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1、支气管扩张症 bronchiectasis,定义definition 支气管扩张大多继发于支气管及其周围组织慢性炎症和支气管阻塞，尤其是麻疹、百日咳后支气管炎，导致支气管壁破坏、管腔变形和扩张。临床表现为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咳血。,【病因和发病机制】etiological factor 一、支气管-肺组织感染和1麻疹、百日2肺结核3肿瘤、异物吸入、支气管外 压,二、支气管先天发育缺陷和遗传 因素 1.巨大气管-支气管症 tracheobronchomegaly 2.Kartagener综合征 3.遗传性肺囊性纤维化 4.1-抗胰蛋白酶缺乏症 三、免疫功能失调,【病理和病理生理】一、粘膜表面
2、溃疡，纤毛柱状上皮 鳞状化生二、管壁弹力纤维、肌层及软骨受损，管腔变形扩张三、毛细血管扩张、血管曝露、支气管动脉与肺动脉终末支扩张吻合形成血管瘤,四、炎症蔓延到临近肺实质五、阻塞性通气障碍、通气/血流 小于正常、动-静脉样分流、弥散功能障碍六、肺动脉高压、肺源性心脏病,【临床表现】【症状】一、童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史。二、慢性咳嗽大量脓痰和反复咯血。三、干性支气管扩张。四、反复继发感染。五、后期肺、心功能受损。,【体征】紫绀、杵状指、局限性固定性湿性罗音。,【诊断】一、病史二、体征三、X线（平片、支气管造影），CT，HRCT四、纤维支气管镜五、支气管造影,【鉴别诊断】一、慢性支
3、气管炎二、肺脓肿三、肺结核四、先天性肺囊肿五、弥漫性泛细支气管炎,【治疗】一、积极促进排痰 1祛痰 2解痉 3体位引流 4纤维支气管吸痰、灌洗 二、控制感染三、手术治疗,五、治疗咯血 1一般止血药 2垂体后叶素 3防止大咯血窒息 4支气管动脉栓塞术,肺结核,定义：,由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，是最常见的结核病。,肺结核病理改变及演变,基本病理改变：-渗出性病变：1.小叶性渗出性病变：如同一般的支气管肺炎，小斑片状，中央密度高，多呈支气管分布，称为小叶性结核性肺炎（干酪性肺炎）。2.大叶渗出性病变：渗出性病变迅速产生组织坏死，形成以变质为主的病变（液化区、溶解区），这种空洞的出现是结核
4、性肺炎的特征。3.肺段性结核浸润：超出小叶范围，见于浸润性肺结核，原发综合征。-增殖性病变-变质性病变,肺结核病理改变及演变,基本病理改变：-增殖性病变：结核结节为典型的增殖性病变，小者为粟粒，大超过小叶，梅花瓣状为典型的腺泡增殖性病变。-变质性病变：结核菌毒力较强，机体变态反应高，坏死成干酪样，引流支气管排出成空洞；可经支气管、血管播散。,肺结核病理改变及演变,病理演变：干酪样坏死：渗出凝固性坏死液化和空洞形成：液化坏死空洞。结核的愈合：-消散-纤维化-钙化,肺结核临床表现,可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗。伴随肺外症状：相应部位临
5、床表现。,肺结核临床分期,进展期：-新发现活动性病变-病变较前增大增多-新出现空洞或空洞增大-痰内结核菌阳性。以上任意一项都属进展期。,肺结核临床分期,好转期：-病变较前缩小；-空洞闭合或缩小；-痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查。稳定期：-病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性；-空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上。属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈。,肺结核临床分型,原发性肺结核（原发综合征及胸内淋巴结结核）血行播散性肺结核（急性、亚急性、慢性血行播散性肺结核）继发性肺结核（浸润性、纤维空洞、干酪性肺炎）结核性胸膜炎（结核性干性、渗出性、脓胸）其他肺外结核。,肺
6、结核影像表现,原发性肺结核：-原发综合征-胸内淋巴结结核,原发综合征,均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核。,均匀、随机分布的急性粟粒性肺结核。,血行播散型肺结核,肺结核影像表现,浸润型肺结核：属继发性-多发生于两肺尖及锁骨上下区-结核空洞性病变,28f/y,咳嗽、午后低热（1）,28f/y,咳嗽、午后低热（2）,空洞,树丫征,28f/y,咳嗽、午后低热（3）,诊为：活动性肺结核气道播散,肺结核影像表现,浸润型肺结核：-结核球：-干酪性肺炎：,不常见肺结核的影像表现,纵隔、肺门淋巴结增大 支气管内膜结核 老年人肺结核,支气管内膜结核,螺旋CT表现为气管或大支气管管壁增厚、管腔不规则变窄及息肉样肿块
7、、支气管周围软组织增厚、淋巴结肿大。这些病变均可引起支气管管腔的不同程度的狭窄和阻塞，造成远端肺的实变和不张，易与中央型肺癌相混淆。,肺结核,鉴别诊断：球形影与周围型肺癌鉴别。肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎）粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移瘤、炎症）,右中下肺结核支气管播散,肺结核支气管播散,肺结核支气管播散,肺结核支气管播散,小结,好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征。鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查。,治疗,化学治疗药物其他,护理,（一）常用护理诊断1.气体交换受损：与大量胸腔积液压迫肺使其不能舒张、气体交换面积
8、减少有关2.清理呼吸道无效：与分泌物增多有关3.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关4.活动无耐力：与疲劳、营养不良、慢性低热有关体温升高：与结核菌感染有关5.身体舒适改变：与肺结核有关6.潜在并发症：咯血窒息、气胸、呼吸衰竭等,（二）护理措施,1.一般护理 饮食、休息、活动、病情观察 预防传染：焚烧2.对症护理 维持呼吸道通畅 营养支持、体液补充 促进身体舒适3.用药护理*全程督导化疗*治疗知识介绍*自护能力培养,健康指导,（1）肺结核的预防 1）控制传染源*病人隔离（活动性肺结核）*病例报告*病例管理,2）切断传播途径,（1）注意个人卫生（2）严格消毒隔离（病人一切用品等
9、)（3）尽量减少与健康人接触（4）医护人员消毒隔离3）保护易感人群（1）接种卡介苗（2）高危人群教育,（2）生活指导,（3）用药指导（4）定期复查,原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)一、概述起源于支气管粘膜或腺体的肿瘤1997WHO报告肺癌属癌症死因第一位每年138万肺癌新病例，女性39万，男性99万全世界98.9万人死于肺癌我国占癌症死因第三位，20年来肺癌死亡率增加118.85%,二、病因及发病机制（一）吸烟国内的调查80%-90%男性肺癌与吸烟有关，死亡率与吸烟量、年限、开始年龄呈正相关，苯异芘是致癌的主要物质（二）职业致癌因子石棉，无机砷化
10、合物，焦油等（三）空气污染工业废气，公路沥青，汽车尾气，苯异芘（四）电离辐射（五）饮食与营养ViTA缺血（六）其他,三、病理和分类（一）按解剖部位分类1、中央型：发生在段支气管以上的癌约占3/4，以鳞状细胞癌和小细胞未分化癌多见。2、周围型：段支气管以下1/4，腺Ca多见。（二）按组织学分类按细胞分化程度和形态特征分为鳞状上皮细胞癌，小细胞未分化癌，大细胞未分化癌和腺癌。,2、小细胞未分化癌肺癌中恶性程度最高的一种，占10%-15%，患者年龄较轻，40-50岁，多有吸烟史，癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，对化疗、放疗敏感。3、大细胞未分化癌包括巨细胞癌和透明细胞癌，中央型，周围型均有，转移
11、较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。4、腺癌女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，周围型肺Ca以腺癌多见，占原发肺癌的25%，富血管，局部浸润和血行转移较鳞癌早，易转移至肝、脑和肾，更易累及胸膜引起胸腔积液，细支气管肺泡癌也属此类。5、其他：类Ca，支气管腺体Ca,三、临床表现（一）原发肿瘤引起的症状1、咳嗽：刺激性干咳，高音调金属音，继发感染可有痰量增加，细支气管肺泡癌大量痰。2、咳血：中央型多见，痰中带血或间断血痰。3、喘鸣：支气管部分阻塞所致4、胸闷、气急：肺门淋巴结转移压迫，胸膜转移至大量胸水、心包转移、上腔V阻塞均可引起。5、体重下降6、发热（二）肿瘤局部扩展引
12、起的症状1、胸痛：30%肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁,2、呼吸困难：吸气性多见3、咽下困难：癌侵犯或压迫食道4、声音嘶哑：癌直接压迫或转移到纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经。5、上腔V压迫综合征：癌侵犯纵隔，压迫上腔静脉，使之回流受阻，发生头部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。6、Horner综合征：肺尖部的肺癌称上沟癌，压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部及胸壁无汗或少汗。（三）癌远处转移引起的症状1、肺癌转移到中枢神经系统2、转移到骨骼3、转移到肝4、转移到淋巴结锁骨上淋巴结常是转移的部位。,（四）癌作用于其他系统引起的肺外表现包括内分泌、神经肌肉、结缔组织，血
13、液系统和血管的异常改变，1、肥大性骨关节病：在上下肢长骨远端发生杆状指（趾）和肥大性骨关节病。2、分泌促性激素3、分泌促肾上腺皮质激素样物质，引起柯兴综合征4、分泌抗利尿激素：引起稀释性低钠血症5、神经肌肉综合征：多见于小细胞未分化癌6、高钙血症7、类癌综合征四、影像学及其他检查（一）胸部X线检查1、中央型肺癌：单侧不规则的肺门部肿块，分叶，毛糙，阻塞性不张或阻塞性肺炎，“S”型X线征象。,2、周围型肺癌早期小斑片状阴影，动态观察肿块呈圆形或类圆形、分叶、切迹、毛剌，厚壁偏心空洞，胸腔积液3、细支气管肺泡癌结节型与周围型肺癌类似，弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶，边界清楚，密度较深。（二
14、）CT对大于3mm的病灶能发现，能检查隐袭部位的病变，还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。（三）磁共振（MRI）与CT在肺癌的诊断价值相似，在明确肿瘤与大血管关系方面明显优于CT，在发现小病灶方面不如CT，氧气瓶、呼吸机不能带入，安起搏器者禁忌，适应于：临床上确诊为肺癌，需进一步了解肿瘤部位、范围、与血管的关系，疑为肺癌而胸片、CT均阴性者。,（四）痰脱落细胞检查对中央型肺癌诊断价值较大，一般连续送3-4次。（五）纤维支气管镜检查近端气道内的肿瘤镜检配合活检，刷检阳性率90-93%，小病灶（400年支）有下列情况疑为肺癌：1、无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周，治疗无效，或原有慢性病咳嗽性质改
15、变者。,2、持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者。3、反复发作的同一部位的肺炎。4、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物 吸入，抗炎治疗差。5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指6、X线上的局限性肺气肿或不张7、孤立性病灶和单侧肺门增大者8、原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者9、无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。（二）鉴别诊断：1、肺结核：肺结核球：年轻患者，无症状，多位于结核好发部位，边界清楚，密度高，钙化点，周围纤维结核灶。,肺门淋巴结结核：多见于儿童或老年，多有发热等结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性，抗结核有效，CT、纤支镜等检查。急性粟粒性结核：
16、年轻，有结核中毒症状，X线大小一致，均匀，密度淡。2、肺炎：与癌性阻塞性肺炎鉴别，肺炎起病急，发热，抗菌治疗有效，X线、CT、纤支镜、痰检查。3、肺脓肿：起病急、中毒症状明显，大量脓臭痰，WBC，中性分类，X线光滑空洞、液平。CT、痰检。六、临床分期国际抗癌联盟分期（TNM），见书上表,（一）手术治疗非小细胞肺癌期和期病人应行以治愈为目标的手术切除治疗，期病人行原发病灶+受累淋巴结清扫，小细胞肺癌就诊时已有转移，一般不行手术治疗。手术治疗要求肺功能FEV1/FVC50%。（二）化疗小细胞肺癌对化疗有较高反应性，常有的化疗方案有CAO、CAO+VP-16、PE等方案（三）放疗分为根治性和姑息性，目的是抑制肿瘤发展，对控制骨转移性疼痛、骨髓压迫、上腔静脉阻塞综合征及脑转移、咯血等有疗效。（四）其他局部治疗介入治疗、纤支镜、近距离腔内放疗（五）生物制剂（六）中医中药,
