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1、新农合医疗服务行为监管,省卫生计生委基层卫生处2016.05,常见医疗服务违规问题,1.过度用药,3,1.1 超疗程、剂量、范围用药,超疗程、超剂量、未优先选择甲类药物（用药档次过高偏贵）抗菌药物中成药辅助药物重复使用功能相同或类似的药物营养支持药物抗菌药物，麻醉药免疫制剂活血化瘀中成药,（一）过度医疗,1.过度用药,4,1.1 超疗程、剂量、范围用药,过度联合应用中成药（活血化瘀药）三联、四联甚至更多用药更换药品无时间间隔，病程无分析。中成药临床应用指导原则明确指出：多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则，功能相同或基本相同的中成药原则上不易叠加使用。对长期使用的在每疗程间要
2、有一定的时间间隔。某医院一冠心病患者输液加口服，同时应用25种药品，其中包括灯盏花素片、复方血栓通片、脑心通丸、醒脑静注射液、血塞通注射液、血塞通颗粒等活血化瘀中成药,（一）过度医疗,1.过度用药,5,1.2 滥用营养药等辅助药物,（一）过度医疗,一些医院在患者营养中等、无进食障碍的情况下，给予氨基酸、维生素等营养药物。小手术住院期间普遍应用水溶性维生素、脂溶性维生素、复方氨基酸医院使用金额靠前的往往不是治疗药物,麻醉药滥用：某医院，先心手术，总费用26249元，2个小时手术，手术过程顺利，用13种麻醉药，费用4077.67元。,1.过度用药,7,1.3 无指征用药,主要体现在营养支持药物、促
3、进细胞神经修复药物（奥拉西坦）、中成药，预防性用药集中表现在应用质子泵抑制剂（兰索拉唑）预防应激性溃疡、肿瘤化疗辅助用止吐药物（托烷司琼）应用在预防全麻术后止吐方面。如：某医院肛肠科阑尾炎、痔疮、肛裂等手术预防性应用兰索拉唑、泮托拉唑,（一）过度医疗,1.过度用药,8,1.4 超目录限定用药,新农合报销药物目录对部分药品的适应范围和使用指征进行了明确限定如哌拉西林他唑巴坦，限重度感染果糖、转化糖、转化糖电解质限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者,（一）过度医疗,2.过度诊疗,9,2.1 过度检查,（一）过度医疗,个别医院在患者入院后进行与疾病不相关检查、频繁检查、重复检查或应用高端检验方法等
4、。电化学发光法过度使用杀菌型超声耦合剂打包检查阑尾炎切除术中脑电监测,2.过度诊疗,10,（一）过度医疗,某医院一不完全性肠梗阻患者住院10天内，行常规心电图检查2次、心室晚电位1次、心率变异性分析1次、同步十二导联动态心电图1次、彩超常规1次、颅内段血管彩超1次、颈部血管彩超1次、双肾及肾血管彩超1次、心脏彩超2次。,11,12,某医院，先心手术，总费用40000元，血气测试及血气测试片费用9831.1元，同级别医院该项检查平均费用1500元。,13,2.2 过度治疗,一些医院的治疗超过患者疾病的治疗需要、扩大治疗范围或者超疗程用药，而给病人造成不必要的痛苦与经济上的浪费。,（一）过度医疗,
5、2.过度诊疗,14,2.2 过度治疗,某医院星状神经节阻滞治疗慢性肾炎280元*22次，非常规治疗手段，应门诊治疗，不应由新农合支付。如某患者住院52天，雾化吸入共计1482次，平均每天达28.5次。,（一）过度医疗,2.过度诊疗,15,2.2过度治疗,过度使用理疗、康复和中医项目部分医院在开展理疗、康复、中医项目时，同时使用七、八个甚至十几个项目，其中包含部分不必要的同类同质项目，还有个别医院存在无指征应用康复项目问题。某县级精神病医院对所有病人每天实施针刺治疗，最多的连续针刺60多天。,（一）过度医疗,2.过度诊疗,16,国家基本医疗保障医疗康复项目,17,18,该患者应用了低频脉充电治疗
6、等11种治疗项目和训练。该院申诉称“每个项目平均30分钟，每天10个项目，大约需5个小时，故白天能完成当日的治疗。”,19,2.3过度使用高值耗材,个别医生或医院，过度追求新技术、新疗法及高档耗材、药品，造成农合资金极大浪费。如：缝合器、闭合器、吻合器、钉仓、钛夹、手术特殊缝针、止血纱布、止血海绵、胶原蛋白粘合剂、医用生物膜、手术缝线、防粘连材料、导管、应用昂贵“肿瘤热灌注套管”等。,（一）过度医疗,2.过度诊疗,（二）违规收费,20,（二）违规收费,21,（二）违规收费,22,23,2.多收费,（二）违规收费,部分医院存在违反“计入不记出”规定，出院日收取护理费、床位费、医疗废物处置费等。,
7、某翼状胬肉患者使用大换药一次，次日小换药两次。某患者住院15天，费用清单显示床位费、护理费、住院诊查费及医疗废物处置费均按17天收取。,5.串换项目收费,24,3.自立项目收费,医院以“除规定外报销材料”名义向患者收取费用，未列出具体材料费项目名称。,4.无医嘱收费,收取患者费用不开具医嘱。,（二）违规收费,某医院病房紫外线消毒收取红外线照射费用。,1.降低住院标准,25,少数医院为创收将本可在门诊治疗的患者收住入院，既浪费了新农合基金，又增加了患者的经济负担。如一些医院大量收治“脑动脉硬化”、“脑梗塞”后遗症、“冠心病”等患者，但查看病人或住院病历，均为不需住院的门诊患者。,（三）入出院标准
8、掌握不严格,26,1.降低住院标准,2.分解住院,部分医院存在分解住院现象，最多每月住院次数达4次，甚至入院后重复进行入院常规检查，人为降低了患者的实际补偿比例，增加了患者的医疗费用负担。,（三）入出院标准掌握不严格,27,1.降低住院标准,1.无指征住院,个别医疗机构存在无指征住院现象。如不需要治疗的乙肝病毒携带者住院治疗，存在恶意套取新农合资金嫌疑。,（四）涉嫌套取农合基金,28,1.降低住院标准,2.开放床位与实际占用情况不符,涉嫌挂床或套取新农合基金某乡卫生院一年内住院总人数为1878人、总住院天数为13665天，人均住院天数为7天/人，该院核实床位30张，而该院平均每床年实际占用天数
9、高达456天某民营医院医院实有床位33张，在院病历有25份，铺设被褥的床位14张，我们在病房见到的患者只有6名,（四）涉嫌套取农合基金,29,1.降低住院标准,3.制作虚假账簿,个别定点医疗机构住院总收入与新农合报销总额不符，单位会计收入小于新农合报销总费用，存在弄虚作假套取新农合基金嫌疑。某民营医院2014年1-5月参合患者住院总费用57.3万元，该单位会计账簿显示同期住院收入仅18.6万元，两项比对相差38.7万元。,（四）涉嫌套取农合基金,30,1.降低住院标准,4.虚造病例,虚造住院天数某医院抽查病历显示患者住院40-50余天，但电话随访或走访多例患者，发现仅住院15-20天。虚造费用
10、清单,（四）涉嫌套取农合基金,某股骨头坏死患者住院费用汇总清单（部分）,32,1.降低住院标准,5.模板化病历,个别医院或科室住院病历格式化、模板化。除患者基本信息外，病历描述、诊断、检验项目甚至结果、治疗、术式等雷同，涉嫌伪造病历。如某民营医院病历所有白内障病人的医疗总费用均为799.29元，且每个病人各项化验指标数值雷同。,（四）涉嫌套取农合基金,33,1.降低住院标准,6.虚假宣传,零收费“慈善机构”、“公益基金”项目援助,（四）涉嫌套取农合基金,（五）其他,34,1.不严格执行新农合政策,不严格执行新农合重大疾病、按病种（分组）付费等政策，增加农民看病负担不入径（如：符合走重大疾病临床
11、路径的无合理理由不按规定执行）出径率高（无合理理由中途退出）不入径的住院总费用高，实际住院补偿比低，过度医疗现象多,（五）其他,35,2.医疗文书不规范,少数医院存在病历书写不完善、病程记录和检查报告单无签字、术前无患者或家属签字、手术记录不完善、无检查报告单、中医治疗项目未注明穴位、部位以及康复、理疗项目无治疗单及疗效评定记录等问题。一些乡镇卫生院和民营医院的病历只有首页，无病程记录，且患者联系方式等基本信息项目填写不全。,（五）其他,36,3.签字告知制度不完善,签字告知制度执行不到位非正常转诊目录外药品、诊疗项目和超限价耗材,（五）其他,37,4.财务管理混乱,各项财务报表混乱，甚至不提
12、供药品、耗材出入库记录不全,（五）其他,38,5.参合身份核查不严,冒名顶替，借证住院造成新农合基金损失的，将全额拒付该参合人员的住院医疗费用,原因分析政策层面补偿比例提高刺激医疗消费需求便民措施-即时结报监管层面新农合管理部门监管力量薄弱个别地方合管办不作为医疗机构趋利行为基层医疗机构医业务水平不足,服务违规处罚,处罚依据,河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定河南省新型农村合作医疗基金运行监管违规违纪责任追究暂行办法河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法（修订）新农合定点医疗机构服务协议,全额拒付违规部分医疗费用全额拒付当次住院的新农合补偿费用全额拒付当次住院医疗费用约谈定点医
13、疗机构主要负责人形式予以警示，限期整改，并对定点医疗机构进行通报批评可视情节轻重给予暂停3-6个月即时结报服务、暂停3-6个月新农合定点资格或终止协议,处罚方式,违规行为责任人为医务人员的，应视情节轻重，给予警告、暂停3个月至1年以下新农合服务资格处理，并根据中华人民共和国执业医师法、护士条例等有关法律法规规定给予相应处罚。违规行为责任人为国家工作人员的，应按有关规定提出行政处分建议；违规行为责任人为聘用工作人员的，聘用单位视情节轻重给予相应处分，直至解除聘用关系；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。,处罚方式,继续深入开展新农合政策落实监管年活动,监管日常化、制度化，不能“一阵风”督导检查要通
14、过指标监测、补偿方案调整等情况找准重点，不能“一刀切”落实责任追究，不能“走过场”,总体要求集中整治各级新农合管理、经办机构和定点医疗机构政策落实方面存在的问题以“推进政策落实、提升保障水平”为目标以协议管理为基础以加强服务监管、强化责任追究为重点以网络监控和智能审核为支撑,整体架构,接口,数据标化,医院,新农合,业务系统,数据标化,新农合,监管平台,事前提醒/事中监督,事后审核,分析,智能审核,即时业务数据,审核结果,结算业务数据,分析结果,智能审核系统建设工作方案,省级库,保险公司初审,业务系统,发送审核回执,县合管办复审,结束,涉嫌违规,医疗机构自查,不违规,管理端智能审核业务流程,B、
15、C级规则,A级规则,审核引擎,县合管办（保险公司）确认,提交申诉意见,确认违规,处罚,截至目前，医院端和管理端共有规则31条，包含第一批规则16条，第二批规则15条；其中医院端30条，管理端30条。规则依据主要为新农合药品目录和豫卫基层20158号。A级为违规行为明确，无需人工核查的；B级为可疑程度较高，人工核查难度较小的；C级为可疑度较低，或涉及问题较复杂，核查难度较高的。,审核规则,加强宣传培训，推进政策落实加大政策培训力度全面提高保障水平对近年来通过降低补偿标准规避基金风险的地区开展重点督查积极开展支付方式改革加强即时结报管理,强化监督管理，规范服务行为加强监测通报对监测指标问题突出的地
16、区或单位组织开展重点督查,认真履行监管职责完善服务协议（配合取消定点审批事项）每月开展对定点医疗机构的网络监控、现场监管、巡查回访、病历审核等常态化日常监管推进智能审核系统建设，加大违规费用拒付力度每季度通报查处情况规范服务行为提高政策范围内费用占比每月要开展对各临床科室医疗服务行为的日常监督检查,认真组织实施，落实责任追究加强巡查督导落实责任追究完善监管措施，建立长效机制,shkg14201ibdshare$StructureClientsFinancial InstitutionsAsia FIGClientsChinaChina LifepresentationRFP Jan 2002Reorganization Examples.ppt-Jan 09 2004-12:26/56,谢谢！,
