作能力、品德表现等面试 试用期护士量化考核表每季度对其进行理论、操作考试一年培训计划,人事管理,针对不同层次护士制定培养计划工作5年以内的年轻护士必须经过至少3个专科以上的轮转本科毕业的护士制定了专门的培养计划,专业素质培训,护士长管理培训班教学老师管理培训班新护士培训班CPR培训与考核各种培训（护理部、科级、病房）,加强医
15、疗风险管理建设安全医疗体系,医疗安全是护理质量的第一步医疗安全是护理质量中最重要的一个部分没有安全就没有质量,医疗伤害严重吗？,美国1999年报告约有4400098000例住院病人死于医疗差错。一些国家多项调查，全球有3.516.6%的住院病人接受过不合理的治疗，约十分之一的住院病人蒙受因医疗不当而造成的不必要伤害。医疗差错导致病人死亡人数高于交通事故。造成170290亿美元的经济损失，其中医药费约占50%。,日本医疗不良事件统计（near misses),调查对象：300床以上，218家医院，11000位护士 点滴注射 3496 件 31.4%跌倒 1754 15.7%口服药 1438 12
16、.9%检查 260 2.3%手术 241 2.1%医疗仪器 241 2.1%其他 3718 33%,台湾医疗不良事件统计2004年,给药错误（口服和针剂）3125件 22.2%医疗处置导致的感染 1566 11.1院内跌倒导致严重伤害 1451 10.3手术中或手术后并发症 1374 9.8呼吸器相关意外导致病人伤害 1234 8.8点滴泵失常导致病人伤害 953 6.8约束病人导致的伤害 837 6.0住院病人自杀 769 5.5意外针扎事件导致病人伤害 768 5.5输血血错误 598 4.3手术病人或手术部位错误 478 3.4病人辨识错误 460 3.3误用高危险药物导致病人伤害 45
17、0 3.2,世界卫生组织呼吁,减少医疗事故，确保病人安全2004年10月27日宣布正式成立“世界病人安全联盟”世界卫生组织指出：病人安全问题在全世界各国不同程度地存在，但在发展中国家尤为严重。,如何促进病人安全?,保障病人安全的29项措施29 Safe Practices for Improving Patient Safety,2006年，中国医院协会在充分借鉴国际先进经验和深入分析我国医疗卫生工作时间的基础上，提出2007年患者安全目标及可以有效降低不良事件发生率，保障病人安全的29项措施,2007年患者安全目标,提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度提高病房与门诊用药的安全
18、性建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“危急值”报告制严格防止手术患者、部位及术式错误的发生严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生鼓励主动报告医疗不良事件,（一）提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度,1。进一步完善与落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药或输血时，应至少同时使用两种患者识别的方法（不得仅以床号作为识别的依据）。2。在实施任何介入或其他有创高危诊疗活动前，责任者都要用主动与患者（或家属）沟通的方式，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作。,3。完善关键流程识别措施，即在各关键
19、的流程中，均有患者识别准确性的具体措施，交班规范与记录文件。（1）急诊与病房，与手术室、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书（2）手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书（3）产房与病房之间流程管理的识别具体措施、交接规范与记录文书4。建立使用“腕带”作为识别标示制度；至少应对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前识别病人的一种手段，并首先应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。,（二）提高病房与门诊用药的安全性,5。病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查均有相应的规
20、范；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。6。病房药柜存放高危药品有规范；不得与其他药品混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）。肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品单独存放，有醒目的标志。7。病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置。8。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序，医师、护士须知晓这些观察制度和程序，并能执行。9。在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。10。病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士须知晓这些观察制度和程序，并能执行。11。药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。12
21、。进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，预防输液反应。,（三）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱,13。紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时双重检查的要求（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。14。对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查（包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可提供医师使用。,（四）建立临床实验室“危急值”报告制,15。临床实验室应根据所在医院就医患者情况，制定出适合本单位的“危急值”报告制度。1
22、6。“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。17。“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。18。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、存储、运送、交接、处理规定，并认真落实。,（五）严格防止手术患者、部位及术式错误的发生,19。建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。20。有术前由手术医师在
23、手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。,（六）严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范,21。制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必须的保障。22。制定并落实医护人员在手术操作过程中使用无菌医疗器械（器具）规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。,（七）防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生,23。认真实施有效的跌倒与压疮防范制定与措施。24。建立跌到与压疮的报告认定制度。25。做好基础护理，要配合用好护理人力资源，开放床位与病房上岗护士配比1：0.4。,（八）
24、鼓励主动报告医疗不良事件,26。医院要倡导主动报告不良事件，有鼓励医务人员报告的机制。27。积极参加中国医院协会自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。28。形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境，有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。29。医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上、从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进案例。,医疗安全管理的措施,发现风险 分析风险 制定防范与改进措施持续改进,发现风险,建立畅通的医疗差错报告渠道专人负责，强调保密,分析风险,关注事实，关注流程善于发现系统误差,制定防范与改进措施,工作安排是否合理治疗活动是否有章可循工作流程是否清晰、简明仪器设备工作状态是否良好物品的摆放和标识是否清楚责任是否明确、制度是否完善工作人员间的沟通是否畅通对于有创操作是否有严格的准入制度,“三讲”,讲医疗安全讲护理质量讲护患沟通,谢 谢！,
