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1、支气管扩张的护理查房,一、病史汇报,病史汇报,XXX，女性，75岁，住院号：XXX。患者系“反复咳黄脓痰10余年，气喘5年，加重2天”于2013-05-16日入我院急诊科。急诊静滴多索茶碱0.3g、加强龙80mg抗炎平喘治疗后考虑病情危重平车送入我科继续监护治疗。,病史汇报,患者慢性咳嗽病史10年，近5年活动耐力明下降，生活不能自理，每年发病超过3个月。近半年卧床不起，2013年4月曾住安医治疗。近半年进食极差，消瘦明显，现体重不足27kg，十余年前曾因肠梗阻行手术治疗，术后出现切口疝，未予处理。,病史汇报,患者入科时深昏迷，GCS3分，气管插管接呼吸气囊，血氧饱和度测不出，血压测不出，瞳孔约
2、3mm,对光反射消失，HR为0。立即予持续胸外心脏按压，肾上腺素1mg静推后，20:00患者恢复自主心律。,病史汇报,患者5.17置右锁骨下深静脉，去甲肾上腺素根据血压调节，冰帽脑保护中，胃肠减压中，神志中昏迷GCS6分。5.17血清白蛋白25.3g/L，5.20医嘱予白蛋白静滴。5.20痰培养出铜绿假单胞菌，5.27换成哌拉西林他唑巴坦抗炎。,5.29神志浅昏迷，GCS8分，患者三天未解大便，医嘱予乳果糖15ml po Bid至6.17停6.2患者四肢抽搐眼球上翻，遵医嘱予苯巴比妥肌肉注射。6.16 19:00体温38.7度，遵医嘱予物理降温。,6.17更换深静脉导管，回抽胃液为褐色胃内容物
3、，遵医嘱予胃肠减压，静滴兰索拉唑，6.24停医嘱。患者今日抽搐，遵医嘱予苯巴比妥肌注。6.18日尿培养结果热带假丝酵母菌，医嘱予氟康唑抗真菌治疗。遵医嘱予膀胱冲洗，加强会阴部护理。,现阶段患者神志浅昏迷，双侧瞳孔约3mm对光反射灵敏。口插管接呼吸机应用中，胃管接鼻饲能全力500mlQD。补液经右股深静脉滴入，血压去甲肾上腺素维持，保留导尿畅，色黄。患者恶液质，下腹正中可见一约20cm*20cm包块，四肢肌肉萎缩明显。治疗上予抗感染、营养脑细胞、解痉、祛痰及营养支持治疗。,病史汇报,入院诊断：支气管扩张合并感染 慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭 恶病质 切口疝,化验检查,血常规5.16 白细胞 23.
4、64 109/L中性粒细胞 91.5%,二、相关知识介绍,相关知识介绍,支气管扩张的定义,指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉 和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。,支气管扩张bronchiectasis,CT 正常.支气管扩张,病理,支气管管壁破坏 柱状扩张、囊状扩张、不规则扩张,病因与发病机制,（1）支气管-肺组织感染和支气管阻塞婴幼儿时期肺部疾病 麻疹、百日咳、肺炎成人：慢支、哮喘、肺结核、肺癌等（2）先天发育缺损和遗传性疾病 如肺囊性纤维化 存在抑制纤毛活动的物质-支气管粘液腺分泌增多-阻塞气管-感染先天性抗1胰蛋白酶缺乏。（3）全身性疾病，可能与机体免疫功能失调等因素有关,发病机制,
5、反复感染 破坏支气管壁平滑肌和弹性纤维 削弱管壁的支撑作用支气管阻塞 肺不张 胸腔内负压直接牵拉 支气管扩张变形,临床表现,1、慢性经过 小儿或青年发病 2、反复发作下呼吸道感染 初始症状不明显3、典型症状 慢性咳嗽 大量脓痰 和（或）反复咯血4、全身毒血症状 发热、盗汗、食欲下降、消瘦、贫血等，儿童 可影响发育,咳嗽：与体位改变有关-扩张部位分泌物积储，体位改变时分泌物刺激支气管粘膜引起咳嗽、咳痰。估计痰量：150 ml/D-重度痰液特点：分层：泡沫、下悬脓性成分上层 混浊粘液-中层 坏死组织沉淀物-下层,体征,（1）早期 无症状 炎症体征 固定持久的局限性粗湿啰音（2）后期 肺气肿、发绀、
6、杵状指 营养状态,五 诊断,童年病史 百日咳 麻疹 反复支气管肺炎临床症状 反复咳嗽 大量脓痰 反复咯血体症 下胸部固定、持久粗湿罗音胸部X线 胸部CT支气管造影,七 治疗,保持呼吸道引流通畅控制感染 急性感染期的主要措施外科手术治疗咯血的处理,保持呼吸道引流通畅 1.祛痰剂 2.支气管舒张药 3.体位引流 4.纤维支气管镜吸痰,预防,防治急慢性呼吸道感染增强机体免疫功能和防病能力治疗副鼻窦炎和扁桃体炎注意防止异物、有害气体误吸,三、护理查体,查体重点,肺部的视触扣听,护理诊断,1、清理呼吸道无效 2、体温过高3、感染4、营养失调 低于机体需要量5、便秘6、有皮肤完整性受损的危险7、有深静脉血
7、栓的危险8、潜在并发症：咯血,5.16 P1：清理呼吸道无效-与痰多粘稠、咳痰无力有关,I：1、给予定时翻身拍背，加强气道湿化、温化，促进痰液的排除。2、妥善固定口插管，保持呼吸道通畅。3、吸痰Prn，保持呼吸道通畅，患者体位改变时痰液多，翻身后要及时吸痰。4、遵医嘱使用祛痰药物。O：6.25 患者痰液及时吸出，没有发生痰液堵塞窒息,6.16 P2：体温过高-与感染有关,I：1、严密监测体温变化，Q4H测体温。2、发热时遵医嘱给予物理或药物降温，并做好体温变化监测。3、出汗后及时更换衣物被服，加强皮肤护理，加强补液，防止虚脱。O：6.20患者未出现体温过高。,5.16 P3：感染-与患者痰多淤
8、积及各种侵入性导管置入有关,I：1、监测体温、血象等感染指标，及时通知医生。2、加强导管护理，加强口腔、会阴护理，严格执行无菌操作原则。3、接触患者前后及时洗手。4、遵医嘱给予抗炎药物的应用。O:患者未复查血常规，无法评价。,5.16 P4：营养失调 低于机体需要量-与慢性感染疾病消耗有关,I：1、禁食时给予静脉营养应用。2、遵医嘱予白蛋白应用，静滴白蛋白速度应慢，防止机体脱水。3、遵医嘱予能全力鼻饲。O:5.31白蛋白29.2g/L。患者营养状况仍未改善，仍需加强营养。,5.29 P5：便秘-与长期卧床有关,I:1、遵医嘱予乳果糖口服 2、予环形按摩腹部 3、给予开塞露应用O：5.31患者大
9、便正常。,5.16 P6：有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关,I：1、使用气垫床 2、q2h翻身，翻身时避免牵拉拖拽。3、患者易出汗，易发生汗疱疹，适当减少盖被，通风散热，保持皮肤清洁干燥，及时温水擦洗，避免刺激性物品接触。4、加强营养O：6.25患者未发生压疮。,5.16 P7 有深静脉血栓的危险 与长期卧床有关,I：1、给予被动肢体按摩。2、密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度。3、必要时给予抗血栓药物应用。O：6.24患者未发生深静脉血栓。,5.16 P7 潜在并发症：咯血,I:1、一般护理 小量咯血 静卧休息。大量咯血 绝对卧床，患侧卧位，尽量避免搬动病人 大咯血者禁食；2、病
10、情观察 密切观察病人有无呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、大汗淋漓等窒息先兆，定期监测体温、心率、呼吸、血压，记录咯血量、痰量及其性质。3、保持呼吸道通畅（最主要）O：6.25患者未发生咯血。,新进展,新进展,中西医结合治疗支气管扩张症与中医“肺络张”相类似，据其临床特点归属中医学“咳嗽”“咯血”“肺痈”等范畴。此病多反复发作，迁延难愈。中医学最大的特点是整体观念和辨证论治，不同中医学者通过对支气管扩张咯血辨证后，分别给予清肝泻火、凉肺止血、滋阴降火、清肺止血等治法，亦有较好疗效,新进展,应用纤维支气管镜灌洗可吸出大量脓性痰液 支气管肺灌洗可直达病灶部位 准确消除支气管内炎症分泌物 解除阻塞 灌洗吸引排出大量炎性分泌物 目的性强 效率高 局部注入抗生素 止血药 可直接起到杀菌止血效果 减少全身用药量 同时取痰培养污染少 阳性率高 结果准确 可进行针对性选药 起到快速止血 控制感染 改善患者胸闷 发热等临床症状 收到较好的临床效果 达到治愈目的 显著降低手术率。,讨论,大家对支气管扩张患者痰液的有效清除有何见解？,
