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1、新生儿营养支持与护理,赣南医学院第一附属医院儿科 欧阳燕,新生儿消化系统特点,30-36周才出现有效而协调的吸吮及吞咽功能，34周后有系统的肠蠕动，因此半数以上早产儿有喂养困难。新生儿胃呈水平位，贲门括约肌松弛，胃容量小，消化能力弱，易发生溢乳、呕吐、腹胀、腹泻。早产儿各种消化酶不足，在缺氧和喂高渗乳汁后易发生坏死性小肠结肠炎。,足月新生儿喂养,母乳喂养:母乳是新生儿最理想的天然食品，营养丰富，并含有多种免疫成分，易消化吸收并且经济、方便、温度合适，不受污染。人工喂养:配方乳接近母乳故目前多推荐婴儿配方乳喂养。配方乳喂养的新生儿，食量有个体差异，可根据体重增加的速度及大便的性状来调整，切忌过少
2、、过稀或过多，过浓，一般间隔3小时一次，分次配制，用具应严格消毒，奶液温度要适宜以确保安全。,早产儿喂养,早期喂养：尽量早期足量喂养，因吸吮能力差胃容量小，喂奶间隔时间应视具体情况而定，可两小时一次或按需给予。如体重过低（1300g以下）可推迟开奶，同时定期让早产儿吸吮无孔奶头以利消化液分泌和锻炼吸吮功能，尽早胃肠营养。喂养时头部抬高15-30奶后右侧卧位以防呕吐窒息。奶量计算：可根据胎龄、体重具体情况而定，开始可以每次2-4mlkg，以后每次增加1-2ml kg。,胃管喂养,适应症早产儿吸吮和吞咽功能弱，吸奶量少，热量供应不足。肺炎呛咳明显者。气管插管患儿。口腔疾患患儿。昏迷患儿。,胃管喂养
3、应注意的问题,应根据婴儿的年龄及体重选择合适的胃管。选择经口插管、重力喂养。胃内喂养时应确定胃管的位置，检查胃管是否在胃内。,胃管喂养应注意的问题,胃内喂养时应检查胃潴留量。注意操作卫生，每次管饲前后用温开水冲洗管道。经鼻饲管喂养时应注意口腔护理。,完全胃肠外营养,TPN(Total Parenteral Nutretion)即完全胃肠外营养，亦称为人工胃肠(Artificial Gut)，所谓的静脉高营养一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样,可对机体产生一系列的不良反应。,二、TPN的适应症,1、患儿营养状况良好，但预计两周或更长时间不能经胃肠道进食。2、患儿营养状况差，有以下情况：（
4、1)五天以上不能经胃肠道进食。（2）至少一周内每日经口提供的营养不足人体需要的60%。（3）3-5天内经口提供的营养不足人体需要的80%。3、患儿处于应激或高代谢状态。,TPN的成份,TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通食物尽可能相同的比例.因此,包氨基酸,碳水化合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水.,作用：提供主要的能量（50）类型：5GS 10GS50GS葡萄糖的热卡计算：1g葡萄糖产生4kcal热量。,葡萄糖液,TPN的成分,血管对葡萄糖浓度的耐受性：外周静脉：12.5%，中心静脉：2535%人体对葡萄糖的耐受性：输注速率：67mg/kgmin输入高张糖的危害：周围静脉炎；渗
5、透性利尿检测：血糖,静点葡萄糖液注意点,电解质溶液,作用：提供日需电解质类型：0.9%NaCl 15%KCl,小儿电解质溶液的配制-糖盐钾溶液,10%GS 80ml100ml液的配制0.9%NaCl 20ml15%KCl 1ml,作用：提供主要能量（35）提供必需脂肪酸类型：10脂肪乳剂 20%脂肪乳剂 20%中长链脂肪乳剂,脂肪乳剂,脂肪乳剂特点,与血液等渗，可经周围静脉输注可作为脂溶性维生素的载体 脂肪乳供能计算1g脂肪产生9kcal热量10脂肪乳剂1.1kcal/ml20%脂肪乳剂2kcal/ml,初始量:0.51g/kgd递增量:0.5/kgd最终量:各年龄组需要量,小儿脂肪乳液用法,
6、氨基酸液,作用：胃肠外营养中氮源 合成机体蛋白质 提供能量（15%）类型：6%小儿氨基酸,小儿氨基酸液用法,初始量:0.51g/kgd递增量:0.5/kgd最终量:各年龄组需要量,高渗注射液，同时输入脂肪乳及葡萄糖液注意氨基酸中的电解质24小时内均匀滴注必须有充足的非蛋白热卡供应双能源供能:葡萄糖脂肪乳氮热比1:150-200氮(g)=氨基酸6.25,氨基酸液特点,氨基酸液特点,新生儿氨基酸代谢的特点：需要量多：除维持体内蛋白质代谢平衡以外，还满足生长发育的需要。需要氨基酸品种多：必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸。新生儿，尤其是早产儿慎用苯丙氨酸、蛋氨酸、甘氨酸。常用平衡氨基酸，不平衡氨
7、基酸仅用于特殊情况。,维生素制剂,类型：水溶性维生素 脂溶性维生素（避光）,全合一袋配制顺序,微量元素,电解质,磷酸盐,脂溶性Vit水溶性Vit,氨基酸,葡萄糖,脂肪乳,升袋,先,后,小儿肠外营养液输注原则,内环境稳定循序渐进由少到多；由淡到浓；由慢到快。,小儿肠外营养液输注,肠外营养输注途径,周围静脉简便、易行不需特殊技术及器械全身继发感染的危险性小输注葡萄糖的最高浓度为12.5%,肠外营养输注途径,中心静脉提供较高的热卡和大量的液体开放维持时间长，液体外渗发生率低操作复杂、导管价高全身感染和血栓的危险,配液设备及要求,操作前应洗手、戴口罩，严格无菌操作。备有无菌操作台：无菌的标准接近于手术
8、室无菌要求。每日定时紫外线照射消毒，紫外线照射前用消毒液擦拭无菌间内台面及地面，每两周一次大扫除，定期做空气培养。应具有储存药的冷藏柜，使药品在规定温度中有效保存。,配制注意事项,配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24-48小时内输完.为保持溶液稳定，一般营养液中不加其他药物。TPN的PH值应5.0。配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应25%,Na,K离子总量应150mmol/L,Ca,Mg4mmol.,配制注意事项,配置过程中应严格执行无菌操作规程及三查七对制度。营养液应在24小时内匀速输入，输入时应严格按照医嘱所开速度进行，不
9、得随意调节。由于输液泵原因，未达规定时间液体已输入完毕，在查找原因的同时应按原配方，原输注速度继续输入。若达到规定时间，液体尚未输玩，切不可在短时间内加快输液速度。每天可按26小时计算总液量，多余的2小时液量备用。,肠外营养液的护理与监测,营养液输注时要严密观察病人的生命体征与局部情况，了解病人有无胸闷、呼吸困难等，及时发现及时处理。在配置和保存营养液时，严格执行无菌操作，避免污染。严格控制输液速度，使用输液泵24小时内匀速输入，不能随意更改使用速度。,肠外营养液的护理与监测,每日应更换输液管道，更换管道时防止空气进入血管。使用周围静脉输注时应每24小时更换输注部位，以减少对血管内皮的刺激，从
10、而减少静脉炎的发生。定期进行残液培养，查血糖、肝肾功能、测体重等，有利用掌握输注效果。,TPN治疗中的并发症,与导管有关的并发症:空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水,TPN治疗中的并发症,与导管有关的并发症:锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停,TPN治疗中的并发症,感染性并发症导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症,TPN治疗中的并发症,代谢并发症:糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖),TPN治疗中的并发症,脂肪代谢紊乱必
11、需脂肪酸缺乏：必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.,TPN治疗中的并发症,脂肪代谢紊乱高脂血症：输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.,TPN治疗中的并发症,蛋白质代谢异常高血氨症：由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血
12、氨增高,应加用精氨酸治疗.肾前性氮质血症：输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.,TPN治疗中的并发症,电解质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏,TPN治疗中的并发症,肝、胆系统并发症胆汁淤积性肝炎：主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，,TPN治疗中的并发症,肝、胆系统并发症胆胆石症：是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.肝功能衰竭：其原因是由于缺
13、乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.,TPN治疗中的并发症,肠道屏障受损长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损。对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多系统器官衰竭（MSOF）,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,谢谢！,
