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1、显微外科手术及其进展,安康市中心医院科教科 吴双有,一、显微外科的概念,显徽外科是当今国内外发展特别迅速的新学科，它是近代外科技术发展的里程碑。显微外科手术是利用光学放大原理，在高精密度显微镜下，借助现代仪器设备、精密的显微手术器具及必需的辅助材料所进行的极其精细的手术过程。,在显微镜下进行操作，可克服人类视力的自身限制，提高对各种正常和异常组织结构的识别能力，从而不仅可以对微细组织进行准确切割，还可以使微细血管、神经及淋巴管吻合成为可能。,显微外科既是一门新颖的技术，又是一门新的边缘学科；显微外科既有各临床外科系统应用的技术问题，又有与这项技术相关的解剖、生理、病理生理、病理及诊断学等基础理
2、论的研究。因此，目前国内外显微外科作为一门独立学科称之为“显微外科学”或“显微修复外科学”。,二、显微外科的发展历程,显微镜在生物学、组织学和病理学方面的应用已有较长的历史。然而，由于受精密手术器具及其它相关材料（如缝线）的限制，显微镜在外科手术中的应用起步较晚。1921年，瑞士的Nylen首次把单眼实体显微镜用于内耳手术；次年，Holmgren把Zeiss裂隙灯双目实体显微镜用于中耳手术。,直到1950年，Barraquer 和Peritt等应用手术显微镜进行角膜缝合，才使显微外科手术进入缝合操作阶段。而真正形成显微外科基本理论和临床基本体系，则是60年代以后的事情。,1960年，Jacob
3、son 和Suarez 在手术显微镜下对直径1.63.2mm的微细血管进行吻合，获得较高通畅率，这一鼓舞人心的成果极大地促进了显微外科技术的发展。近20年来，显微外科在世界各地的外科领域中才真正进入了迅猛发展的阶段。,我国显微外科发展是自1963年陈中伟等在世界上首次报告断肢再植成功后开始的，30多年来不仅在断肢(指)而且在修复再造、颅脑外科、周围神经外科、眼科等领域内发展较快。实验研究也同时取得相当的进展。,三、显微外科分类和特点,目前，显微手术在外科领域已广泛开展。除对各种带血管的游离组织，如大网膜、肠、肌肉、骨、关节、皮及皮下脂肪等进行移植外，显微手术几乎覆盖所有临床外科，特别是心血管外
4、科、神经外科、泌尿外科、骨科、妇产科、耳鼻咽喉科和眼科等。,分类1、根据不同组织分为“五小”：小血管显微外科 周围小神经显微外科 小淋巴显微外科 小管道显微外科 小器官移植外科,2、按专科范围分为：骨科显微外科、整形显微外科、妇科显微外科、泌尿显微外科、眼科显微外科 神经显微外科 耳鼻喉显微外科等:,四、各学科显微外科发展现状,（一）显微妇科 在我国妇科显微外科的引进大约是在70年代末期，目前妇科显微外科技术的临来应用的优越性越来越引起同行们的关注，在开展和不断改进显微技术输卵管复通手术的术式及手术前、后的常规的基拙上，提高术后成功率，术后宫内妊娠率已达95%以上。,同时还不断扩大妇科显徽外科
5、的临来应用范围：开展输卵管不孕症的显微外科技术的整形和修复手术输卵管妊娠保留生育功能的显微整形与修复手术吻合血管的卵巢移植手术子宫内膜异位症的保守手术十药物治疗等等。,（二）显微神经外科我国的显微神经外科开始于20世纪70年代应用范围：（1）脑血管病：脑动脉瘤、高血压脑出血的血肿清除术等。（2）颅内肿瘤：脑深部肿瘤包括鞍区肿瘤、松果体区肿瘤、桥小脑角肿瘤；脑干肿瘤、丘脑肿瘤；脑浅部肿瘤尤其是功能区附近的肿瘤(包括脑膜瘤、胶质瘤等)等均采用显微手术。,（3）功能神经外科疾病；（4）脊髓疾病显微：脊髓肿瘤、髓内肿瘤、颈椎病和腰椎间盘突出等。（5）颅脑损伤主要用于治疗脑脊液漏、视神经损伤等。,（三）
6、骨科显微手术1963年,陈中伟等在世界医学史上首先报道了右前臂完全离断再植成功,相继又进行了近600例断肢和断手指再植,断肢再植存活率达到86%,而断手指再植的存活率约60%。,近年来，我国在断肢再植方面所取得的一些成就表现在以下几个方面：1、断肢再植（1）利用毁损性断肢的完整肢体进行再植（2）多肢体同时离断的再植（3）肿瘤段切除远侧肢体再植（4）撕脱性断肢的再植（5）高位断肢再植,（6）肢体多节段离断再植（7）小儿断肢再植、婴儿断指再植（8）指尖离断再植（9）取得了10指或9指11段完全离断的再植成功、取得了多平面离断及环形、纵形等各种手指离断的再植成功（10）通过组织移植手段实现合并多种组
7、织缺损和复合组织块离断的再植成功,（11）手指再造（12）自体关节移植重建手部关节病损（13）断指异位再植重建部分手的功能（14）同种异体手移植（15）再造手指控制的电子假手（16）“寄生手指或全手”的断指或断手延迟再植。,2、断手掌再植3、吻合血管的肌肉移植 4、吻合血管的骨移植5、肢体严重创伤复合组织缺损的显微外科修复6、周围神经损伤的修复7、显微外科技术和微创外科技术的结合。,（四）眼科显微手术 1、外眼手术：羊膜移植术、斜视矫正术、翼状胬肉切除术、眼部美容整形术。2、内眼手术：各种白内障手术、各种青光眼手术、青光眼白内障联合手术、眼内激光手术、视网膜脱离手术、玻璃体手术、角膜移植术、准
8、分子激光手术、眼内肿瘤手术。,（五）耳鼻咽喉科显微手术：耳科：听神经瘤、鼓室成形术、胆脂瘤性中耳炎、乳突肌骨膜瓣、颞骨创伤性面瘫；喉：喉显微激光手术、支撑喉镜下喉显微外科手术、嗓音显微外科手术,（六）、其他科室：显微外科解剖学、整形美容科、普通外科、泌尿外科（小儿尿道下裂、尿道皮肤瘘等、梗阻性无精子症）、血液透析科等。,五、显微外科的未来发展方向,(一)显微外科基本技术方面:各种组织与导管的吻合方法的改进或简化。如血管的粘合，器械吻合，热或激光助缝等，神经的端侧吻合，各种复合组织辫或组合辫在临床中的应用。,亦有应用分期的，按受压的需要，预制成各种组织形成的组合辫以后一并移植到受区以修复较复杂的
9、缺损。各种医学新技术与显微外科技术的结合。,(二)周围神经再生的研究:包括对周围神经的生理病理，并深入到分子生物学水平进行研究。神经营养因子与促进神经生长因子的应用使切断的轴束能较好地诱导其功能与形态的恢复。,再如已经证明装有产生CNTF基因的纤维母细胞注入到组织后可以改善侧索硬化症患者的症状，防止运动神经元的进一步退变。,目前操纵和克隆基因是成熟的技术，并因此形成了一个独立的组织工程学科，该学科将工程学的原理和生命科学运用于生物替代品的生产，其宗旨是制造、保存或重建已丧失的器官的功能。,“克隆牛”、“克隆羊”的诞生，体外器官培养动物实验的成功，提示我们可以通过基因克隆的方式体外“生产”修复周
10、围神经缺损所需的神经纤维、神经束和神经干。,随着分子生物学研究的不断进步，我们可望不久的将来找到从分子水平治疗周围神经损伤的方法。,(三)组织或器官的异体移植方面:移植反应的抑制仍是今后研究的热点。包括减少移植组织的杭原性，有学者应用深低温长期冷藏，如用同种异体10 cm长猴子的挠动脉、大隐静脉与正中神经通过缓慢降温至一196C，冷藏6个月后，迅速复温将其分别移植于挠动脉间，于尺动脉间及于正中神经之间。,不用任何免疚抑制剂，经1年随访，挠动脉100%通畅，但移植于尺动脉之间静脉则已队塞，正中神经轴突再生良好，手掌知觉明显恢复。所以认为深低温长期冷藏，可以保存神经血管组织的细胞结构，并明显减少其杭原性，对临床应用有很大潜力。,又知在一组羊的实验中，同种异体的神经移植，应用环胞霉素A可以抑制淋巴细胞移游入移植的神经组织。时供体免疫抑制的单克隆杭体，可以进免大鼠同种异体神经移植的排斥反应。然而大剂量的单克隆体的毒性反应，仍需进一步研究。如果移植反应问题一旦解决，显微外科技术在组织或器官移植方面会有更大的用武之地。,谢谢,
