最新冠心病治疗——从医院到家庭课件.ppt

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1、冠心病患者治疗从医院到家庭,北京宣武医院心脏科 许立庆,冠心病基本药物治疗,阿斯匹林ACEI、ARB倍他受体阻断剂降脂药,目录,ACS与抗血小板治疗,血栓形成的主要参与者,内皮是血栓形成的主导者,复杂的、高度调节的生理过程保持血管中的血液呈液体状态防止管壁损伤导致血液丢失,内皮损伤诱发血栓形成示意图,胶原,组织因子,凝血酶IIa,血小板激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,Pollack CV,et al.The Journal of Emergency Medicine.2008(34)4:417-428,35 X 109,血栓的类型,动脉系

2、统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主,ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变,Takano M,Ohba T,Inami S,et al.Angioscopic differences in neointimal coverage and inpersistence of thro mbus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a 6-month implantation.Eur

3、 Heart J.2006 Sep;27(18):2189-95.,46例择期PCI患者入选,支架植入前及6个月后分别行血管镜检查,6个月后血栓仍持续存在的比例BMS 29%DES 86%,内皮细胞结构与功能的回复才是事件真正的结束,ACS后患者风险的长期存在,UA/NSTEMI 的累积年死亡率,UA/NSTEMI 4年内的死亡原因,Toneja AK.Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,70%的死亡属于心血管疾病,16,15,19,50,阿司匹林以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300 mg口服已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100300

4、mg口服。氯吡格雷未服用过氯吡格雷者术前可给予600 mg负荷剂量，其后75 mg/d继续维持（或术后氯吡格雷150 mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持)已服用过氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考虑术前再给予氯吡格雷300600 mg负荷剂量。GPba受体拮抗剂：建议高危缺血风险的患者实施PCI时使用替罗非班,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 NSTE-ACS的PCI,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 STEMI的直接PCI,阿司匹林未服用过阿司匹林的患者术前给予阿司匹林负荷量300 mg已服用阿司匹林的患者给予100-300 mg口服未服用过氯吡格雷者可给予600 mg负

5、荷剂量，其后75 mg/d继续维持替格瑞洛口服负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/d或普拉格雷口服负荷剂量60 mg，维持剂量10 mg/d。GPb/a受体拮抗剂PCI术前使用GPb/a受体拮抗剂预治疗是否有利目前仍有争议关于GPb/a受体拮抗剂在PCI术中的应用，无论患者术前是否应用过氯吡格雷，术中均可应用GPb/a受体拮抗剂，证据等级分别为aC和aA,中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012 术后抗栓治疗,接受BMS的患者术后合用氯吡格雷的双联抗血小板药物治疗至少1个月，最好持续应用12个月(IB)置人DES的患者双联抗血小板治疗至少12个月(IB)术后阿司匹林100 mg/d长期

6、维持但对ACS患者，无论置人BMS或DES，双联抗血小板药物治疗至少持续应用12个月(IB),非血运重建ACS患者的抗血小板治疗建议强化和规范非血运重建ACS患者的抗血小板治疗,氯吡格雷治疗建议,NSTE-ACS患者,不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或CABG术者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300mg，继之75mg/天。除非有出血的高风险，应持续应用12个月STEMI患者,无论是否采用纤溶治疗，应给予首剂负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量）,继之75mg/天，应至少持续两周14天，可考虑长期治疗，如1年,阿司匹林治疗建议,NSTE-ACS所有患者，应尽早给予

7、阿司匹林，负荷剂量150300mg，维持剂量为75100mg,长期治疗ACS患者拟行CABG术前不建议停药STEMI患者无论是否接受纤溶治疗，初诊时阿司匹林150300mg嚼服，随后每天75150mg长期治疗,GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT、ST或糖尿病)，可在氯吡格雷+ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用(UFH或LMWH)出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，应监测血红

8、蛋白和血小板计数,冠心病的抗凝治疗,血管重建术后阿司匹林(100mg/d)和/或氯吡格雷(75mg/d)可以合并应用华法林，但增加出血风险PCI术与氯吡格雷阿司匹林合用，抗凝达标后停阿司匹林，若无冠脉事件，9-12个月后可长期单用华法林稳定性冠心病，单用华法林即可有效预防心脑事件,冠心病患者长期他汀治疗,冠心病患者长期他汀治疗的目的：稳定斑块，降低事件,ACS/PCI后患者、稳定性心绞痛患者均存在不稳定斑块，最终斑块破裂导致心梗,稳定型心绞痛患者冠脉斑块1/3易损、破裂,稳定型心绞痛患者，n=67使用IVUS和冠脉造影评估斑块特征易损斑块特征：IVUS显示的正性重构和冠脉造影发现的斑块复杂病变

9、,斑块稳定性研究,稳定型心绞痛患者，n=113使用3-血管IVUS评估斑块破裂发生情况,斑块破裂研究,1/3的患者会发生斑块破裂,Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:928-933,1/3的患者冠脉存在多个易损斑块,冠心病患者优化他汀治疗之医院,ACS/PCI患者入院后立即强化他汀治疗！,2011美国PCI指南使PCI术前强化他汀治疗从无到有,J.Am.Coll.Cardiol.2011;58(24):e44-122,Circulation.2008;117:261-295,欧洲 2011 NSTEMI和201

10、2 STEMI管理指南 进一步强调入院后尽早启动他汀,Circulation published online Nov 10,2008;DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191099European Heart Journal(2011)32,29993054European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehs215,冠心病患者优化他汀治疗之家庭,ACS出院后,稳定型心绞痛,PCI出院后,长期坚持他汀治疗！,2011 ESC/EAS指南：CVD患者属极高危人群，应强化他汀治疗,European Heart Journal

11、2011;32:17691818,入院后立即启动强化他汀治疗,总结,冠心病患者优化他汀治疗：从医院到家庭,医院,院外/门诊长期坚持强化他汀治疗,家庭,冠心病患者长期强化他汀治疗总体安全性良好，临床可选择临床获益和安全性证据更充分的阿托伐他汀,硝酸酯类药物应用,常用硝酸酯的药代动力学特点,清除半衰期(t1/2)首过效应口服给药 F,NTG,ISDN,ISMN,3-5min有10%,1h有20-30%,4-5h无100%,赵荣生.硝酸酯类药物的剂型选择与临床应用.临床药物治疗杂志,2007,5(6):17-20.,F：生物利用度,ISMN具有优良的口服吸收和无首过效应，口服给药时较NTG、ISDN

12、更具有优势,长效5-ISMN有效治疗SMI,长效5-ISMN显著减少无症状和有症状缺血的发生次数,54321,发生次数,有症状,无症状,治疗前,5-ISMN缓释剂治疗1周后,P0.05,67%,n=20,Arnim TV,et al.Am J Cardiol,1988,61:15E-18E.,硝酸酯在慢性稳定性心绞痛中的应用,2007年中国慢性稳定性心绞痛指南:,ISMN,仅作为心绞痛发作时缓解症状用药；或运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作,长效硝酸酯类适用于慢性长期治疗5-ISMN仅推荐口服,给药途径,中华医学会心血管病学分会.慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.中华心血管病杂志.2007

13、;35(3):195-206.,PCI术后还有用硝酸酯的必要吗?,不完全血运重建的患者缺血依然存在 心肌缺血的存在是决定缺血性心脏病 预后的重要因素 硝酸酯是有效的抗缺血药物,不完全血运重建和PCI后存在隐匿性心肌缺血证据的患者应该使用硝酸酯类药物治疗,PCI不完全血运重建是普遍现象,美国纽约州的CPI报告系统 来自39个医院，1129例放置支架的多支病变患者中，7,795(69%)例患者是不完全血运重建,Edward L,et al.JACC Cardiovasc Interv,2009,2(1):17-25.Cowley MJ,et al.J Am Coll Cardiol,1993;22

14、:1289-1297,.,多支血管成形术预后研究小组Multivessel Angioplasty Prognosis Study(MAPS)370例患者，其中70%为双支病变，成功率91.6%，不完全血运再通75%,不完全血运重建缺血依然存在,仅对引起临床心绞痛症状发作的“罪犯”病变或供血大范围心肌的严重病变进行血运重建手术,狭窄依然存在,再发心绞痛、再次血运重建、AMCE事件*发生率显著高于完全血运重建,AMCE事件*：死亡（心源性或非心源性）、致命或非致命性心肌梗死、再次血运重建,罗亚玮,等.临床放射学杂志,2008,27(10):1394-1397.朱国英,等.中国实用内科杂志,200

15、6,26(19):1379-1381.,PCI后缺血评价,PCI后，约50%患者可能出现胸痛症状ECG缺血证据可用于辨别急性血管闭塞高危险人群25%无症状的患者在运动试验中表现有缺血证据SPECT和运动超声心动图显像检查优于运动ECG（检测闭塞的敏感性仅为40-55%）对于有典型心绞痛症状的患者，冠状动脉造影是更为简洁快速的方法,PCI后的心肌缺血，无论是有症状还是无症状，都会使预后不良，因此建议进行常规检查,ECG：心电图；SPECT单光子发射计算机化断层显像,Smith SC,et al.Circulation,2001,103:3019-3041.,ACC/AHA PCI指南,冠心病患者

16、没有胸痛症状，就能停用硝酸酯吗？,冠心病患者，无论有无胸痛症状，只要有缺血存在，就不能停用硝酸酯类药物，因为：1）冠心病患者即使无胸痛症状，仍普遍存在心肌缺血2）心肌缺血可带来多种危害3）无症状心肌缺血在指南中的治疗意见等同与有症状心肌缺血4）抗缺血药物治疗减少无症状心肌缺血患者心血管事件5）硝酸酯是控制缺血的药物6）硝酸酯类可为患者带来众多治疗益处,冠心病患者中普遍存在无症状心肌缺血,约25%50%的冠心病患者可发生无症状心肌缺血(SMI)发生心肌梗死后，80%100%的患者显示有SMI发作在稳定型心绞痛患者中，高达90%的患者存在SMI几乎在所有猝死的患者中均观察到出现过SMISMI与有症

17、状心肌缺血的比例约为 20:1在弗明翰研究中，约半数患者属于临床完全无症状心肌缺血,黄永麟.心电学杂志.2002,21(2):94-95.Gutterman DD.Circ J,2009,73:785-797.John J,et al.Circulation,1990,81(2 supp):33-40.,无症状心肌缺血患者的预后较有症状者更差,弗明翰研究，5127例初始无冠心病者随访20年，期间246例（男193例，女53例）发生一次或以上明显或有症状的心肌缺血事件，73例（男45例，女28例）存在完全无症状的心肌缺血,Kannel WB,et al.Am J Cardiol,1979,44(

18、1):53-9.,结论,冠心病患者如果有缺血存在，即使没有典型症状，还需要抗缺血治疗，包括硝酸酯,耐药带来治疗敏感性的降低,血管舒张百分比(%),硝酸甘油浓度（M）,对照组硝酸甘油耐药组,范谦,等.中国介入心脏病杂志,2006,14(6):353-356.,*P 0.01,雄性SD 大鼠随机分组，分别接受GTN 600gP(kgh)或生理盐水静脉滴注12 h。通过测量平均动脉压(MABP)和离体血管环张力的方法检验耐药的产生，停药1h后再静脉滴注GNT20min，测量两组的平均动脉压(MABP)的变化（n=16）,动物模型,Fan Q,et al.Apoptosis,2005,10:12351

19、242,硝酸酯耐药增加缺血后心肌凋亡,MI/R组：单纯心肌缺血/再灌注组NT+MI/R组：硝酸甘油耐药后实行心肌缺血/再灌注处理组,雄性SD 大鼠随机分组，分别接受GTN 600gP(kgh)或生理盐水静脉滴注12 h。通过测量平均动脉压(MABP)和离体血管环张力的方法检验耐药的产生，耐药和对照大鼠接受40 min 缺血和4 h 再灌注后检测心肌细胞凋亡(TUNEL 法),范谦,等.中国介入心脏病杂志,2006,14(6):353-356.,硝酸酯耐药产生后再次出现的心肌缺血/再灌注明显诱导了心肌凋亡,TUNEL 染色代表图形，黄色荧光代表凋亡细胞核,Fan Q,et al.Apoptosi

20、s,2005,10:12351242,P 0.01,心肌细胞凋亡比例,12.2,21,0,5,10,15,20,25,MI/R组,NT+MI/R组,硝酸甘油正确用药方法,建议使用方法：,随身携带，迅速起效，常备常新！,46,心绞痛治疗的新方法-全冠脉扩张与缺血预适应,心绞痛治疗的挑战,尽管使用多种抗心绞痛治疗，现有治疗不能满意控制心绞痛微血管性心绞痛治疗棘手，缺乏有效的治疗手段许多患者不能耐受现有药物的足量治疗现有药物不能很好地兼顾控制症状和改善预后现有治疗不能有效调动机体内源性抗缺血机制,心肌供氧,心肌细胞,O2,O2,50,心肌灌注取决于冠状动脉的贯通性,心肌灌注依赖于大中型冠脉和微小冠脉

21、的贯通性。微循环网是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。全冠脉扩张对改善心肌灌注至关重要现有抗心绞痛药物不能有效扩张微小冠脉,大中型冠脉,微小冠脉,心肌灌注示意图,临床中常见的冠脉微血管病变,心脏X综合征冠心病合并糖尿病女性冠心病高龄冠心病PCI中的无复流现象高血压伴左室肥厚等,全新的心绞痛治疗药物-喜格迈(尼可地尔片),首个上市的KATP通道开放剂，作用机制独特喜格迈有效扩张全冠脉，改善心肌灌注，缓解心肌缺血喜格迈模拟缺血预适应，提供心脏保护既能有效控制心绞痛症状，又能改善预后,53,53,Am J Cardiol.1989;63:18-24,喜格迈 具有独特的抗心肌缺血作用,54,喜格

22、迈的有效性,适合各种类型心绞痛，总有效率达71.8%(n=8349),Pharma Medica 2003;Vol 21,163-168,55,研究对象:中国临床试验232 例稳定性心绞痛患者研究设计：随机，双盲，多中心，阳性对照洗脱2周，药物治疗2周方法:尼可地尔 5mg,tid单硝酸异山梨醇酯(ISMN)20mg,bid,中国临床证实尼可地尔显著减少心绞痛发作，且优于单硝酸异山梨醇酯,Circ J 2007;71:826-833,56,The American Journal of Cardiology,1997;80:32-38,尼可地尔有效缓解微血管性心绞痛的发作,显著延长运动时间 延

23、后ST段开始压低的时间,尼可地尔对PCI术后慢血流的影响,European Heart Journal(2009)30,765772,尼可地尔对PCI术后慢血流的影响,评价静脉注射尼可地尔对行PCI患者慢血流的影响共入组408名患者，在PCI前随机给予尼可地尔(n=206,6mg,i.v.)或安慰剂（n=202）尼可地尔组急性冠脉综合征患者47名，非急性冠脉综合征患者159名对照组急性冠脉综合征患者61名，非急性冠脉综合征患者141名基线时组间无显著差异,European Heart Journal(2009)30,765772,尼可地尔可以显著减少慢血流现象,European Heart J

24、ournal(2009)30,765772,所有患者：术后慢血流现象发生率,P0.0001,4.4%,17.8%,European Heart Journal(2009)30,765772,术后慢复流现象发生率,P=0.003HR=0.16(0.04-0.67),急性冠脉综合征患者（ACS）,4.3%,26.2%,尼可地尔可以显著减少慢血流现象,European Heart Journal(2009)30,765772,术后慢复流现象发生率,P=0.004HR=0.30(0.12-0.72),非急性冠脉综合征患者,4.4%,14.2%,尼可地尔可以显著减少慢血流现象,术后慢血流现象发生率,喜格

25、迈临床应用的安全性*,总体不良反应发生率4.6%头痛发生率仅3.6%，95%为轻中度对血压心率无明显影响，联合治疗安全无耐药性，24小时持续有效,*来自14,323名服用喜格迈5-10mg tid的患者,63,现有的抗心绞痛治疗面临挑战，需要新的治疗方案-全冠脉扩张，改善灌注；缺血预适应，保护心肌尼可地尔是KATP通道开放剂，即可有效扩张全冠脉，改善心肌灌注，又可模拟缺血预适应，保护心肌临床研究证实，尼可地尔对各种心绞痛均有效，总有效率71.8%两项大型临床试验证实尼可地尔可以改善预后，减少全因死亡指南推荐尼可地尔用于控制症状及改善预后喜格迈（尼可地尔）是心绞痛治疗的一种新选择,总 结,心率，

26、冠心病治疗的靶点,巴黎前瞻性研究 I,一般人群,5713 男性;随访23年,Jouven X,et al.,N Engl J Med.2005;352:1951-1958.,心率，心脏风险的窗口一般人群中心率和猝死的关系,静息心率对冠状动脉疾病（CAD）患者的预后价值,总死亡率心血管死亡率,心率（b.p.m.）,危险比,亚组,心率增加1 SD（12.4 bpm）的HR（95%CI）,总死亡率亚组分析,男,女,-阻滞剂,非-阻滞剂,年龄65岁,年龄65岁,高血压,血压正常,LVEF50%,糖尿病,非糖尿病,LVEF50%,BMI27,BMI27,CASS研究：24913例疑似/确诊CAD患者；中

27、位随访：14.7年,Diaz A et al.Eur Heart J 2005;26:967-974,CASS登记研究;24 913 名冠心病患者;随访14年,Diaz A,et al.Eur Heart J.2005;26:867-874.,随访年数,校正后总死亡生存曲线,校正后心血管死亡生存曲线,累积生存率,P0.0001,心率是冠心病患者的独立风险因素,随访年数,累积生存率,心率升高影响患者短期和长期预后,Medicographia.2009;31:349-355,心率升高,缺血发作（心绞痛）,心血管事件（心梗等）,短期,长期,心肌需氧增加，供氧减少,粥样硬化恶化,斑块破裂,血管损害,粥

28、样斑块,心率影响心血管事件链,心率加快,动脉硬化,心肌缺血及CAD,重塑,合并症,慢性心力衰竭,+,+,+,+,+,能量消耗 心肌血供 血管阻力受损&心室负荷，机械运动不同步,微量白蛋白尿,心肌肥厚,氧消耗 舒张期长度 冠状动脉灌注,氧化应激 斑块稳定性 动脉僵硬度 内皮功能不全,Reil and Bhm,Lancet 2008.,最新美国冠心病指南推荐控制心率到55-60次/分,稳心颗粒循证医学临床试验,组长单位：国家心血管病中心 中国医学科学院阜外心血管病医院统计单位：卫生部心血管病防治研究中心生物统计部监察单位（CRO)：北京国信泽鼎国际医药科技有限公司,国际研究注册号：ChiCRT-T

29、RC-12002159,稳心颗粒循证医学临床试验,国际研究注册号：ChiCRT-TRC-12002159,目 录,1.稳心颗粒循证临床试验研究成果报告会人民大会堂隆重发布,2.研究背景：中国人服用最多的抗心律失常中药,3.研究方案：严格遵循国际循证医学研究标准,4.研究结果：早搏防治首选,2012.11.25人民大会堂金色大厅,稳心颗粒循证临床试验方案概述,研究目的：进一步评价步长稳心颗粒治疗心律失常（房性早搏、室性早搏）的安全性和有效性。研究设计：多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照优效性设计，竞争性入组。（全国60家医院）样本量：共2400例 房性早搏 稳心颗粒组：600例 安慰剂组：600

30、例 室性早搏 稳心颗粒组：600例 安慰剂组：600例,稳心颗粒循证临床试验方案概述,观察指标血、尿常规；凝血指标；生化检查（肝功能、肾功能、电解质）和血脂、血糖；十二导联心电图；动态心电图（Holter）。,稳心颗粒循证临床试验方案概述,疗效指标主要疗效指标：动态心电图（Holter）。总心搏数、最高心率、最低心率、平均心率、房性早搏、室性早搏。次要疗效指标：疾病疗效。心悸、胸闷、失眠、乏力。,稳心颗粒循证临床试验方案概述,疾病疗效评价：参照1985年全国中西医结合防治冠心病及心律失常疗效标准、1988年美国心脏病学会杂志温特斯等制定的心律失常诊断标准。（一）主要疗效指标（Holter记录）

31、显效：早搏消失或明显减少，较服 药前减少75以上；有效：早搏次数较服药前减少5075；无效：早搏次数无变化，早搏次数较服药前减少小于50，或较服药前增多。（二）症状疗效（次要疗效指标）症状等级：无（0分），轻（1分），中（2分）；重（3分）显效：症状消失或明显改善（症状下降2分及以上）有效：症状改善（症状下降1分）；无效：症状无改善或加重（症状无下降或增加者）。,稳心颗粒循证临床试验方案概述,安全性评价：1 实验室检查等各项指标的安全性评价治疗前后常规及肝、肾功能、心电图等检查，观察患者生命体征。2 临床安全性评价不良事件受试者数不良反应发生率,稳心颗粒循证临床试验进度,2010.3,2010

32、.4,2010.5,2010.9,60余次监查,2011.12,2012.6,2012.8,稳心颗粒循证临床试验质控体系,一切记录在案；一切以数据说话；一切工作按流程办；一切以原始资料为据,质控的四个一切,真实性的四个“确”,确有其人；确患其病；确服其药；确做检查,溯源的五个一致,与检验科电脑原始数据一致；与原始验单一致；与研究病历一致；与病例报告表（CRF）一致；与双份录入数据库保证数据一致,目 录,4.研究结果：早搏防治首选,室性早搏组,房性早搏组,结论,（三）24小时动态心电图（Holter）结果FAS分析和PPS分析的结果均表明：经Wilcoxon检验，室性早搏次数疗效分布，稳心颗粒组

33、和安慰剂组组间差异均有统计学意义(P0.05)。,室性早搏组,（四）自觉症状单项症状疗效分析：,室性早搏组,室性早搏组,（五）安全性分析1 实验室检查SS分析，治疗过程中尿常规、血常规、血脂、血糖、肝肾功能、生化检查、电解质检查、凝血四项、心电图检查，经无序的CMH检验，稳心颗粒组与安慰剂组组间差异均无统计学意义(P0.05)。2 不良事件治疗过程中，受试者发生不良事件的稳心颗粒组有3例，不良事件发生率为0.5%，安慰剂组有4例，不良事件发生率为0.66%，发生的不良事件均与药物无关。经卡方检验，两组不良事件发生率组间差异无统计学意义(P0.05)。,房性早搏组,（一）室性早搏组病例入组情况本

34、临床试验共入组1200例，脱落103例，剔除28例，总脱落剔除率为9.83%。其中：稳心组入组600例，脱落51例，剔除16例；安慰剂组入组600例，脱落52例，剔除12例。两组病例的脱落剔除率，经卡方检验，差异无统计学意义(P0.05)。,（三）24小时动态心电图（Holter）结果FAS分析和PPS分析的结果均表明：经Wilcoxon检验，房性早搏次数疗效分布，稳心颗粒组和安慰剂组组间差异均有统计学意义(P0.05)。,房性早搏组,（四）自觉症状单项症状疗效分析：,房性早搏组,房性早搏组,（五）安全性分析1 实验室检查SS分析，治疗过程中尿常规、血常规、血脂、血糖、肝肾功能、生化检查、电解

35、质检查、凝血四项、心电图检查，经无序的CMH检验，稳心颗粒组与安慰剂组组间差异均无统计学意义(P0.05)。2 不良事件治疗过程中，受试者发生不良事件的稳心颗粒组有4例，不良事件发生率为0.66%，安慰剂组有3例，不良事件发生率为0.5%，发生的不良事件均与药物可能无关，经卡方检验，两组不良事件发生率组间差异无统计学意义(P0.05)。,稳心颗粒循证临床试验结论,2012稳心颗粒作用机制新突破 选择性心房峰钠电流抑制作用,稳心颗粒选择性抑制心房钠电流可有效抑制房颤,2012稳心颗粒作用机制新突破 选择性心房晚钠电流抑制作用,中药提取物：来自远东的心房选择性药物,稳心颗粒治疗房颤国际最新成果,一

36、、选择性抑制心房肌Vmax及传导稳心颗粒对心房肌细胞动作电位的最大除极速率（Vmax）的抑制作用较心室强 用药后P波延长指数QRS波,稳心颗粒治疗房颤国际最新成果,二、选择性抑制心房肌兴奋性稳心颗粒（5克/L）使心房肌1:1激动的S1-S1刺激间期增大，却不影响心室肌,稳心颗粒治疗房颤国际最新成果,三、选择性延长心房肌的有效不应期,心房,心室,稳心颗粒机制研究：,国内（1996-2005）,国外（2008）：严干新,0,1,2,3,4,峰钠电流,钙电流,钾通道,晚钠电流,国外（2012）：Antzelevitch,阻断峰钠电流心房选择性,2、心房复极后不应期,给药后复极后不应期产生的本质：A.

37、复极过程中，膜电位值达到静息电位时，复极（恢复极化状态）过程完成B.同时，药物对失活钠通道的抑制作用还在继续，使快钠通道不能激活，不能产生新的除极，仍然处于不应（期）状态，形成复极后不应期,复极结束,钠通道仍失活,复极后不应期,复极后不应期的发生机制,链接,复极后不应期的临床意义,复极后不应期的临床意义1、治与致心律失常的双刃剑致心律失常作用（尤其缺血时）治疗和预防折返性心律失常和房颤或室颤的机制2、预防与终止房颤、室颤作用因药物延长了处于静息电位时的ERP使之不被除极而预防房颤或室颤房颤和室颤杂乱无章的微折返将会遇到复极后不应期，而折返终止,终止和预防房颤,第一系列：终止房颤研究稳心颗粒（5

38、 克/升）30-60 分钟后将乙酰胆碱加入灌注液然后尝试通过电刺激的方法诱发心律失常第二系列：预防再复发研究出现乙酰胆碱诱发的持续性房颤后（心律失常出现后5-6 分钟内）将稳心颗粒加入灌注液如果在实验中药物成功终止房颤，将通过电刺激方法检测是否可再度诱发心律失常,乙酰胆碱（Ach）能够缩短心房动作电位、诱发受试动物的房颤,Ach灌流后，心房发生房颤,终止和预防房颤,终止和预防房颤,稳心颗粒成功终止房颤：灌流Ach诱发房颤后再灌流稳心颗粒，房颤终止,房颤终止,终止房颤,终止和预防房颤,预防房颤预先灌流稳心颗粒，再用乙酰胆碱及心房刺激，房颤不再被诱发,灌流稳心颗粒后，快速刺激不诱发房颤,终止和预防

39、房颤,最新成果的评价与应用,临床应用与推广这一重大研究成果由Antzelevitch研究组完成，结果翔实可靠，又发表在极为著名的Heart Rhythm杂志上，其必将在中国乃至世界产生广泛深远的影响，包括临床的应用与推广。,最新成果的评价与应用,3.稳心颗粒辅助房颤的预防与治疗有显著作用 协助预防阵发性房颤发作的治疗理念是可行的。我们单中心的这种应用已取得较满意的临床疗效。,最新成果的评价与应用,典型病例1患者女、70岁，阵发性房颤8年，近时加重，口服莫雷西嗪150mg3次/日后，房颤发作虽有减少但仍有少量，加服稳心颗粒18g3次/日后，房颤发作得到理想控制。,最新成果的评价与应用,典型病例2

40、患者男、68岁，阵发性房颤3年，口服倍他乐克25mg 2次/日仍有发作，其Holter的平均心率为52次/分，为进一步减少房颤发作，加大受体阻滞剂口服剂量存在顾虑，故加服稳心颗粒9g，3次/日后，阵发性房颤得到控制，而平均心率未再下降。,小 结,稳心颗粒：临床研究已有25年历史。稳心颗粒：有中医治疗心律失常的理论基础，还有现代心脏电生理证实的作用机制。稳心颗粒：证实了中医中药治疗心律失常的广泛作用，也丰富了我们对抗心律失常药物的认识。,谢 谢！,Pappone.JACC.2003:185,N=589,N=582,导管消融治疗改善预后-减少脑卒中,CartoMerge融合影像,房颤的射频消融,二

41、、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,抗凝治疗最适合的INR值,推荐 INR为 2.0-3.0机械瓣换瓣后 2.5年龄 75或有血栓栓塞中危因素，考虑出血风险INR 1.6-2.5亦可INR 2.0-3.0仍有血栓栓塞，INR 调整为 3.0-3.5 比合并应用抗血小板药更合理,冠心病的抗凝治疗,血管重建术后阿司匹林(100mg/d)和/或氯吡格雷(75mg/d)可以合并应用华法林，但增加出血风险PCI术与氯吡格雷阿司匹林合用，抗凝达标后停阿司匹林，若无冠脉事件，9-12个月后可长期单用华法林稳定性冠心病，单用华法林即可有效预防心脑事件,稳心颗粒治疗房颤国际最新成果的解读,二、预防栓塞并发症有栓塞的高危因素(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林，INR:2.0-3.0 无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日复律时抗凝：复律前华法令3周，持续至复律后4周。如需紧急复律，可用肝素抗凝,心房颤动,