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1、新生儿成分输血,1,成分输血的概念,输血治疗的基本目的是恢复血容量、补充血液成分，以恢复患儿正常的生理机能。现今输血治疗已从人源性制品进展到生物工程技术制品，从全血输注发展到成分输血。成分输血是指根据病情需要输给患儿相应血液成分的一种治疗方法。,2,成分输血的概念,成分血一般指采血6h内的全血经物理和化学方法提纯的高浓度、高纯度的血液制品，保存在各自适宜的条件下，有着较高的生物活性。相对全血输注，成分输血也是衡量一个国家输血现代化的标志。新生儿由于其生理特点，包括体重轻、免疫系统发育不成熟等，成分输血更有重要价值。,3,成分输血制品,红细胞制品血小板制品粒细胞制品浓缩凝血因子,4,红细胞制品,
2、浓缩红细胞悬浮红细胞洗涤红细胞少白细胞红细胞辐照红细胞,5,浓缩红细胞,制备：全血在封闭条件下离心，吸出上层血浆，剩余部分制成的红细胞称为浓缩红细胞。一般200ml全血分离出来的浓缩红细胞为1个单位，容积约为120ml，予枸橼酸盐，葡萄糖、腺嘌呤保存4 35天。与全血相比其特点为：1 补充红细胞作用与全血相同；2 降低循环负荷；3 减少枸橼酸中毒的危险；4 残留白细胞和血小板几乎相同,6,浓缩红细胞与全血比较,内 容 全 血 浓缩红细胞全量（ml)230 130红细胞量(ml)90 90血红蛋白量(g)28 28血浆量(ml)110 30ACD量(ml)30 10红细胞比积（%）39 69,7
3、,浓缩红细胞与全血比较,内 容 全 血 浓缩红细胞血浆总蛋白(g)8.3 2.3K+(mmol)0.4 0.1Na3+(mmol)16.5 4.5NH3+(mmol)3.2 0.9血浆中的抗原抗体 多 少白细胞 多 少血小板 多 少,8,悬浮红细胞,制备：将全血中大部分血浆在封闭条件下分离后，向剩余部分加入红细胞添加液制成。特点：1 基本特点同浓缩红细胞；2 红细胞体外保存效果更好；3 比浓缩红细胞比积低，输液更通畅。目前，临床常用的红细胞制品多为悬浮红细胞。,9,洗涤红细胞,将保存期内的全血、浓缩红细胞、悬浮红细胞用生理盐水洗涤3次，去除绝大部分非红细胞成分，加适量0.9%NS，使红细胞悬浮
4、在生理盐水中,24h内用.特点：1 较彻底地去除了绝大部分血浆、白细胞、血小板、微 聚物、HBsAg等。2 适用于血浆蛋白过敏、溶血病、预防非溶血性发热反应。自身免疫性溶贫、妊娠贫血尿毒症、血透、新生儿等。强调：临床上没有洗涤红细胞+新鲜冰冻血浆的用法,10,少白细胞红细胞,将全血中的大部分白细胞、血小板及血浆在全封闭条件下去除（离心法、过滤法），可制成去白细胞红细胞和去白膜红细胞。（可清除99%以上的白细胞，残留白细胞 5106/L）特点：1 去除大部分白细胞、血小板及血浆；2 去白细胞红细胞是最理想的少白细胞红细胞制品，残留白细胞 5106/L；由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起非溶
5、血性发热反应的患者；准备作器官移植的患者；需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血病、重型地中海贫血等患者，可从第一次输血起就选用本制品。3 去白膜红细胞仅适用于预防非溶血性发热反应，不主张临床推广，残留白细胞 2.5108/L,11,血液成分 白细胞含量（个/U*）新鲜全血 109浓缩红细胞 108109去白膜红细胞 108洗涤红细胞 107冰冻去甘油红细胞 106107手工采血小板 107108机采血小板 106108新鲜冰冻血浆 104,表 血液及血液成分中白细胞含量,*400ml为1U,12,辐照红细胞,利用射线辐照浓缩红细胞、悬浮红细胞制成，灭活具有免疫活性的残存淋巴细胞，降低免疫
6、低下患儿发生输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD)的危险。,13,红细胞输注,纠正贫血、改善缺氧缺血症状输注红细胞即可。若选择浓缩红细胞，则需用生理盐水稀释，而悬浮红细胞可直接输注。含白细胞的红细胞输注，有传播巨细胞病毒的风险，对新生儿应高度重视。去白红细胞是预防输血传播CMV的有效手段只要每单位白细胞降到5106/L以下就足以预防CMV的传播。另外，新生儿特别是早产儿是TA-GVHD的高危人群，射线照射可有效灭活淋巴细胞，防止TA-GVHD的发生。,14,红细胞输注的指征,与急性出血相关的休克；抽血使患病婴儿失血总量占血容量10%以上；有严重心肺疾患者Hb130g/L；4 有中度心肺疾患者
7、，大手术者，Hb100g/L 5 有贫血的临床征象，Hb80g/L*（1020ml/kg），早产儿510ml/kg，输液泵控制速度，一般输注时间大于2h为宜。一般输注悬浮红细胞每次6ml/Kg,可提高Hb10g/L。,15,血小板制品,主要为浓缩血小板悬液，分手工制备或血细胞分离机单采全血中的血小板，悬于一定量血浆中。手工分离浓缩血小板，由200ml全血分离的血小板为1单位浓缩血小板，目前多用机采血小板，一般一人份浓缩血小板悬液为150-250ml，每袋血小板含量2.51011个。24h内用。,16,关于预防性血小板输注,足月儿血小板大于50109/L，多无明显出血；而小于或等于50109/L
8、 者易颅内出血。早产儿血小板减少时更易发生颅内出血，PLT 100109/L 时，颅内出血风险高达78%，对照组仅为48%，另与血小板功能有关。故早产儿输注血小板的指征与计量有别于足月儿。公认的血小板输注指征：血小板（20-50）109/L 有不同程度的出血或需要做侵袭性检查；血小板（50-100）109/L，有明显出血。早产儿和极低体重儿血小板 100109/L，是颅内出血的高危因素，输注指征适当放宽，尤其是病情危重的高危儿，目的在于维持与病情相宜的血小板水平，预防发生严重出血。,17,关于预防性血小板输注,一般足月儿以将血小板提高至50109/L，早产儿提高到100109/L为宜。输注0.
9、2单位/Kg,可提高外周血小板10109 例如，3 Kg新生儿需提高血小板50109/L，则需输注血小板约3单位。输注时应以患儿能够耐受的尽可能快的速度输入，以保证其有效性。临床上以出血症状是否控制作为判断标志。20-22维持生存性，但乳酸、PH，当PH达6.0，丧失生存性输注后存活性与血小板形状改变（从园盘球形）有关,18,血小板输注无效对策,1）输不用库存的新鲜制剂2）积极治疗感染，DIC等3）供者选择：HLA相合 供受者间HLA-1类抗原匹配4）同用激素、IVIG5）停用可能的药物6）使用去白细胞的血小板制剂7）血浆置换、去除抗体、CIC,19,浓缩凝血因子,新鲜冰冻血浆 全血采集6h或
10、8h内，在全封闭条件下将血浆分离并冻结制成的成分，含各种含丰富凝血因子V、FIg、VWF、X。冷沉淀 保存期内的新鲜冰冻血浆在1-6度封闭状态下融化离心，留下白色沉淀，此条件下分理处不溶解物质在1h内-30冻结而制成的成分。主要含V因子，纤维蛋白原及血管性假性血友病因子等，可用于血友病A、纤维蛋白原缺乏症及血管性假性血友病。融化后6h内输注。浓缩V因子冻干人纤维蛋白原,20,血浆输注,概念变化:血浆不是主要作为抗休克的扩容剂，而是 主要作为分离血浆蛋白制品的原料临床用新鲜冰冻血浆（FFP）fresh frozen plasma，贮存液体血浆和冻干血浆渐淘汰新鲜液体血浆分离后立即-30，有效期1
11、年。但临床上滥用新鲜冰冻血浆现象比较普遍,21,FFP适应症：保持正常含量的凝血因子，含IgG,补体,大出血多种凝血因子减少时，出血性疾病，尚未判明缺乏何因子，或缺更好的血制品。肝病并出血DIC大面积烧伤 不能用于补充血浆蛋白，不用于扩容，不是营养剂,22,新鲜冰冻血浆（FFP）输注,并发症:液体负荷过重，肺水肿 Na+170190mmol/L2）变应性和过敏性样反应：由组织胺、血管舒缓素激肽引起3）传播肝炎、HIV等,23,普通冰冻血浆输注,新鲜冰冻血浆分离出冷沉淀后，-30 冰冻而成。不含凝血因子。每一百毫升含8克蛋白质。补充低蛋白血症不适合。扩容？,24,粒细胞输注,主要为浓缩粒细胞，分
12、手工制备和血细胞分离机单采，一般机采粒细胞一次可获得粒细胞数大于110 10/L，可满足以为成年患者一次输注量。中性粒细胞具有吞噬杀菌功能，是机体抗感染的重要防线。中性粒细胞缺乏者常合并严重感染且不易控制，有时需要输注粒细胞。,25,粒细胞输注,对于中性粒细胞持续低于0.5 10 9/L，且合并严重感染，抗生素治疗24-48h感染不能控制者，可考虑粒细胞输注。输入1.4 10 8/Kg（即0.14单位/Kg）可提高外周血粒细胞110 9/L，每次需（1-3）10 10个 粒细胞，一般连输3-5天，至感染基本控制。疗效判定应以临床症状好转为主，不以中性粒细胞计数是否升高作为有效指标，因为输入的粒
13、细胞很快离开血循环，游走至感染部位参与了抗感染过程。,26,粒细胞输注,新生儿粒细胞输注，应重视CMV的传播及TA-GVHD的产生。血清CMV抗体阴性的新生儿应选择CMV抗体阴性的供者，为避免TA-GVHD，有条件者输注前行射线的照射。单采粒细胞含淋巴细胞较低，但全血分离的浓缩粒细胞含较多的淋巴细胞，故新生儿输注时，应首选单采粒细胞以减轻TA-GVHD的产生。关于新生儿及早产儿的粒细胞输注争议较大，比较一致的观点为新生儿败血症应以抗生素及支持治疗为主，尽量不输粒细胞。,27,细胞因子输注,细胞因子输注:粒细胞刺激集落因子(G2CSF),粒单细胞刺激集落因子(GM2CSF),可调节骨髓粒细胞系及
14、单核细胞系造血干细胞的增殖与分化,促进其数量的增加和功能的成熟。临床上对粒细胞极低的严重新生儿败血症,可试用G2CSF,24h 内每次10g/kg,每12h 1 次;4872h 之后,每次5g/kg,24h 1 次。但目前临床上并未作为常规使用,还有许多问题有待深入研究。,28,新生儿输血特点,容易引起循环超负荷 新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。对失血特别敏感 当新生儿失血量占其血容量的10%（失血3050ml）即可出现明显症状而需要输血。不能耐受低温血 新生儿体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至32。,29,新生儿输血特点,不能耐受高血钾及低
15、血钙 新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。输血量大时，应注意选择保存期7天的相对新鲜红细胞。Hb需要维持在相对较高水平 新生儿HbF含量高，2,3-DPG含量低，红细胞与氧的亲和力大，Hb需维持在相对较高水平才能满足生理需要。,30,新生儿输血特点,为避免经输血传播CMV，最好输注去除白细胞的血液成分。早产儿免疫功能不成熟，所用血液制品最好经过照射，以防止TA-GVHD的发生。红细胞上的血型抗原较弱，血清中抗体效价低，判定血型要用高效价标准血清。3个月内婴儿不需做反定型。新生儿体重低，一次所需血量少，若有条件，可将1单位浓缩红细胞在无
16、菌条件下分成数份，专功一新生儿使用，避免血源的浪费，又可减少输血相关并发症的产生,31,输血常见的不良反应及其处理,输血风险输血的免疫抑制作用输血的溶血反应及其处理输血的发热反应及其处理输血的过敏反应及其处理输血相关性急性肺损伤输血后紫癜输血致循环负荷过重及其处理,32,输血风险,目前对血液的检测,减少了输血传播疾病、多种寄生虫等播疾病的发生,但血液检测方法较局限,无法识别和排除某些病毒;检测条件和试剂灵敏度的差异影响了检测结果。病毒感染初期,存在窗口期感染。输血可能发生遗传性疾病基因转传。受者不仅会患病,而且将遗传给下一代。,33,输血的免疫抑制作用,输血抑制巨噬细胞的趋化及对细菌、异物的清
17、除能力和抗原呈递功能。输血使淋巴细胞数和功能显著降低、降低TH/TS比例、降低自然杀伤细胞活性。输血后抗HLA的抗体形成增加,抑制淋巴细胞转化,降低皮肤迟发型超敏反应。输血刺激受者的免疫系统,TH1反应性下降,TH2反应性升高,TH1与细胞免疫有关及抗感染免疫有关,提示输血后细胞免疫抑制与这些现象有关。输血后免疫抑制与输血后铁蛋白过多有关,铁蛋白有免疫抑制作用。,34,输血的溶血反应及其处理,患者接受不相容的红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的供者血浆,使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏,而引起的反应叫溶血反应。因自身抗体、细菌污染血、血中误加蒸馏水及葡萄糖液等非等渗液、不适当的加温、冷冻等
18、均可发生不同程度的溶血输入大量G6PD缺陷红细胞亦可发生急性溶血。,35,输血的溶血反应及其处理,急性溶血反应多于输血后数分钟至数小时出现烦躁、发热,有时伴畏寒,胸或背部疼痛,面色发红,呼吸困难,心动过速及血压下降,血红蛋白尿,黄疸,严重者还出现急性肾功能衰竭、休克及弥漫性血管内凝血,病死率高达40%。新生儿和未成熟儿或用大剂量镇静剂者或全麻手术者,虽已发生严重急性溶血,但临床表现极不典型,如可能仅有手术止血困难,或仅在输血后发现贫血更重,甚至因贫血性心力衰竭而死亡,36,输血的溶血反应及其处理,如怀疑溶血反应,应立即停止输血,抽患者的血标本连同血袋中剩余的血送血库做进一步检查。溶血反应的严重
19、程度和输入的不相合血量有关。维持血压，改善肾血流，保护肾功能，防止肾衰。血管活性物如多巴胺如已发生肾衰,则应限制入量,维持电解质平衡,必要时进行透析。改善凝血机制异常，肝素的使用还有争论。必要时输血小板、冷沉淀或新鲜冰冻血浆。严重病例,可进行交换输血。,37,输血的发热反应及其处理,输血发热反应的发生率为05%30%,多见于反复输血的患者,常发生于输注开始后15min至1h内,可伴寒战、头痛、全身不适、恶心呕吐。发热反应多见于粒细胞或血小板输注,患者对输入的白细胞或血小板产生同种免疫是发热反应的重要原因之一,最常见的是HLA抗体。发热反应的另一个原因是输入的贮存血中有细胞因子,特别是常温下保存
20、的血小板。遇到发热反应时,还应排除细菌污染,38,输血的发热反应及其处理,发热反应的预防:输少白细胞、红细胞可防止发热反应,也可在输前用解热药或皮质激素,但用药效果并不确定。发生发热反应时应排除溶血反应及细菌污染,如不能排除,则应停止输血。由供者血浆中的过敏原和受者肥大细胞及嗜碱细胞上的IgE抗体反应所致。表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿,重者出现支气管痉挛、喉头水肿、呼吸困难、紫绀、过敏性休克等,39,输血的过敏反应及其处理,输血的轻微过敏反应发生率为1%3%,严重反应发生率为1例/(2000047000)单位血制品,严重过敏反应致死者占输血相关性死亡31%。轻微过敏反应如风团或瘙痒,
21、可用抗组胺药治疗。发生严重过敏反应应立即停止输血,保持静脉通道并输入盐水或林格液,吸氧,给予肾上腺素及抗组胺药物,反应严重者给予皮质激素,喉头水肿严重者应及时气管切开。预防:输血前应询问过敏史,输血前给抗组胺药或泼尼松,必要时输洗涤红细胞,对缺乏IgA且血中有抗IgA抗体者,应输注不含IgA的血液成分。,40,输血相关性急性肺损伤,TRAL I的发生率约为1/5000,表现为突然呼吸困难,严重肺水肿,低氧血症,可伴发热、轻到中度低血压、发绀、X线片发现肺水肿征象,多发生于输入含血浆的血液成分后12h,如处理及时,症状于4896h缓解且不留后遗症。发生机制是供者血中HLA抗体中性粒细胞特异抗体引
22、起受者肺血管中粒细胞聚集,激活补体,导致肺毛细血管损伤、肺水肿。治疗以支持为主,给氧,必要时机械通气,不必利尿。发生TRALI后,应对供者血液进行检查,这些供者往往是多产妇，如发现与受者白细胞反应的粒细胞特异性抗体或HLA抗体,以后应拒绝该供者供血。,41,输血后紫癜,为输血后510天出现严重血小板减少,多见于女性。PTP机制是受血者产生针对血小板特异性抗原的同种抗体。用静脉丙种球蛋白(IV IG)治疗,患者多于34天后恢复,如无效,可行血浆置换。,42,输血致循环负荷过重及其处理,循环负荷过重多发生于婴儿和严重贫血患者,表现为呼吸困难,端坐呼吸,发绀,心动过速,血压增高,肺水肿。临床以预防为主,贫血患者应输浓缩红细胞,输血速度维持在每小时12mL/kg。患者发生循环负荷过重反应,应立即停止输血,让病人采取坐位,给予对症治疗,吸氧,利尿,必要时行放血治疗。,43,Thanks,44,
