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1、小儿心肺脑复苏新进展,成都市妇女儿中心医院急诊科 何伟,心肺脑复苏的概念,心肺脑复苏（cardiopulmonary-cerebral resuscitation,CPCR)是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时，在体外必须紧急采取措施，尽快恢复呼吸和循环的有效功能，从而促进脑有效功能的恢复。,心脏骤停的原因,成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为心室纤颤小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异-新生儿:呼吸衰竭-小婴儿：*婴儿猝死综合征*呼吸系统疾病*气道梗阻窒息（包括异物呼入）*脓毒症*神经系统疾病-1岁儿童：意外伤害为主要原因-年长儿：与成人相似为心脏疾患,小儿心脏骤停的特征,进行性休克和呼
2、吸衰竭,低氧血症、高碳酸血症,休克、呼衰失代偿期,休克、呼衰代偿期,呼吸和心脏骤停,呼吸停止、心率减慢无脉性室速,小儿心脏骤停的特征,心跳呼吸均骤停的生存率极低10%仅呼吸骤停的生存率50%,儿科“生命链”,Step1:加强预防(Prevention)Step2:及早心肺复苏(Early CPR)Step3:及早求救(Early EMS)Step4:及早高级生命支持(Early ALS)有效及时的心肺复苏能成功地挽救生命，提高存活率，减少致残率,儿科心肺复苏的内容,儿科基本生命支持：PBLS-pediatric basic life support儿科高级生命支持：PALS-pediatric
3、 advance life support儿科持续生命支持：PPLS-pediatric prolonged life support,儿科基本生命支持：PBLS,（pediatric basic life support）,小儿基本生命支持及心肺复苏(CPR-PBLS),美国心脏协会和美国儿科学会更新指引：2010美国心脏协会(AHA)心肺复苏及心血管急救指南更新指引：-全球参与-循证-建议分类,“高质量的心肺复苏技术可以拯救生命，所有心脏停搏者都应该得到高质量的心肺复苏”,回顾过去36月内380位复苏专 家的临床经验简化和强调基本生命支持，改善 心脏停搏的患者的生存率,PBLS的概念,定义
4、：徙手（或初步）心肺复苏，即指不用任何设备维持气道通畅、支持呼吸及循环，是心肺复苏最初而关键的方法 和阶段，是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行，直至给予高级生命支持前。时限：在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS，八分钟内给予PALS，可获得较高的复苏成功率。,评估意识和反应,PBLS的程序,2010指南:NEW!CABDEs的复苏程序,观察、评估、干预、再评估的过程2005年指南 ABCDEs的复苏程序-A:开放气道 Airway-B:呼吸支持 Breathing-C:心脏按压 Compressions-D:电击除颤 Defibrillation-E:重复评估 Evalution
5、,从A-B-C更改为C-A-B,2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）,从A-B-C更改为C-A-B,理由：在各年龄段的患者中，发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，而他们的初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中，基础生命支持的关键是胸外心脏按压和早期除颤。在A-B-C程序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程，胸外按压往往会被延误。更改为C-A-B程序可以尽
6、快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气延误时间(也就是说，只需进行第一轮30次胸外按压的时间，大约为18秒，如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏，延误时间会更短）。,AHA心血管急救成人生存链,2010年版AHA急救生存链中的环节包括1、立即识别心脏骤停并启动急救系统2、尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3、快速除颤4、有效的高级生命支持5、综合的心脏骤停后治疗,CABDE-C,C:circulation 建立循环：心肺复苏的首要步骤（类）2010 NEW!,循环评估：5秒，10秒,非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（a类），单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行3个循环 的CP
7、R后EMSS专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况-1岁以上：颈动脉-1岁以下：肱动脉、股动脉,循环的评估,无脉搏/不能确定是否触及脉搏心脏存在而无自主呼吸无循环征象（心率60次/分，而且伴低灌注）,立即胸外按压,给12-20次/分的人工呼吸,立即开始胸外心脏按压（8岁者及早使用AED),建立血循环-胸外心脏按压,必须平卧在坚固、平坦的平面-复苏板-平的地面-病史牌-护士的手或前臂转运中：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR,胸部按压“用力且快速”,有证据表明：-50%的胸外心脏按大浅，中断过于频繁-院内心肺复苏时，其中2449%的时间来进行有效的胸部按压,有效的胸外心脏按压,2010指
8、南,“用力按压”：按压幅度至少1/3前后径大约4-5厘米“快速按压”：按压频率至少100次/分（新生儿120次/分（a类）胸廓按压过程中应尽量减少按压中断，尽可能将中断控制在10秒以内保证每次按压后胸廓回弹至原来位（b类）,使心脏充分充盈,医务人员每2分钟交换一次按压职责,建议：,一般按压频率至少100次/分（新生儿120次/分）按压和松弛时间为1：1控制按压停止时间10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压 2010 NEW!,建议：,每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色，每次转换时间均应小于5秒；2分钟后按压的质量下降，尽量缩短
9、胸外心脏按压的中断时间，原因：1、急救人员疲劳导致按压频率和深度不足 2、急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全-研究显示：即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都会在数分钟内下降的 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,新生儿双手在双乳头连线中点水平下一横指环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米 2010 NEW!,胸外心脏按压方法,婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线 点下一横指），两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。2010 NEW!,胸外心脏按压方法,儿童：胸骨双乳头连线中点，单手或双手，下压1/3胸廓深度，约4.5-5厘米 2010 NEW!,胸外心脏按
10、压方法,青少年：乳头连线中点水平，双手下压(1.5-2英寸）5厘米 2010 NEW!,2010 NEW!,按压通气比：1人进行成人心肺复苏：30:22人进行成人心肺复苏：30:21人进行儿童心肺复苏：30:2（b类）2人进行小婴儿或儿童心肺复苏：15:2（原：5：1）新生儿复苏：3：1,新按压-通气理论根据,理想的按压/通气比例尚不清楚，但即使 理想的情况下，实际按压频率很难达到连续 胸外按压才能升高冠状动脉灌注压，而中断按压（如给予人工呼吸、检查脉搏以及连接AED）会降低冠状动脉灌注压，频繁的按压中断，不利于自主循环 恢复期心律失常引发心搏骤停（室颤或无脉性室速）时，人工呼吸在CPR最初起
11、相对次要的作用。由于此时的心输出量和肺血流量很少，短暂通气即可维持正常的通气/血流比值对所在年龄组患儿（新生儿除外）单人复苏时采用相同的按压/通气比（30：2）便于记忆,建议,在整个CPR过程中应当始终保持气道的开放避免按压剑突或肋骨无论按压或放松，手的位置始终须保持固定胸外心脏按压必须和人工辅助通气配合进行对心跳骤停患儿（如室颤）首先进行按压而不是改善通气,CABDE-A,A:airway开放气道,小儿气道的特殊性（1）,较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻气道易感染，更易出现气道阻塞水肿和粘液使阻塞加重,小儿气道的特殊性（2）,喉软骨相对柔软气管细
12、且软喉部居前且位置交高：异物吸入危险增大下颌下区域较软更易受压乳牙固定性差，容易松动,O：口腔 T：气管 P：咽部,开放气道：压额-抬下颌法（a类）,一手置前额，将头部置于向后倾斜的枕中位，颈部仰伸用其余四指将下颌向上前轻轻抬起注意：保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推,开放气道：压额-抬下颌法,怀疑有颈部或颈椎损伤：两手置于下颌两侧，以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起注意：使用该方法开放气道时不宜抬起头部,小儿气道阻塞的处理,小儿的气道：异物易进入并停留吸入物：玩具小部件或某些食物异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽 一种危急生命的急症！,AHA建议：婴幼儿、意识清醒-Heim
13、lich手法,Heimlich手法禁忌：,盲目用手指在口腔内寻找异物 将异物推向气道深处 看到异物方可用手指清除,AHA建议：儿童、意识丧失-腹部冲击法,CABDE-B,B:breathe 建立呼吸,小儿呼吸的特殊性,胸壁薄、柔软、顺应性大肋骨排列更为水平呼吸肌：膈肌上、下的压力可妨碍呼吸运动新陈代谢旺盛：氧需求增加，易发生低氧血症相对成人数量较少年龄越小，对呼吸窘迫和衰竭越易感,呼吸评估,2005年指南呼吸评估5秒，10秒她/他还有呼吸吗？看：胸廓有无起伏听：有无呼吸音感觉：有无呼出气流她/他呼吸困难吗？有无呼吸做功的增加有无鼻翼煽动辅助呼吸肌有无参加呼吸运动,-看（look）-听（list
14、en）-感觉（feel）,2010 NEW!,取消复苏程序中在开放气道后“看、听、感觉呼吸”评估环节理由：通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸。会在婴儿或儿童无反应且不呼吸（或仅仅是喘息）时实施心肺复苏并开始按压，从而可以缩短开始第一次按压的延误时间。,人工呼吸的方式,建立呼吸-人工呼吸,方式：-1岁：口对口鼻-1岁：口对口频率：-成人：10-12次/分（约5-6秒吹气一次）-儿童或婴儿：12-20次/分（约3-5秒吹气一次）未见胸廓抬举，应调整头颈部位置并加强密封性 2010指南：正常吸气后给予两次有效的人工呼吸不推荐以往深吸气的做法有效的
15、人工呼吸即胸廓抬举,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择：按容量大小-成人型：1500ml/1200ml-儿童型：550ml/300ml-婴儿型：280ml/100ml球囊施加的压力限制-成人：6010cmH2O-儿童/婴儿：405cmH2O,建立呼吸-面罩通气,球囊种类的选择-不配备储氧袋：当氧流量为10L/min时，无储气 囊的面罩理论上能提供3080%的氧浓度-配备储氧袋：最低给氧流量为1015L/min，大儿童需 15L/min的氧流量，确保提供6095%的氧浓度,建立呼吸-面罩通气,面罩大小-#5：130ml-#4:90ml-#3:70ml-#2:33ml-#1:20ml面罩选择，要求
16、-完全覆盖口鼻-完全覆盖下巴-不会遮住眼睛,建立呼吸-面罩通气,E-C钳夹法：-面罩紧贴于面部-”C”字型固定面罩-“E”字型开放气道（上抬下颌）,建立呼吸-面罩通气,提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可通气量不可过大-胸内压升高-胃胀气、增加返流和误吸的危险-减少心排出量,气道和呼吸2010指南,避免人工呼吸过多、过深和过于用力-心肺复苏时进入肺的血流只有正常地候的25%33%，因而为了防止通气血流比失调需要降低通气（减少呼吸次数和降低潮气量）-通气增加胸廓内压，因此减少心脏充盈-过深和过于用力的通气会引起胃胀气,气道和呼吸,气道通气改善标志：810次/分钟（68秒/次）有2种方式可以检验
17、替代治疗后通气否改善-临床体检-呼气末CO2检测器插管改善气道通气并不是首选方式-使用气管内插管必需更为慎重-支持使用喉罩通气,CABDE-D,D:Defibrillation 体外除颤,自动体外除颤器（AED),与已往的观点不同，循证证据显示：儿童发生室颤和无脉性的室速机会不少对于1岁以上儿童建议-使用儿童电极和导线传输更小的电流对于1岁以下患儿尚不推荐,除颤,证据：第一次电复律有85%的可能可以成功将室颤转律为有灌注的心律建议：-一次复律后进行5个周期的CPR后再进行复律（原：尽可能连续进行3次复律）-院内可根据有创的血流动力学监测进行调整-若第一次复律没有成功，进行CPR有助于使下次复律
18、更为有效：为心肌提供氧和代谢物质,除颤,另有研究显示：先给一段时间胸外按压后再进行电除颤的成功率更高-尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发,除颤,除颤剂量儿童和婴幼儿：-除颤:首次2J/kg，此后4J/kg-转律（同步电复律）：0.51J/kg无脉室速和室颤：非同步除颤,CABDE-E,E:evaluation 评估复苏效果 每5个循环或每2min检查一次脉搏,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,成人基础生命以持简化流程,2010与2005指南PBLS 主要问题及更
19、改总结,New:复苏流程从按压开始而不是通气开始（C-A-B而不是A-B-C），缩短第一次开始压的延误时间。强调实施高质量的心肺复苏。程序中去掉:”看、听、感觉呼吸”。将足够按压幅度的建议值修改成至少为胸部前后径的三分一：对于大多数婴儿约4厘米；对于大多数儿童约5厘米。基础生命支持中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作的先后顺序，进一步强调以团队形式给予心肺复苏，因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救都团队的参与，由不同的施救者同时完成多个操作。例如：一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名则提供氧气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名找到并准备除颤器Old:基础生命支持步骤
20、包括一系列连续评估和操作,流程图的作用 通过合理、准确的方式展示各个步骤，以便每位施救者学习、记忆和执行,儿科高级生支持：PALS,Pediatric advanced life support,CABDE-C,C:circulation 建立循环,胸外心脏按压,方法、注意点均同PBLS高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿要求：快速、有力、连续、尽可能不要间断,CABDE-A,A:airway 建立人工气道,气管内插管,最可靠的通气途径只能由受过儿科急救培训、有良好插管经验者操作插管内径选择 简易计算法：小婴儿：3mm或3.5mm 1m岁：4mm 1-2岁：5mm 2岁以上小儿;导管内
21、径（mm)=（年龄/4）+4(无囊导管）导管内径（mm)=（年龄/4）+3(气囊导管）算法：气管导管外径外鼻孔径小指末节直径（因鼻孔大小与环状软骨处相等）,气管内插管,证据：院内婴儿和儿童（新生儿除外）使用无气囊导管和气囊导管的安全性相似肺顺应性差、高气道 阻力、大气漏等优先选用气囊导管建议：气囊内充气压力2cmH2O插管合适深度（气管隆突上）：2岁：深度（cm）=年龄/2+12或=气管导管内径（mm）3,喉罩的使用,儿童使用喉罩的利弊尚不确定有经验者在复苏时可用婴幼儿出现并发症的风险较高,CABDE-B,B:breathe 机械通气,气管内插管,插管完成-立即予以人工复苏囊加压通气-加压通气
22、时不停止心外按压 气管插管通气频率：810次/min，无脉搏、通气明显不足或无呼吸者1220次/min-有效通气量：以患儿有效的胸廓抬起为度，避免过度通气-吸入氧浓度：100%,CABDE-D,D:drug 使用复苏药物,复苏用药的目的,激发心脏复跳增强心肌收缩力防治心律失常调整急性酸碱平衡补充体液和电解质,应用复苏药物,途径：-外周静脉给药-中心静脉给药-气管内给药-心内注射-骨髓腔给药,应用复苏药物,血管状态评估-快捷的静脉评估：要求90秒内留置中心静脉-骨髓腔穿刺：任何年龄均适合（无高限）使用于心跳呼吸停止 休克代偿期 顽固性抽搐建议：-静脉内用药优于气管内用药-尽量使用所有的药物经过静
23、脉或骨髓腔输入,骨髓腔穿刺,颈内静脉穿刺,应用复苏药物,肾上腺素具有、肾上腺素能作用的内源性儿茶酚胺肾上腺素能作用：通过血管收缩增加体循阻力和提高收缩和舒张压，增加冠脉灌注压，增加氧输送至心脏，减少内脏、肾脏、粘膜和皮肤血管床的血流量肾上腺素能作用：增加主肌收缩力，心率和松弛骨骼肌血管床和运气管平滑肌适应症：心脏停搏、有症状（体循环灌注差）的心动过缓（60次/min），非容量不足所致的低血压，慢性充血性尽力衰竭,应用复苏药物,肾上腺素剂量 静脉及骨髓腔内：0.01mg/kg（1：10000溶液，0.1ml/kg)气管内：0.1mg/kg(1:1000溶液，0.1ml/kg)复苏期间可每隔35分
24、钟重复一次间歇推注不能维持心脏节律者应持续输注持续输注：0.1ug1ug/kg，根据临床症状做调整不推荐使用大剂量肾上腺素,应用复苏药物,阿托品-不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉 葡萄糖-不提倡在没有对血糖尿病或微量血糖浓度作评估则常规输注葡萄糖，需作快速床旁葡萄糖监测-有低血糖存在或患儿对常规复苏无反应考虑输注葡萄糖,应用复苏药物,氯化钙-研究已证实：钙剂对CPR不利-适应症：确认中疑有低钙血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量-剂量：10%氯化钙0.20.25ml/kg/次 10%葡萄糖酸钙1ml/kg/次 2010 new!,小儿急救护理理念,以沉着从容及自信的态度与患儿及家属交流接受患儿及其家庭的恐惧心理提供鼓励和奖赏了解患儿的变换感觉,参考文献,陈永强:2005心肺复苏指南概要，中华护理杂志，2006，41（8）：760-763陈永强，心肺复苏概要，2002，37（7）：555-5582010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南www.heart.org,反复的专业训练，紧密的团队合作，以及全身心的投入,成功需要,谢谢！,
