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1、肺 结 核(Pulmonary Tuberculosis),涿州市医院呼吸科 丁仲如主任医师,学习内容,肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防,概述 General introduction,1、定义:结核 慢性 分支杆菌 传染性的 疾病 机会感染2、历史:5000年历史 新石器时代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱结核 2100年前，马王堆一号汉墓女尸，脊柱、肺结核,概 述 General introduction,3、传播:(1)传染源：(a)痰菌阳性的继发性肺结核(b)服用抗结核药2周后传染性降至原有菌量的5%(2)传播
2、途径：飞沫传播为主，少数经消化道 咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等经口排出的微滴(3)易感人群：机体抵抗力低下 常见于婴幼儿、老年人、HIV患者、慢性疾病等,结核病危害人类数千年，曾经束手无策！,概 述 General introduction,4、特征:(1)全身性疾病：肺、胸膜、骨、脑膜、回盲部、肾、生殖系等(2)宿主免疫力重要(3)病理特征 结核结节、干酪坏死、空洞形成,结核结节、干酪坏死、空洞形成,结核病病理生理学,基本病理变化及演变,增殖性 吸收消散 渗出性 纤维化干酪坏死 钙化 闭合，净化空洞，结核结核球 空洞 排菌血道、支气管播散破入胸腔 气胸、脓胸,中医病机 肺阴虚,学习内容,肺结
3、核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防,高患病率 523/10万 高死亡率 29/10万 高耐药率 初始耐药28.1%继发耐药41.1%低年递减率 2.8%,我国第三次流调资料,造成流行现状的原因,撒哈拉以南非洲国家（黑非洲），主要源于结核病和HIV的碰撞 耐药菌株的产生 大量移民、流动人口 忽视结核病的防治,我国结 核 病再次流行,严重危害人民健康的主要 公共卫生问题 单因所致感染性疾病中死 亡率最高的疾病 成人最主要的传染性杀手,流行病学 Epidemiology,高发病率趋势 城乡特点：village city 性别
4、特点：MF=1.6 1 25 岁 M F 年龄特点：感染人群3个好发年龄：1岁以内 青春期 老年人(6569岁年龄组为发病率高峰组),发病率,流行病学 Epidemiology,目前中国结核病疫情：“三高一低”患病率高：活动性肺TB患病率523/10万，菌阳患病率177/10万。涂阳患病率134/10万 死亡率高：TB病死亡率20.9/10万，居各种疾病死亡顺位67位 肺TB死亡率19.3/10万 耐药率高：初始耐药率28.1 继发耐药率41.1 年递降率低：肺结核患病率年递降率为2.8 涂阳患病率递降率3（疫情下降速度人口增长，推算全国患者数570万593万人）,学习内容,肺结核概念、病因流
5、行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防,临床表现 Clinical manifestations,一、症状1、全身症状:多为低热 夜间盗汗 体重减轻,阴虚生内热,临床表现 Clinical manifestations,2、呼吸系统症状:(1)咳嗽、咳痰(2)咯血(3)胸痛(4)呼吸困难,临床表现 Clinical manifestations,二、体征视病人肺部病变的性质、范围、程度而不同 肺实变 胸腔积液,学习内容,肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防,实
6、验室检查,1、结核菌检查:确诊的方法，反复多次，阳性率提高 痰涂片（记：涂），痰菌5千条/ml 集菌法（记：集）培养法（记：培）动物接种（记：接种）,分子生物学技术或基因诊断技术,聚合酶链反应（PCR）,检出1100fg纯化MTBDNA,优点 快速、高灵敏、高特异、操作方 便、无需培养缺点 无标准化、规范化标准,假阴性/假阳性问题,2、影像学检查：临床诊断最常用的方法3、支气管镜检查：取组织学可确诊,临床表现 Clinical manifestations,典型的肺结核胸片,4、结核菌素试验(1)方法:旧结核菌素(OT)结素的纯蛋白衍生物(PPD)(2)结果:硬结直径(横径纵径)/2 4mm:
7、阴性 59mm:+弱阳性 1019mm:+阳性 20mm或有水泡、坏死:+强阳性,临床表现 Clinical manifestations,4872 小时 硬结直径,辅助检查结核菌素试验,学习内容,肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防,型,原发型肺结核,型,型,型,型,继发型肺结核,结核性胸膜炎,血行播散型肺结核(急性、亚急性、慢性),肺结核诊断分类标准和诊断要点,肺结核临床类型,浸润性肺结核空洞性肺结核结核球干酪样肺炎纤维空洞性肺结核,其他肺外结核,菌阴肺结核,VI型,诊断程序,1、可疑症状患者的筛选？,2、是否肺
8、结核？,3、有无活动性？,4、是否排菌？,有结核病全身或呼吸道症状或有肺 结核病的接触史 胸片显示常见肺结核的X线征象 痰结核杆菌阳性是确诊肺结核的特 异性依据 抗结核治疗有效,(一)诊断要点,诊断与鉴别诊断,肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性阻塞性肺病尘肺发热性疾病中医鉴别诊断肺热病痨虚,(二)鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,肺 炎？,HIV TB,肺泡细胞癌并胸膜转移,原发综合征X线胸片特点：原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径：23cm；引流淋巴管炎：病灶向肺门带状影；肿大肺门淋巴结：,原发型肺结核,原发综合征,胸内淋巴结结核,血行播散型肺结核(型),(一)急性血行播散型肺结核典型X线胸片(三均匀)：两
9、肺满布均匀粟粒状影：大小一致(直径13mm)密度相等，分布均匀，边缘模糊,可融合。一般发病两周出现.,急性血行播散型,血行播散型肺结核(型)亚急性、慢性,急性血行播散型,急性血行播散型,急性血行播散型,急性血行播散型,急性血行播散型,亚急性、慢性血行播散型,浸润型,继发型肺结核(1)浸润型肺结核(型),空洞性,浸润型肺结核,纤维空洞型,继发型肺结核(2)纤维空洞型肺结核,纤维空洞型肺结核,肺外结核(型),(VI)菌阴肺结核：,3次痰涂片 1次痰结核菌培养阴性,诊断标准：,典型肺结核临床症状、胸部影像特点 抗结核治疗有效 临床排除其他非结核性肺部疾患 PPD(5TU)强阳性，血清抗结核抗体阳性
10、痰菌PCR和探针检测阳性,BALF检出抗酸分枝杆菌 肺外组织病理证实结核病变,具备3项,具备任何1项,或,诊断,结核病的诊断书写,按结核病分类、病变部位、范围、痰菌、化疗史程序书写 原发型肺结核 右中 涂()，初治。继发型肺结核 双上 涂()，复治。注意：血行播散型肺结核可注明(急性)或(慢性)继发型肺结核可注明(浸润性)(纤维空洞性)有并发症者、并存病、手术在化疗史后依次注明：如：并发症：自发性气胸、肺不张 并存病：硅沉着症、糖尿病 手术：肺切除术、胸廓成形术,原发型肺结核,原 发 型 结 核,干酪性肺炎,结核性胸膜炎,隐性菌血症：脑膜、肾、脊柱、肺,愈合,急性粟粒性肺结核,继 发 型 结
11、核,原 发 型 结 核,复发(内源性),再染(外源性),浸润性肺结核,纤维硬结结核瘤,慢纤空性,干酪性肺炎,亚急性血播型肺结核,结核性胸膜炎,形成空洞,继发型,学习内容,肺结核概念、病因流行病学、发病机理、和中医相关病症关系以及中医病机肺结核临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗和预防,治疗 Treatment,一、抗结核化学药物治疗（化疗）(一)治疗原则:1.早期、规律、全程、适量、联合 2.药物与结核菌：全效杀菌剂:概念：血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下，达到试管内最低抑菌浓度(MIC)10倍以上。包括：异烟肼、利福平半效杀菌剂：概念：虽能达到全效杀菌药的条件，但发挥作用需组织
12、环境条件。包括：链霉素、吡嗪酰胺抑菌药：包括：乙胺丁醇、对氨基水杨酸,常用抗结核药物成人剂量和机制及主要副反应,治 疗,三、统一标准化学治疗方案（化疗）1.初治病例：凡属下列情况之一者(1)登记时尚未开始抗TB治疗的新发现患者(2)正规化疗未满疗程(3)化疗未满一个月的新发现患者每日方案：2HRZE/4HR间歇方案：2H3R3Z3E3/4H3R3适用于：未经抗结核药物治疗病例：涂阳，病情重，有传染性；涂阴，病变范围不大。,初治涂阳肺结核,治疗 Treatment,三、统一标准化学治疗方案（化疗）2.复治病例概念：凡属于下列情况之一者为复治：(1)初治失败的患者(化疗不合理，TB继发耐药)；(2
13、)规则用药满疗程后痰菌又复阳；(3)不规则化疗超过一个月的患者；(4)丢失追回中断治疗的涂阳患者；(5)经过化疗的慢性排菌患者。每日方案：2HRZSE/4-6HRE间歇方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,预后,早期诊断、规范治疗可完全治愈，不留后遗症不规范治疗，可发生耐药，病情反复迁延，治疗费用高慢性纤维性空洞性肺结核肺功能受损，预后不良,规范治疗防止耐药,出生接种卡介苗,小结与复习题,1、肺结核常见的传播途径是什么？2、肺结核的常见临床表现有哪些？3、肺结核的临床分型有哪些?4、结核病的治疗原则是什么?为什么?,概述、临床表现、诊断、治疗和流行病学,临床病历,方*，女，15岁。因“反复发热5天，伴咳嗽、咳痰3天”2012-7-21入院。,谢谢！,Thank you！,
